殷 瑛， 華 婷

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院 骨科，江蘇 無錫，214000)

髖關(guān)節(jié)骨折臨床較為多見，其癥狀以髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和髖關(guān)節(jié)功能障礙等為主。臨床針對髖關(guān)節(jié)骨折患者則多予以人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用人工假體替換病變髖關(guān)節(jié)，以促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但因術(shù)后患者機體血管彈性不佳，且制動時間較長，加之飲水量較少等因素，易形成下肢深靜脈血栓[2-3]。集束化護理為臨床新型、安全和有效干預(yù)措施的合集，通過各種預(yù)防性措施，促進機體血液循環(huán)，從而加快肢體恢復(fù)[4]。本研究旨在探討集束化護理在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2018年1月至2019年12月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的86例患者，按入院時間分為觀察組(n=43)和對照組(n=43)。納入標準：① 經(jīng)X線和MRI等檢查確診為髖關(guān)節(jié)骨折；② 均存在髖關(guān)節(jié)活動受限和腫脹等臨床癥狀；③ 均行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標準：存在嚴重并發(fā)癥、凝血功能障礙或陳舊性骨折。兩組間性別、年齡、合并癥和手術(shù)類型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)護理 對照組患者給予基礎(chǔ)護理。入院后，對患者進行健康宣教，并依據(jù)醫(yī)囑予以用藥指導(dǎo)，且術(shù)后予以患者疼痛護理和心理干預(yù)等護理措施。在患者出院后，護理人員定期予以電話隨訪。

1.2.2 集束化護理 觀察組患者在基礎(chǔ)護理的基礎(chǔ)上給予集束化護理。① 知識培訓(xùn)：組織相關(guān)護理人員進行下肢深靜脈血栓形成相關(guān)危險因素的知識培訓(xùn)，確保護理人員充分把握誘發(fā)下肢深靜脈血栓的形成因素，并依據(jù)危險因素對患者制訂相應(yīng)預(yù)防措施。② 基礎(chǔ)護理：術(shù)后加強對患者凝血功能監(jiān)測，針對高凝血狀態(tài)患者，及時預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素鈉等抗凝劑。將長軟墊放置于患者的患肢足跟下，抬高20～25°，膝關(guān)節(jié)屈曲度維持在10～15°。將室溫設(shè)置為22～24 ℃，保持病房安靜和整潔，促使患者擁有輕松和舒適的康復(fù)環(huán)境。每間隔2小時，輔助患者翻身1次。保護患者靜脈血管，對于需重復(fù)穿刺血管的患者應(yīng)選用可留置深靜脈導(dǎo)管，同時盡量避免于下肢采血或輸液。指導(dǎo)患者深呼吸，8～10次/h，并告知患者避免排便時過分用力。遵醫(yī)囑使用腿長型梯度壓力襪，根據(jù)患者腿圍選擇合適尺碼并叮囑患者盡量全天穿戴。護理人員在患者穿戴期間注意觀察其下肢皮膚和末梢的血液循環(huán)情況。遵醫(yī)囑應(yīng)用下肢氣壓泵，幫助患者取平臥位，并最大限度舒展肢體，下肢置入儀器套管內(nèi)，上抬雙下肢，扣好空氣壓力套。選擇適宜ABC模式，壓力調(diào)控為80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。于下肢氣壓泵治療結(jié)束后觀察下肢部位的血液循環(huán)變化情況。③ 飲食指導(dǎo)：協(xié)助家屬監(jiān)督患者日常飲食，并控制患者飲水量為2 500 mL/d。飲食原則為少食多餐，且以高蛋白、高纖維素和低脂低鹽等食物為主。針對出現(xiàn)便秘的患者，可適當進食蜂蜜或麻油，并提高蔬菜和水果攝入量。④ 疼痛護理：采用視覺模糊評分(VAS)對患者疼痛程度進行評估，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥，避免因疼痛而抗拒康復(fù)訓(xùn)練。⑤ 早期功能鍛煉：為患者制訂個性化下肢被動康復(fù)訓(xùn)練。從踝關(guān)節(jié)開始，自遠端至近端按摩肌肉，包含股四頭肌、腓腸肌、股二頭肌和比目魚肌等，每分鐘20～30下，持續(xù)時間為15～20 min，堅持4～6次/d。根據(jù)患者狀況，指導(dǎo)患者主動實施等長舒縮運動，包含踝泵運動、股四頭肌和腓腸肌靜力等，并逐漸由床上伸和屈曲運動轉(zhuǎn)變?yōu)榇才哉玖㈠憻挘⒂枰赃m應(yīng)性行走鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術(shù)期情況 對兩組疼痛持續(xù)時間和住院時間進行記錄并分析。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能 采用Harris髖關(guān)節(jié)評分量表[5]評估兩組患者術(shù)后3個月的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分范圍為0～100分。優(yōu)：≥90分。良：80～89分。中：70～79分。差：<70分。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄并比較兩組患者下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率。

1.3.4 下肢靜脈血流速度水平變化 對兩組術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后4周的下肢靜脈血流速度水平變化進行記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較

觀察組的疼痛持續(xù)時間和住院時間均顯著短于對照組(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較

觀察組的髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為90.70%，顯著高于對照組的74.42%(P<0.05)。見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較

2.3 兩組下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率比較

觀察組的下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率為4.65%(2/43)，顯著低于對照組的20.93%(9/43)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組下肢靜脈血流速度比較

術(shù)前，兩組間下肢靜脈血流速度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2周和4周，兩組的下肢靜脈血流速度均顯著快于同組術(shù)前(P值均<0.05)，且觀察組的血流速度顯著快于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組下肢靜脈血流速度比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折患者多以外科手術(shù)治療為主，其中手術(shù)方式以人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較為常見，臨床療效明確。但因該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，加之部分高齡患者愈合能力較弱，臥床時間較長，故極易引發(fā)壓瘡和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，繼而誘發(fā)肺動脈栓塞，影響預(yù)后[6]。而針對髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后予以有效的康復(fù)護理干預(yù)，則可在一定程度上降低患者并發(fā)癥風(fēng)險發(fā)生率[7-8]。但常規(guī)護理多是滿足患者手術(shù)需求和術(shù)后住院需求，對于患者術(shù)后各類并發(fā)癥多是在其發(fā)生后才予以護理，且并未注重對下肢深靜脈血栓形成進行護理，因而無法有效降低患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險。

經(jīng)臨床實踐證實，集束化護理模式中各個護理措施均可改善患者預(yù)后結(jié)局[10]。本研究針對行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者予以集束化護理，結(jié)果顯示，觀察組的疼痛持續(xù)時間和住院時間均顯著短于對照組(P值均<0.05)，且觀察組的髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為90.70%，顯著高于對照組的74.42%(P<0.05)。由此提示，集束化護理可有效縮短疼痛持續(xù)時間和住院時間，提高髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率，加速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。究其原因可能為，集束化護理采用基礎(chǔ)護理和早期功能鍛煉等護理干預(yù)手段，通過循序漸進的方式對患者進行肢體訓(xùn)練，避免患者因臥床時間過長，造成肢體肌肉萎縮，減少關(guān)節(jié)粘連癥狀發(fā)生，促進肢體血運并加速骨質(zhì)愈合。飲食指導(dǎo)可減少患者過多攝入刺激類食物，輔助患者維持機體營養(yǎng)需求，促進骨折處組織修復(fù)和再生，進而可促進患者肢體恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05);術(shù)后2周和術(shù)后4周，兩組的下肢靜脈血流速度均顯著快于同組術(shù)前(P值均<0.05)，且觀察組的血流速度顯著快于對照組(P<0.05)。由此可見集束化護理可提高下肢靜脈血流速度，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，與王蘋等[11]的研究結(jié)果一致。分析原因可能為，護理干預(yù)前，對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，指明下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險因素，可使其明確該并發(fā)癥形成的危險因素，提高其護理主動性。而腿長型梯度壓力襪和下肢氣壓泵的應(yīng)用，則可促進患者肢體靜脈回流，減少血小板聚集，降低血液高凝狀態(tài)。李葉紅[12]的研究發(fā)現(xiàn)，物理療法可降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。應(yīng)用留置深靜脈導(dǎo)管，可避免下肢靜脈壁損傷，減少下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險。維持病房適宜溫度可避免因溫度較低導(dǎo)致血液流速緩慢等不良反應(yīng)[13]。而早期功能鍛煉可通過按摩和主動運動等方式使得患者血液循環(huán)逐步恢復(fù)，并在避免肢體肌肉萎縮的同時維持肢體基礎(chǔ)活動，最大限度地促進肢體血液循環(huán)[14-15]。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用集束化護理可改善患者疼痛和髖關(guān)節(jié)功能，調(diào)節(jié)下肢靜脈血流速度，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。