江 燕，楊 薇，許 超

(中山市博愛(ài)醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山，528400)

乳腺癌為女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響女性生理和心理健康。臨床多采用手術(shù)治療，能夠有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，然而部分患者術(shù)后并發(fā)癥較多，及康復(fù)進(jìn)程較為緩慢，導(dǎo)致預(yù)后不佳，因此如何加快乳腺癌患者康復(fù)進(jìn)程和改善預(yù)后是臨床研究的重要課題[1]。臨床上傳統(tǒng)護(hù)理模式單一，難以滿(mǎn)足現(xiàn)代女性乳腺癌術(shù)后的康復(fù)需求，還可能導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。加速康復(fù)外科(ERAS)是指將圍手術(shù)期外科、護(hù)理和麻醉等學(xué)科綜合形成的一種創(chuàng)新模式，其基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目的在于促進(jìn)患者早期活動(dòng)和進(jìn)食，加速患者康復(fù)進(jìn)程，降低患者創(chuàng)傷應(yīng)激，有效縮短住院時(shí)間。該護(hù)理模式現(xiàn)已用于多種疾病的護(hù)理,并取得了良好效果[2]。基于此，本研究考察圍手術(shù)期內(nèi)開(kāi)展ERAS護(hù)理對(duì)早期乳腺癌患者預(yù)后質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年8月中山市博愛(ài)醫(yī)院收治的168例早期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，年齡35～65歲，平均年齡為(48.91±9.48)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理學(xué)診斷為乳腺癌[3]；② 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)[4]；③ 腫瘤分期為Ⅰ～Ⅱa期[5]；④ 患者知情并同意；⑤ 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重肝臟和腎臟疾?。虎?嚴(yán)重心腦血管疾?。虎?雙側(cè)腫瘤；④ 存在麻醉或手術(shù)禁忌證；⑤ 凝血功能障礙；⑥ 復(fù)發(fā)性乳腺癌。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各84例。兩組間一般資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理方法。首先對(duì)乳腺癌患者及其家屬進(jìn)行乳腺癌相關(guān)知識(shí)的健康宣教，術(shù)前禁食和禁水，術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液，術(shù)后密切關(guān)注患者生理體征和引流液等，并行早期康復(fù)功能鍛煉。

觀(guān)察組患者給予ERAS護(hù)理方法?；趨⒖嘉墨I(xiàn)[6]，并結(jié)合中山市博愛(ài)醫(yī)院臨床實(shí)際工作制訂的圍手術(shù)期早期乳腺癌患者ERAS護(hù)理方法，具體內(nèi)容包括：① 術(shù)前ERAS護(hù)理：由臨床醫(yī)師、護(hù)師聯(lián)合麻醉醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，耐心回答患者及其家屬的疑問(wèn)，對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，幫助其緩解焦慮和抑郁情緒。同時(shí)由護(hù)理人員向患者及其家屬進(jìn)行ERAS護(hù)理宣教，介紹其應(yīng)用于圍手術(shù)期早期乳腺癌患者的詳細(xì)流程。為提高患者手術(shù)耐受性，提高葡萄糖耐量，于術(shù)前2 h口服5%葡萄糖注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，25 g/500 mL)500 mL。② 術(shù)中ERAS護(hù)理：術(shù)中嚴(yán)格做好保溫措施，每30分鐘測(cè)量一次患者體溫，沖洗液和補(bǔ)液均預(yù)先恒溫至37 ℃。鋪無(wú)菌巾和皮膚消毒時(shí)均適當(dāng)提高手術(shù)室溫度使其保持在22～25 ℃，保暖采用充氣式加溫儀，防止由于機(jī)體體溫過(guò)低而導(dǎo)致脫管時(shí)間延長(zhǎng)。術(shù)中補(bǔ)液量控制在1 000 mL以?xún)?nèi)，過(guò)量補(bǔ)液會(huì)延長(zhǎng)腸麻痹時(shí)間和胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。若術(shù)中出現(xiàn)低血壓則靜脈滴注血管收縮劑。③ 術(shù)后ERAS護(hù)理：盡量減少阿片類(lèi)藥物使用，應(yīng)給予非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛，降低術(shù)后腸功能紊亂。乳腺創(chuàng)面應(yīng)用43 ℃溫水沖洗。飲食上早期給予流質(zhì)食物，并逐漸增加攝入量，直至半流質(zhì)和普通食物。多進(jìn)食富含維生素和蛋白質(zhì)的食物,以及新鮮水果，避免過(guò)飽飲食，應(yīng)少食多餐，盡量不要攝入豆類(lèi)等可導(dǎo)致脹氣的食物。麻醉清醒后即可取半坐臥位，枕枕頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上被動(dòng)鍛煉，如屈腕、伸指或手彈力球等鍛煉，讓患者緊握彈力球之后松開(kāi)，往復(fù)練習(xí)。術(shù)后 1～3 d 由護(hù)理人員幫助或由自身健側(cè)上肢協(xié)助患側(cè)上肢行伸臂和屈肘等鍛煉；術(shù)后4～7 d指導(dǎo)患者進(jìn)行洗臉、刷牙和梳頭等日常活動(dòng)；術(shù)后1～2周，使用肩關(guān)節(jié)前后擺臂，并使用患肢做梳頭和手指爬墻等常規(guī)鍛煉。所有鍛煉均結(jié)合患者具體情況循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度以患者未感到疲憊為宜。術(shù)后2 d即可拔出引流管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

① 術(shù)中相關(guān)臨床指標(biāo)：術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、麻醉清醒時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。② 術(shù)后短期預(yù)后：術(shù)后 24 h 視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間，其中VAS評(píng)分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者的疼痛感越強(qiáng)[7]。③ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：皮瓣壞死、皮下積液和患肢水腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中相關(guān)臨床指標(biāo)比較

兩組間術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。與對(duì)照組相比，觀(guān)察組的術(shù)中輸液量顯著減少，麻醉清醒時(shí)間顯著縮短(P值均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后短期預(yù)后比較

與對(duì)照組相比，觀(guān)察組的術(shù)后24 h VAS評(píng)分顯著降低，下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著縮短(P值均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后短期預(yù)后比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀(guān)察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(7/84)，對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%(16/84)，觀(guān)察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

乳腺癌是乳腺上皮組織惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，目前臨床上治療主要以手術(shù)為主、放化療為輔，能夠有效延長(zhǎng)患者生存期。圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量對(duì)于乳腺癌患者的術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理模式存在一定缺陷，部分患者術(shù)后患側(cè)上肢出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者日常生活質(zhì)量，導(dǎo)致預(yù)后不佳[8]。ERAS護(hù)理最早應(yīng)用于結(jié)腸癌外科手術(shù)，能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。ERAS護(hù)理主要是通過(guò)多學(xué)科的綜合診療方式，從患者的生理、心理和社會(huì)等多方面給予干預(yù)，以加速患者康復(fù)進(jìn)程。其關(guān)鍵要素主要涉及術(shù)前健康宣教、術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛和術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)等，旨在降低手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者術(shù)后恢復(fù)[9]。

術(shù)前對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行ERAS宣教，能夠促使患者積極配合醫(yī)護(hù)人員工作。常規(guī)乳腺癌患者術(shù)前應(yīng)禁水8 h。禁食12 h，目的在于防止患者在麻醉狀態(tài)下出現(xiàn)誤吸[10]。乳腺癌患者術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)增加機(jī)體消耗，使其處于負(fù)氮平衡。本研究實(shí)施ERAS護(hù)理，術(shù)前2 h使用5%葡萄糖注射液以提高患者的耐受性，并有效促進(jìn)胰島素合成，緩解胰島素抵抗，增加葡萄糖耐量，減輕饑餓感，緩解焦慮或不安等情緒。同時(shí)避免術(shù)中血糖過(guò)低，還能夠有效提高患者術(shù)后舒適度，促進(jìn)患者術(shù)后肛門(mén)早期排氣。術(shù)中若大量使用沖洗液，可導(dǎo)致患者體溫降低和血管收縮，而體溫降低可能會(huì)降低心輸出量，引起血小板功能障礙，從而導(dǎo)致心律失常或心肌缺血，影響患者預(yù)后。本研究術(shù)中嚴(yán)格控制輸液量，盡量減少患者皮膚暴露，重視術(shù)中保溫，對(duì)手術(shù)室、補(bǔ)液溫度和患者體溫均采取相應(yīng)保溫措施，其能夠加速麻醉藥物的代謝作用，從而縮短麻醉清醒時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，觀(guān)察組的術(shù)中輸液量顯著減少，麻醉清醒時(shí)間顯著縮短(P值均<0.05)。疼痛管理是ERAS護(hù)理中的重要組成部分，乳腺癌患者術(shù)后疼痛會(huì)加重抑郁和焦慮情緒，降低患者生活質(zhì)量，是延遲患者出院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ERAS護(hù)理采用藥物聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛方式，從而提高患者舒適度[11]。本研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，觀(guān)察組的術(shù)后24 h VAS評(píng)分顯著降低，下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著縮短(P值均<0.05)。說(shuō)明ERAS護(hù)理可減輕患者疼痛，加快術(shù)后恢復(fù)，有效地改善患者預(yù)后。術(shù)中置入引流管主要是為了防止術(shù)后出現(xiàn)皮下積液和患肢水腫等并發(fā)癥，但引流管長(zhǎng)時(shí)間留置會(huì)加大感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)皮瓣壞死，加重患者疼痛感。一般情況下應(yīng)在術(shù)后2 d進(jìn)行拔管，術(shù)后行早期康復(fù)訓(xùn)練，促使患者恢復(fù)患側(cè)上肢功能[12]。本研究結(jié)果還顯示，觀(guān)察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，顯著低于對(duì)照組的19.05%(P<0.05)，說(shuō)明ERAS護(hù)理能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。劉莉等[13]采用ERAS護(hù)理在乳腺癌圍手術(shù)期護(hù)理中也取得了相同的效果。

綜上所述，圍手術(shù)期內(nèi)開(kāi)展ERAS護(hù)理能夠有效縮短早期乳腺癌患者的康復(fù)進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。