雷海云， 錢亞萍， 李淑穎， 王忠賢

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第903醫(yī)院 血液腫瘤科，浙江 杭州，310013)

植入式靜脈輸液港(IVPA)是一種長期靜脈輸液裝置，可在患者體內(nèi)完全置入，又稱為植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，需由醫(yī)師在局部麻醉下進行操作，通常經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈在心房和上腔靜脈交界處置入導(dǎo)管，適用于長期靜脈輸液患者[1]。腫瘤患者臨床治療過程中常采用多種藥物綜合化療，故需要反復(fù)穿刺血管，可能引發(fā)藥物滲漏、機械性靜脈炎和局部感染等情況，給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，并給臨床護理帶來諸多困難[2]。有研究[3]證實，IVPA能減輕靜脈輸液給患者帶來的痛苦，使患者在化療期間行動自如，從而提升患者生活質(zhì)量。本研究比較腫瘤患者化療中應(yīng)用IVPA與經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的臨床效果，探討IVPA的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月至2019年6月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第903醫(yī)院行化療的135例腫瘤患者為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理檢查確診為惡性腫瘤；② 能夠耐受化療；③ 具有良好的依從性；④ 預(yù)計生存期≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并免疫系統(tǒng)性疾??；② 合并嚴(yán)重心腦血管疾?。虎?中途退出。納入對象依據(jù)輸液方法分為IVPA組(n=45)和PICC組(n=90)。兩組間一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 PICC置管 PICC組患者采用單腔導(dǎo)管(美國BARD公司，型號：7655405)進行置管。患者取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，穿刺點設(shè)定在肱靜脈或肘上貴要靜脈，穿刺成功后沿導(dǎo)絲送入插管鞘。向上腔靜脈中下1/3部分置入導(dǎo)管末端，X線射片檢查以明確導(dǎo)管置入位置。定期先脈沖，后用3～5 mL肝素鈉溶液(常州千紅生化制藥股份有限公司,100 U/mL)正壓封管，每周1次。

1.2.2 IVPA置管 IVPA組患者進行IVPA置管，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 置管前干預(yù) 置管前對患者進行健康教育，將疾病和置管相關(guān)知識詳細講解給患者，使其能夠高效配合。積極疏導(dǎo)患者不良心理，使其保持愉悅心情。采用巴德VPA(美國BARD公司，型號：0605850)進行置管，患者取去枕平臥，頭偏向左側(cè)，在右頸前區(qū)放置常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.2.2 置管中干預(yù) 患者行局部麻醉，然后在B超引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺，置入可剝離鞘和引導(dǎo)導(dǎo)絲，在X線透視下確定導(dǎo)絲位置，導(dǎo)絲末端分布在上腔靜脈下段和右心房鄰近處，測量計劃入管長度并記錄。在右側(cè)鎖骨下1.5 cm處切開皮膚，鈍性分離皮下組織，分離出皮瓣。剪管連接輸液港底座備用，此過程需嚴(yán)格依據(jù)測量長度。置入隧道針，引出連接好的管道，向頸內(nèi)靜脈置入經(jīng)剝離鞘管，撤出剝離鞘，調(diào)整底座和管道位置。對輸液港進行穿刺，回抽見靜脈血說明管道通暢，X線透視下確定輸液港和連接管位置。

1.2.2.3 置管后干預(yù) 置管后，縫合鎖骨下輸液港切口處肌肉層，在皮膚上經(jīng)頸內(nèi)靜脈和皮膚穿刺口涂抹0.05 mL組織膠水(德國貝朗，0.5 mL/支)，然后用紗布覆蓋，術(shù)后不拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一次置管成功率 分別計算兩組患者的一次置管成功率，一次性置管成功率=一次置管成功的例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.3.2 管路維護操作和導(dǎo)管留置時間 記錄并比較兩組管路維護操作時間和導(dǎo)管留置時間。

1.3.3 生活質(zhì)量 化療9個月后依據(jù)卡氏(Karnfsky)評分[4]比較兩組患者的生活質(zhì)量，總分0～100分，表示低～高。

1.3.4 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 記錄并比較兩組患者導(dǎo)管滲漏、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管尖端移位和導(dǎo)管相關(guān)性感染情況

1.3.5 深靜脈置管穿刺相關(guān)并發(fā)癥 記錄并比較兩組患者的穿刺點感染、滲液、皮疹、靜脈血栓和靜脈炎情況[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一次置管成功率比較

IVPA組的一次置管成功率為95.56%(43/45)，高于PICC組的80.00%(72/90)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.752，P=0.017)。

2.2 兩組管路維護操作時間、導(dǎo)管留置時間和生活質(zhì)量比較

IVPA組的管路維護操作時間短于PICC組；導(dǎo)管留置時間長于PICC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)?；?個月后，IVPA組Karnfsky評分高于PICC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組管路維護操作時間、導(dǎo)管留置時間

2.3 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

IVPA組的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%(2/45)，低于PICC組的17.78%(16/90)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組深靜脈置管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

IVPA組的深靜脈置管穿刺相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為2.22%(1/45)，低于PICC組的26.67%(24/90)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組深靜脈置管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

腫瘤治療手段包括手術(shù)、放療和化療，手術(shù)和放療僅針對局部腫瘤進行切除或照射處理，使病情得到控制。但對于已經(jīng)轉(zhuǎn)移或浸潤到其他部位的腫瘤，應(yīng)加入系統(tǒng)性治療，即需要對全身腫瘤細胞進行化療?；熤饕峭ㄟ^口服和靜脈給予化療藥物進行治療，使化療藥物進入體內(nèi)，隨血管到達全身各個臟器。對于血液中存在的癌細胞或轉(zhuǎn)移到其他臟器的癌組織，均有一定殺滅作用，但存在一定毒性，可能會對正常組織造成影響，甚至導(dǎo)致不良反應(yīng)?；熤霉苤胳o脈置管，對手臂靜脈進行穿刺之后，將導(dǎo)管插入，其可以防止化學(xué)藥物和靜脈直接接觸，減輕刺激。

有研究[6-7]證實，在腫瘤化療患者中應(yīng)用 IVPA 能隨時建立靜脈通路，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，IVPA組的管路維護操作時間和導(dǎo)管留置時間均優(yōu)于PICC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；IVPA組的Karnfsky評分高于PICC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其原因可能為一次置入的 IVPA 可為患者提供長期(8～10年)的靜脈輸液治療，且不影響其正常活動。IVPA在國內(nèi)外已有多年的應(yīng)用經(jīng)驗，其可杜絕外周靜脈輸注化療藥物引起的靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。鐘美霞等[9]和許益琳等[10]均指出，導(dǎo)管材質(zhì)和護士操作均能對穿刺點感染造成直接影響。同時，PICC導(dǎo)管維護也可能是穿刺點感染的主要誘發(fā)因素。本研究結(jié)果顯示，IVPA組的一次置管成功率高于PICC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；IVPA組的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和深靜脈置管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于PICC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)?？赡茉驗樽o士對PICC進行維護的過程中需要對患者的臂圍進行測量，將原貼膜移除，將固定翼取下，以及對體外遺留的管路進行消毒，而對 IVPA 進行維護的過程中則具有較少的操作步驟[11-12]。

綜上所述，腫瘤患者化療中應(yīng)用IVPA的管路維護操作時間、導(dǎo)管留置時間、生活質(zhì)量、一次置管成功情況、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和深靜脈置管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于PICC，值得臨床推廣。