夏樂敏，余 海，金 喆，丁 潔，余和平

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院血液科 200040)

骨原發(fā)B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤為臨床上極為罕見的惡性腫瘤，癥狀表現(xiàn)不突出，容易與其他原發(fā)于骨的腫瘤混淆，診療過程中常被誤診。作者回顧了2020年3月收治的1例骨原發(fā)B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤患者的臨床資料，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，討論該病的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特點、鑒別診斷及治療方法。

1 臨床資料

患者，男，45歲，福建莆田人。2019年12月起出現(xiàn)反復(fù)牙痛，發(fā)作時疼痛無法入睡，偶有左下肢疼痛，無發(fā)熱，無牙齦出血，無惡心嘔吐，無胸悶、胸痛，無呼吸困難等不適。先后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼耳鼻喉科、疼痛科、口腔科就診，均無明確診斷，口服鹽酸曲馬多緩釋片、普瑞巴林、硫辛酸等藥物無明顯好轉(zhuǎn)遂停用。2020年3月16日至本院神經(jīng)內(nèi)科門診，考慮三叉神經(jīng)痛，查頭顱磁共振成像(MRI)顯示：顱骨多發(fā)占位，多發(fā)骨髓瘤首先考慮，轉(zhuǎn)移瘤不完全排除，見圖1A。為進一步診治，遂以“多發(fā)性骨髓瘤可能”收入本院血液科。查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、血清自身抗體、肝炎全套、腫瘤標(biāo)志物、血尿免疫固定電泳未見異常。先后兩次查骨髓象、流式細(xì)胞學(xué)、骨髓活檢病理未見異常，染色體檢查未見異常。骨髓P53基因突變陰性，RB1基因突變陰性，CKS1B基因突變陰性。腦脊液常規(guī)檢查及流式細(xì)胞學(xué)未見異常。正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET/CT)顯示：全身多處骨骼(顱骨、雙側(cè)肱骨、上頜骨、下頜骨、胸骨、左側(cè)第7肋骨、第5腰椎左側(cè)附件、骨盆、雙側(cè)股骨)局部18氟-脫氧葡萄糖(18F-FDG)攝取增高，考慮惡性可能，原發(fā)或轉(zhuǎn)移均有可能，結(jié)合臨床綜合診斷；骨骼之外的組織器官未見18F-FDG攝取增高。胃鏡顯示：淺表性胃炎(胃底為主)伴糜爛。腸鏡顯示：所見結(jié)腸未見異常。盆腔MRI(圖1B)顯示：兩側(cè)股骨、髂骨多發(fā)小斑片及小結(jié)節(jié)狀異常信號灶，考慮多發(fā)骨髓瘤或轉(zhuǎn)移瘤可能。右側(cè)大腿MRI(圖1C)顯示：右側(cè)股骨多發(fā)骨質(zhì)破壞伴強化，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移瘤可能，建議結(jié)合臨床并隨訪。2020年4月1日在基礎(chǔ)麻醉下行(頂部)顱骨病變活檢切除術(shù)，術(shù)后病理(圖2)顯示：顱骨B淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤/白血病，建議檢查血及骨髓以區(qū)分淋巴瘤或白血病浸潤。免疫組織化學(xué)顯示：CD20(-/+)(散在細(xì)胞陽性)，CD79a(+)，PAX5(+)，cyclin D1(-)，CD3(-)，CD4(-)，CD5(-)，CD10(+)，CD43(+)，CD99(-/+)，CD1a(-)，TdT(+)，MPO(-)，MYC(+)(60%～70%)，Ki-67(+)(80%～90%)。明確診斷為骨原發(fā)B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。予以Hyper-CVAD方案化療后，患者好轉(zhuǎn)出院。下一步擬待患者化療完全緩解后，行異基因造血干細(xì)胞移植。

A：頭顱MRI圖像；B：盆腔MRI圖像；C：右側(cè)大腿MRI圖像。

A：腫瘤細(xì)胞小，細(xì)胞質(zhì)少，細(xì)胞核圓形、卵圓形，染色質(zhì)致密，核仁不明顯，核分裂象不明顯(HE×20)；B：腫瘤細(xì)胞PAX5彌漫強陽性表達(dá)，SP法(HE×20)；C：腫瘤細(xì)胞TdT彌漫強陽性表達(dá)，SP法(HE×20)；D：Ki-67陽性指數(shù)80%～90%(HE×20)。

2 討 論

原發(fā)骨淋巴瘤(primary bone lymphoma，PBL)在1928年由OBERLING首次報道[1]，但直到1939年P(guān)ARKER與JACKSON發(fā)表相關(guān)報道之后才使該病成為一個獨立的疾病類型[2]。PBL分別占惡性骨腫瘤的2%及淋巴瘤的1%[3]，是一類較少見的結(jié)外淋巴瘤，其發(fā)病機制尚不明確，全身任一骨骼可發(fā)病[4]。PBL的具體細(xì)胞亞型及分子學(xué)特征未能完全闡明[5]，其診斷標(biāo)準(zhǔn)也不斷更新。通常認(rèn)為，PBL的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腫瘤發(fā)生部位必須是骨骼；臨床輔助檢查如影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)骨骼以外的其他部位的淋巴瘤；診斷確立后，6個月仍未發(fā)現(xiàn)骨以外的淋巴瘤病灶；必須有明確的病理組織學(xué)和免疫組織化學(xué)診斷結(jié)果[6]。

2009年HEYNING等[7]回顧分析了36例PBL患者，其男女比例為2.6∶1.0，中位發(fā)病年齡為48歲。ZINZANI等[8]報道的52例PBL病例中，累及四肢骨者占50%，以股骨為主；累及中軸骨者占44%，以脊柱和骨盆的累及為主。就病理類型而言，非霍奇金淋巴瘤占PBL的絕大部分，且主要為B淋巴細(xì)胞來源的非霍奇金淋巴瘤[5，9]，可以占到全部PBL的78%～100%[10-11]，其中54%～92%為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤[9，12]，而其中淋巴母細(xì)胞淋巴瘤更為罕見。本病例與相關(guān)報道基本一致。

淋巴母細(xì)胞淋巴瘤屬高度惡性的非霍奇金淋巴瘤，大多數(shù)來源于T前體細(xì)胞，少數(shù)來源于B前體細(xì)胞。骨原發(fā)淋巴瘤惡性程度與發(fā)生于淋巴組織的淋巴瘤截然不同，其惡性程度相對低，病程進展緩慢，極少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[13]。該病在臨床上易與多發(fā)性骨髓瘤、尤文肉瘤等混淆，需要鑒別。目前，淋巴母細(xì)胞淋巴瘤的治療措施以化療、放療或接受異基因造血干細(xì)胞移植為主，因其高侵襲性，一旦確診要積極治療，力求盡快完全緩解，延長患者生存時間。