陳轉(zhuǎn)笑

(東莞市婦幼保健院 康復(fù)科，廣東 東莞，523000)

孤獨(dú)癥又稱自閉癥，歸屬于廣泛性發(fā)育障礙，常伴有語言障礙和刻板動作等表現(xiàn)，且兒童時(shí)期發(fā)病率高[1]?，F(xiàn)階段多主張?jiān)缙诰C合干預(yù)，建議綜合運(yùn)用特殊訓(xùn)練、行為矯正和服用藥物等方法對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行治療。感覺統(tǒng)合失調(diào)是指外部的感覺刺激信號無法在患兒的大腦神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行有效的組合，而使機(jī)體不能和諧地運(yùn)作，久而久之形成各種障礙最終影響身心健康。已有研究[2]證實(shí)，孤獨(dú)癥兒童存在感覺統(tǒng)合失調(diào)。美國臨床心理學(xué)家Ayresa.J博士率先提出感覺統(tǒng)合理論，之后又發(fā)展出感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，且有實(shí)踐表明，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在糾正孤獨(dú)癥兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)方面顯示出較好效果[3]。音樂干預(yù)在孤獨(dú)癥治療領(lǐng)域具有適用性，音樂治療師創(chuàng)新性運(yùn)用不同音樂體驗(yàn)形式，旨在促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童釋放情緒、走出孤獨(dú)和重獲健康[4]。本研究將孤獨(dú)癥兒童作為干預(yù)對象，評價(jià)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練聯(lián)合音樂干預(yù)的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月至2020年4月于東莞市婦幼保健院治療的80例孤獨(dú)癥兒童為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；② 均系首次入院接受診療；③ 監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 同時(shí)患精神分裂癥等其他精神疾病或存在視聽障礙；② 合并臟器功能異常；③ 入組前已參加教育訓(xùn)練或服用治療藥物；④ 合并肢體殘疾或存在體格發(fā)育異常。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。本研究中的80例孤獨(dú)癥兒童根據(jù)就診時(shí)間先后順序，將其分入對照組(n=40)和觀察組(n=40)。兩組間一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組患兒實(shí)施常規(guī)護(hù)理。要求患兒和其主要看護(hù)人需定期到醫(yī)院接受培訓(xùn)，每月1次，具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1 培養(yǎng)患兒溝通交流能力 向患兒介紹日常交際用語，通過肢體語言展示等方式幫助患兒清楚其含義，鼓勵(lì)患兒主動用語言(包括肢體語言)表達(dá)。例如，可以通過患兒興趣愛好為語言交流切入點(diǎn)，引導(dǎo)其用語言表達(dá)。

1.2.1.2 日常生活活動訓(xùn)練 通過手把手教會患兒更衣、如廁和沐浴等生活技能，直至其能獨(dú)立完成。

1.2.1.3 遵醫(yī)用藥治療 向患兒和其主要看護(hù)人介紹遵醫(yī)用藥的重要性，以及停藥或更改藥物的危害性。

1.2.2 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練聯(lián)合音樂干預(yù) 觀察組患兒在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施感覺統(tǒng)合訓(xùn)練聯(lián)合音樂干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練 患兒和其主要看護(hù)人每周到醫(yī)院門診接受集中健康教育。于初次感覺統(tǒng)合訓(xùn)練前對患兒進(jìn)行客觀評價(jià)，由治療師依據(jù)評估結(jié)果對患兒訓(xùn)練予以指導(dǎo)，包括：① 形體方面：結(jié)合患兒興趣選取適宜的訓(xùn)練形式，例如平衡臺、跳床、滑板和滑梯等，0.5 h/次，2次/d；② 精細(xì)動作方面：結(jié)合患兒興趣選取適宜的訓(xùn)練形式，例如拼圖、串珠和穿針等，0.5 h/次，2次/d；③ 視、聽、記憶力和注意力訓(xùn)練：通過運(yùn)用文字卡片和數(shù)字卡片，幫助患兒學(xué)習(xí)卡片內(nèi)容，同時(shí)鼓勵(lì)患兒復(fù)述卡片內(nèi)容，按照語言提示找出目標(biāo)卡片，1 h/次，2次/d。

1.2.2.2 音樂干預(yù) ① 治療師于每次上課前演唱《你好歌》，用歌曲與患兒相互打招呼。演唱時(shí)，將患兒名字與《你好歌》歌詞相融合，在演唱《你好歌》過程中，主動牽拉患兒的手，并與患兒眼光對視。每周固定時(shí)間上課，多次授課后，上課前演唱《你好歌》時(shí)邀請患兒跟唱或?qū)Τ?。?在授課時(shí)，治療師根據(jù)患兒實(shí)際情況運(yùn)用現(xiàn)場樂器進(jìn)行即興演奏兒歌，并鼓勵(lì)患兒隨音樂演唱或隨著旋律哼唱。運(yùn)用現(xiàn)場樂器進(jìn)行即興演奏時(shí)重點(diǎn)觀察患兒的情緒狀態(tài)變化，明確其興趣點(diǎn)，以此為依據(jù)確定下次授課時(shí)的備選曲目。③ 治療師根據(jù)患兒情況進(jìn)行一對一科學(xué)引導(dǎo)，鼓勵(lì)患兒通過主動觸摸和敲擊等不同方式，更好地認(rèn)識不同類型的樂器。逐一認(rèn)識后，治療師通過語言提示患兒選取自己喜歡的樂器，并表達(dá)出樂器名稱。治療師還應(yīng)該不斷引導(dǎo)患兒，鼓勵(lì)其運(yùn)用自己所選樂器為正在播放的曲目進(jìn)行伴奏。若是患兒語言能力較出眾，需要注重培養(yǎng)其表達(dá)自我能力。④ 治療師根據(jù)患兒喜好確定備選曲目，播放音樂或運(yùn)用現(xiàn)場樂器進(jìn)行即興演奏，鼓勵(lì)患兒隨即興演奏律動，同時(shí)隨著旋律哼唱曲目。經(jīng)過幾次訓(xùn)練后，由治療師組織小型活動，邀請患兒參加活動并展示技能，鼓勵(lì)年齡相仿的兒童互動。⑤ 每次授課結(jié)束時(shí)，治療師邀請患兒共同合唱《再見歌》。

兩組患兒均持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兒童孤獨(dú)癥評定量表(CARS)評分 干預(yù)前后均進(jìn)行CARS測評，CARS量表包括15項(xiàng)，孤獨(dú)癥臨界值分值30分，得分越接近60分表明孤獨(dú)癥越嚴(yán)重[6]。

1.3.2 孤獨(dú)癥兒童行為檢查量表(ABC)評分 干預(yù)前后均進(jìn)行ABC測評，ABC量表包括5個(gè)維度(交往、運(yùn)動、感覺、語言和自理)，孤獨(dú)癥臨界值分值67分，得分越接近158分表明癥狀越嚴(yán)重[7]。

1.3.3 語言功能 干預(yù)前后用孤獨(dú)癥兒童心理教育量表中文版中的分量表[8]評估患兒語言功能，語言表達(dá)、語言理解和溝通分量表評分介于0～32分，得分越接近32分，表明語言功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組CARS評分比較

干預(yù)前，兩組間CARS評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組的CARS評分均顯著低于干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組的CARS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CARS評分比較分)

2.2 兩組ABC評分比較

干預(yù)前，兩組間ABC評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組的ABC評分均顯著低于干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組的ABC評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ABC評分比較分)

2.3 兩組語言功能比較

干預(yù)前，兩組間語言表達(dá)評分、語言理解評分和溝通評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)后，兩組的語言表達(dá)評分、語言理解評分和溝通評分均顯著高于干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組的上述評分均顯著高于對照組(P值均<0.05)。見表 4。

表4 兩組語言功能比較分)

3 討論

兒童孤獨(dú)癥難以治愈，目前尚未探究出特效治療策略，故通常運(yùn)用不同策略以減輕患兒社交障礙和行為障礙，以達(dá)到減輕孤獨(dú)癥程度的目的。感覺統(tǒng)合，即大腦對各感覺通路獲取得到的信息予以多層次和綜合性地處理，再發(fā)出正確指令，進(jìn)而完成人類高級且復(fù)雜的軀體適應(yīng)性反應(yīng)[9]。有調(diào)查[10]顯示，絕大多數(shù)孤獨(dú)癥兒童有著超凡的音樂感知能力。音樂干預(yù)已被嘗試用于兒童自閉癥康復(fù)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)其能有效緩解或消除患兒消極情緒，但是國內(nèi)相關(guān)研究較少，尚處于摸索階段[11]。本研究聯(lián)合運(yùn)用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練和音樂對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的CARS評分和ABC評分均顯著低于對照組(P值均<0.05)。由此提示對孤獨(dú)癥兒童予以感覺統(tǒng)合訓(xùn)練聯(lián)合音樂干預(yù)，利于減輕孤獨(dú)癥程度，促進(jìn)孤獨(dú)癥行為改善。分析原因可能是，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練和音樂干預(yù)的聯(lián)合使用，可在兒童孤獨(dú)癥治療領(lǐng)域中彼此取長補(bǔ)短，更顯著提升康復(fù)干預(yù)效果[12]。

兒童時(shí)期處于語言發(fā)育的關(guān)鍵階段。語言交流障礙是兒童孤獨(dú)癥的核心癥狀之一。因此，語言功能恢復(fù)同樣是兒童孤獨(dú)癥康復(fù)干預(yù)的重要方面[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的語言表達(dá)、語言理解和溝通評分均顯著高于對照組(P值均<0.05)。說明，對孤獨(dú)癥兒童予以感覺統(tǒng)合訓(xùn)練聯(lián)合音樂干預(yù)，能促進(jìn)語言功能恢復(fù)。分析原因可能是，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練能全面發(fā)展神經(jīng)系統(tǒng)功能，通過多樣化肢體訓(xùn)練(尤其是蹦跳活動)能促進(jìn)患兒氣息流暢，顯著提升聲帶發(fā)音力量，可一定程度減輕語言障礙。音樂干預(yù)通過提供多樣音樂體驗(yàn)，有助于校正患兒聽覺系統(tǒng)功能，更有效地分析和處理聲音，語言功能障礙由此得到改善。不僅如此，患兒在體驗(yàn)音樂的過程中往往能自然而然表現(xiàn)自我，隨著情緒釋放逐漸走出自己的世界，身心狀態(tài)得以全面調(diào)整，最終擺脫自閉，對語言功能恢復(fù)產(chǎn)生促進(jìn)作用[14]。但本研究建議在兒童孤獨(dú)癥患者的康復(fù)干預(yù)中，除了謹(jǐn)遵個(gè)體化原則外，還需循序漸進(jìn)，穩(wěn)中求進(jìn)，太過激進(jìn)反而適得其反。

綜上所述，對孤獨(dú)癥兒童予以感覺統(tǒng)合訓(xùn)練聯(lián)合音樂干預(yù)，利于減輕孤獨(dú)癥程度，促進(jìn)孤獨(dú)癥行為改善和語言功能恢復(fù)。由于本研究屬于單中心研究，選取的孤獨(dú)癥兒童數(shù)量較少，且評價(jià)指標(biāo)相對有限。因此研究結(jié)果難免存在偏差，在今后研究中，需擴(kuò)大孤獨(dú)癥兒童病例數(shù)量和選取更多評價(jià)指標(biāo)，進(jìn)一步驗(yàn)證對孤獨(dú)癥兒童予以感覺統(tǒng)合訓(xùn)練聯(lián)合音樂干預(yù)的有效性。