黃子奇，吳宇峰

(廣東省中山市中醫(yī)院骨三科 528400)

關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)手術(shù)需要利用帶線錨釘將撕裂的肩袖縫合固定在肱骨的肩袖足印區(qū)。在這一過程中，醫(yī)生雖然能夠通過關(guān)節(jié)鏡觀察到手術(shù)縫合位置，但對于肩袖組織的張力情況卻無法有效得知。臨床經(jīng)驗表明，若縫合后的張力過大，則很容易影響肩袖組織的愈合能力，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。本研究提供了一種測量術(shù)中實際肩袖撕裂張力的新工具、新方法，并通過多元線性回歸分析探討了張力與患者年齡、病程、術(shù)前磁共振成像(MRI)回縮量的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共選取10例肩袖撕裂患者進(jìn)行張力測量，其中男3例，女7例；年齡45～69歲，平均年齡(56.3±8.1)歲；病程0.6～36.0個月，平均(6.5±11.0)個月；MRI回縮量5.9～24.7 mm，平均(15.1±5.9)mm。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前MRI提示全厚度肩袖撕裂，并在術(shù)中進(jìn)一步確認(rèn)；(2)肩袖組織可以被拉到原始足印區(qū)；(3)除外合并肩胛下肌和小圓肌損傷；(4)術(shù)前充分知情并同意相關(guān)操作。本研究通過本院倫理委員會審批(倫理審查批件號：2018ZSZY-LLK-238)。

1.2 方法

1.2.1肩袖張力測量計

該裝置由本文第一作者制作，并已獲中華人民共和國國家專利局實用新型專利(專利號：ZL 2019 2 0418364.X)。該裝置由筒體和內(nèi)芯兩部分構(gòu)成(圖1A、B)。內(nèi)芯為實心金屬圓柱體，一端有供縫線穿過的小孔(圖1D)。筒體為彈簧張力計，量程為0～3 000 g，中央是空心圓棒，以供內(nèi)芯插入?？招膱A棒一頭有固定縫線的裝置(圖1C)。體外預(yù)實驗顯示，經(jīng)內(nèi)芯小孔折曲后，縫線兩端的拉力在測量過程會出現(xiàn)非線性的改變，導(dǎo)致測力計讀數(shù)比實際張力大，因此在臨床實際操作中需要進(jìn)行校正。

A：組合完成后的測力計；B：測力計構(gòu)成元件(紅色箭頭所指為內(nèi)芯，藍(lán)色箭頭所指為筒體)；C：空心圓棒末端的縫線固定裝置；D：內(nèi)芯末端的小孔。

1.2.2手術(shù)技術(shù)及張力測量

所有手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)師完成。所有患者均接受全身麻醉加臂叢神經(jīng)阻滯。手術(shù)方法是在側(cè)臥位行全肩關(guān)節(jié)鏡下全厚度肩袖撕裂修復(fù)。清除肩峰下滑囊組織，以獲得較好的手術(shù)視野。新鮮化肩袖撕裂口邊緣及足印區(qū)。通過松解肩袖周圍粘連組織和部分關(guān)節(jié)囊以使其張力最小化。在回縮最大處將1條0號可吸收縫線穿過肩袖組織。在相應(yīng)的擬置入錨釘點以入路椎打孔(圖2)。將縫線經(jīng)套筒拉出體外，術(shù)前去除套筒出口的硅膠膜，以免與縫線產(chǎn)生額外的摩擦力。將縫線穿過內(nèi)芯的小孔，然后將內(nèi)芯經(jīng)套筒放入肩峰下間隙，其末端插入骨床的錨釘孔當(dāng)中。移動筒體到套筒旁，將縫線固定在空心圓棒上。在測量肩袖組織張力時，一手扶穩(wěn)內(nèi)芯，一手緩慢拉動筒體，直到鏡下所見肩袖組織抵達(dá)骨床，測量肩袖“張力峰值”。拉動筒體的操作需要一步到位，不能往復(fù)推拉。重復(fù)操作3次并取平均值，見圖3、圖4A。測量張力后，以標(biāo)準(zhǔn)化方式進(jìn)行肩袖修復(fù)。將測力計交給巡回助手，于體外連接電子測力計，重復(fù)上述操作，直至張力計讀數(shù)再次達(dá)到肩袖“張力峰值”平均值。記錄此時電子測力計讀數(shù)，見圖4B。

A：術(shù)中視圖；B：示意圖。

A：術(shù)中操作肩袖張力測力計；B：利用電子測力計校正得出實際張力值。

1.2.3術(shù)前影像學(xué)測量

術(shù)前MRI中，診斷為全厚度肩袖撕裂后測量撕裂大小。在冠狀面抑脂序列掃描中使用圖像存檔和通信系統(tǒng)工作站中的測量功能，測量全厚度肩袖撕裂的回縮大小。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，用Kolmogorov-Smirnov檢驗對年齡、病程、回縮大小和張力作正態(tài)性檢驗，以張力作因變量進(jìn)行多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

總共有10例患者接受肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡檢查過程中測得的平均修復(fù)張力為(9.03±6.75)N，最小值為1.72 N，最大值為19.83 N。張力大小與術(shù)前MRI所測回縮大小相關(guān)(r=0.782，P=0.047)，與患者年齡(r=-0.063，P=0.766)及病程(r=0.457，P=0.621)無明顯相關(guān)性，見圖5。值得注意的是，其中1例患者在術(shù)后3周的隨訪中訴右肩部疼痛劇烈，復(fù)查MRI提示肩袖再撕裂，該患者具備最大的術(shù)前MRI回縮量(24.7 mm)和第二大的肩袖張力(17.89 N)，見圖6。

圖5 MRI回縮量與肩袖張力的散點圖

A：術(shù)前；B：術(shù)后；*：指示置入的錨釘。

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷的治療效果已獲得較大認(rèn)可[2]。但近10年的研究中顯示，術(shù)后仍存在著7.22%～49.00%的再撕裂率[3-7]。盡管有一些爭議，肩袖損傷修復(fù)后再撕裂被認(rèn)為與許多因素相關(guān)，包括但不限于患者年齡、撕裂大小、全厚度撕裂、肩袖組織脂肪變性、修復(fù)方式和術(shù)后功能鍛煉等[3，8-12]。過往由于術(shù)中測量肩袖張力被認(rèn)為不可能，所以相關(guān)研究不多。在為數(shù)不多的研究中，術(shù)中測量肩袖平均張力的范圍為11.1～28.5 N，測量方法都是用縫線將肩袖循套筒方向牽引，而不是循足印區(qū)方向牽引，既無法模擬肩袖修復(fù)后的狀態(tài)，也很難界定牽引的終點[13-14]。KIM等[14]的一項納入132例患者的研究指出，修復(fù)張力與術(shù)中測量的肩袖撕裂大小和回縮量都明顯相關(guān)(P<0.001)；經(jīng)過長期隨訪后發(fā)現(xiàn)，修復(fù)張力與修復(fù)部位的愈合呈負(fù)相關(guān)，表明高張力修復(fù)將無法實現(xiàn)完全愈合[14]。

本文首次提供了一種能夠在手術(shù)過程中有效測量肩袖固定至足印區(qū)時的張力的測量裝置，以提高手術(shù)操作的準(zhǔn)確性和手術(shù)效果，但該裝置尚存在可以改進(jìn)的地方：(1)由于縫線經(jīng)內(nèi)芯小孔折曲后導(dǎo)致顯示的拉力數(shù)值較實際拉力大，這應(yīng)該跟折曲處縫線與內(nèi)芯小孔產(chǎn)生的靜摩擦力有關(guān)，為了減少這一影響，可以考慮改進(jìn)小孔的形狀或材質(zhì)，或在小孔安裝帶滾珠軸承的滑輪，令靜摩擦變?yōu)闈L動摩擦，從而減少摩擦力的影響，但實現(xiàn)這一點需要較高難度的金屬加工工藝；(2)筒體上所示數(shù)值應(yīng)為測定校正后的數(shù)值，或者以符合消毒要求的電子測力計取代這種傳統(tǒng)的彈簧測力計。

本研究有以下局限性：(1)樣本量較小。(2)沒有進(jìn)行觀察者間和觀察者內(nèi)的可靠性測試。(3)由于嚴(yán)格限制了麻醉方式和手術(shù)體位，無法得知在其他麻醉方式和手術(shù)體位下是否引起張力的變化。(4)如果術(shù)中用不止1枚錨釘固定肩袖，實際縫合后的張力情況將會變得復(fù)雜，因為不同位置的錨釘將會抵消不同大小的張力，這明顯與測得的最大回縮處張力不同。(5)骨床和肩袖邊緣的過度新鮮化可能會導(dǎo)致測得的張力增加。(6)DIERCKMAN等[15]研究表明，將肩袖拉到足印區(qū)外側(cè)的拉力較拉到內(nèi)側(cè)增加5.4倍，提示本研究操作中錨釘置入點的選擇會改變張力測量的結(jié)果，從而影響與術(shù)前MRI回縮量的相關(guān)性分析。

此外，遺憾的是，早期部分病例沒有術(shù)中實際測量肩袖撕裂的大小及回縮距離，導(dǎo)致相關(guān)數(shù)據(jù)不完整而無法進(jìn)一步做分析。在后續(xù)研究中，將關(guān)注術(shù)中肩袖張力對肩袖愈合及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。DAVIDSON等[13]的研究關(guān)注了術(shù)中肩袖張力對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的影響，作者認(rèn)為張力大于35.59 N的患者術(shù)后功能恢復(fù)明顯較差[13]。

綜上所述，本研究設(shè)計的肩袖張力測力計工作可靠，這為進(jìn)一步臨床試驗研究肩袖張力對臨床結(jié)果的影響奠定了基礎(chǔ)。肩袖張力測力計可能會成為一個有價值的術(shù)中決策工具。