鄭 穎，馬秀娟

(重慶市第九人民醫(yī)院產(chǎn)科 400700)

以往認(rèn)為會(huì)陰切開擴(kuò)大了陰道出口，易于胎頭娩出，也減輕了胎兒對盆底組織的壓迫，切開后的傷口較自然撕裂的傷口更為平整，易于縫合[1]，所以部分醫(yī)院在分娩時(shí)常規(guī)行會(huì)陰切開術(shù)。然而，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，會(huì)陰切開不僅未能達(dá)到上述目的，反而與產(chǎn)婦會(huì)陰損傷、出血、感染、疼痛、盆底功能障礙等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥密切相關(guān)[2]。分娩過程不做過多的干預(yù)，讓產(chǎn)婦回歸自然分娩是未來產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展趨勢[3]。目前，世界衛(wèi)生組織(WHO)建議將會(huì)陰切開率控制在10%左右[4]?？v觀國內(nèi)現(xiàn)狀，我國會(huì)陰切開率居高不下，減少會(huì)陰切開變成了當(dāng)前產(chǎn)科工作的重點(diǎn)之一[5]。目前的婦產(chǎn)科教程對于會(huì)陰切開的指征只是一個(gè)框架性指導(dǎo)，缺乏具體的量化指標(biāo)。本文通過評估頭位分娩產(chǎn)婦會(huì)陰損傷的影響因素，對會(huì)陰保護(hù)的指標(biāo)進(jìn)行分析，以制訂會(huì)陰保護(hù)預(yù)測評分系統(tǒng)，為會(huì)陰保護(hù)助產(chǎn)提供有效的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年3月至2017年3月在本院分娩的378例健康產(chǎn)婦的臨床數(shù)據(jù)，另選取2020年1-2月在本院分娩的20例健康產(chǎn)婦評價(jià)會(huì)陰保護(hù)預(yù)測評分表的信度。所有孕婦均經(jīng)正規(guī)產(chǎn)前檢查，孕足月，單胎，頭先露，陰道分娩，無妊娠合并癥及并發(fā)癥，認(rèn)知能力正常。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1臨床數(shù)據(jù)收集及預(yù)測評分表的構(gòu)建

1.2.1.1各因素與會(huì)陰側(cè)切的相關(guān)性分析

通過《會(huì)陰保護(hù)影響因素調(diào)查問卷表》收集臨床數(shù)據(jù)，分析會(huì)陰損傷影響因素(包括主觀因素、客觀因素)，見圖1。

導(dǎo)樂分娩：助產(chǎn)士在產(chǎn)程中密切觀察產(chǎn)程及母嬰狀況，給予產(chǎn)婦生理上、心理上、感情上的支持，給予專業(yè)的指導(dǎo)，選擇適宜的助產(chǎn)技術(shù)，保障產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中母子安全。

將所有主、客觀因素進(jìn)行單因素分析，按有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及P值大小排序，選取統(tǒng)計(jì)學(xué)意義最明顯的因素進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切影響因素的logistic多元回歸分析(用向前法篩選變量)。再結(jié)合臨床資料進(jìn)行條目篩選和確定，進(jìn)一步結(jié)合臨床數(shù)據(jù)，運(yùn)用相關(guān)系數(shù)法，對條目進(jìn)行二次篩選。

1.2.1.2確定評分表各條目的權(quán)重

運(yùn)用因子分析法確定評分表各條目的權(quán)重。提取特征值大于1的前3個(gè)公因子，計(jì)算累計(jì)貢獻(xiàn)率。根據(jù)條目權(quán)重，對各條目進(jìn)行賦分，賦值標(biāo)準(zhǔn)如下：0～<0.1=1分、0.1～<0.2=2分、0.2～0.3=3分。經(jīng)過小組討論，對各條目的程度進(jìn)行分級。對具有程度分級的條目，采用所得賦分乘以其初始評分標(biāo)準(zhǔn)，即得到最終評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.3確定評分表側(cè)切閾值

通過受試者工作特征(ROC)曲線面積，計(jì)算約登指數(shù)(YI)，確定靈敏度和特異度均較高，綜合診斷力較強(qiáng)的閾值。

1.2.1.4確定側(cè)切的分度及制訂會(huì)陰保護(hù)預(yù)測評分表

篩選出所有資料中行會(huì)陰側(cè)切的病例，通過百分位數(shù)法，根據(jù)累積側(cè)切率進(jìn)行分度。根據(jù)各影響因素的程度分級，列出各項(xiàng)分值，制訂會(huì)陰保護(hù)預(yù)測評分。

1.2.2信度評價(jià)

由兩名助產(chǎn)士采用《會(huì)陰保護(hù)預(yù)測評分表》對同一位產(chǎn)婦是否進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切進(jìn)行評估，評估前對評分表各條目的評估方法及各條目所代表的意義進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。選擇其中一名助產(chǎn)士的評估數(shù)據(jù)計(jì)算評分表的總Cronbach′s α系數(shù)，評價(jià)其內(nèi)部一致性。用Spearman相關(guān)系數(shù)評價(jià)兩名助產(chǎn)士評定結(jié)果間的一致性。

1.2.3效度分析

分析《會(huì)陰保護(hù)預(yù)測評分表》的表面效度與結(jié)構(gòu)效度。表面效度：該表是否符合現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)和臨床工作人員的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)構(gòu)效度：在運(yùn)用因子分析法確定評分表各條目的權(quán)重中已經(jīng)驗(yàn)證。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括對各因素進(jìn)行單因素分析、logistic多元回歸分析，用因子分析法明確權(quán)重，ROC曲線確定閾值，百分位數(shù)法、克朗巴赫α系數(shù)、spearman相關(guān)系數(shù)來制訂會(huì)陰保護(hù)預(yù)測評分表。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 各因素與會(huì)陰側(cè)切的相關(guān)性分析

2.1.1會(huì)陰側(cè)切相關(guān)因素的單因素分析

按有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及P值大小排序，結(jié)果顯示：第二產(chǎn)程時(shí)間(P<0.001)、會(huì)陰組織彈性(P<0.001)、產(chǎn)次(P<0.001)、會(huì)陰水腫(P<0.001)、孕期盆底肌肉訓(xùn)練(P<0.001)、胎兒估計(jì)體重(P<0.001)、導(dǎo)樂分娩(P<0.001)、新生兒體重(P<0.001)、分娩鎮(zhèn)痛(P=0.001)、產(chǎn)前會(huì)陰按摩(P=0.004)、會(huì)陰發(fā)育情況(P=0.005)、胎頭雙頂徑(P=0.005)、會(huì)陰疤痕(P=0.010)、胎心(P=0.001)與會(huì)陰側(cè)切相關(guān)，見表1。

表1 會(huì)陰側(cè)切相關(guān)因素的單因素分析

續(xù)表1 會(huì)陰側(cè)切相關(guān)因素的單因素分析

2.1.2會(huì)陰側(cè)切相關(guān)因素的logistic多元回歸分析

logistic多元回歸分析顯示，導(dǎo)樂分娩、孕期盆底肌肉訓(xùn)練、產(chǎn)前會(huì)陰按摩、產(chǎn)次、胎頭雙頂徑、胎兒估計(jì)體重、胎心、第二產(chǎn)程時(shí)長、會(huì)陰組織彈性、會(huì)陰水腫、新生兒體重與會(huì)陰側(cè)切相關(guān)，見表2。

表2 會(huì)陰側(cè)切相關(guān)因素的logistic多元回歸分析

2.1.3結(jié)合臨床資料進(jìn)行條目篩選

剔除與會(huì)陰側(cè)切無明顯相關(guān)性的因素：產(chǎn)前會(huì)陰按摩(r=0.011，P=0.831)、胎頭雙頂徑(r=-0.070，P=0.173)、胎心(r=-0.017，P=0.747)，見表3。

表3 各因素與會(huì)陰側(cè)切的相關(guān)性分析

2.2 確定評分表各條目的權(quán)重

運(yùn)用因子分析法確定評分表各條目的權(quán)重。KMO檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為0.660，大于0.5說明效度可以接受，適合進(jìn)行因子分析；Bartlett球形檢驗(yàn)P<0.01，說明適合用因子分析法來確定條目的權(quán)重。提取特征值大于1的前3個(gè)公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為60.545%，見表4、5。

表4 權(quán)值計(jì)算表

2.3 確定評分表側(cè)切閾值

ROC曲線面積為0.701，P<0.001，見圖2。計(jì)算YI的最高值為0.373，靈敏度為68.0%，特異度為69.3%，靈敏度和特異度均較高。因此，根據(jù)研究結(jié)果，確定評估表的側(cè)切閾值為22.5分，但由于本評分表中條目分值均為整數(shù)，考慮到評分表的目的為預(yù)測評分，故更注重評分表的特異度，最終將側(cè)切閾值確定為23分，即當(dāng)患者評估結(jié)果≥23分時(shí)表明可行會(huì)陰側(cè)切。

表5 條目程度分級賦值

圖2 預(yù)測會(huì)陰側(cè)切的ROC曲線圖

2.4 確定側(cè)切的分度及制訂會(huì)陰保護(hù)預(yù)測評分表

選取行會(huì)陰側(cè)切的產(chǎn)婦147例，通過百分位數(shù)法，總分小于17分者累積側(cè)切率為4.8%(7/147)，17～23分者累積側(cè)切率為37.4%(55/147)，>23分者累積側(cè)切率為57.8%(85/147)。建議總分≥23分行會(huì)陰側(cè)切；≤16分行會(huì)陰保護(hù)；17～22分建議根據(jù)助產(chǎn)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、判斷能力及助產(chǎn)技術(shù)行選擇性會(huì)陰側(cè)切。會(huì)陰保護(hù)預(yù)測評分表，見表6。

表6 會(huì)陰保護(hù)預(yù)測評分表

續(xù)表6 會(huì)陰保護(hù)預(yù)測評分表

2.5 信度評價(jià)

2.5.1內(nèi)部一致性信度

評分表7個(gè)條目的總Cronbach′s α系數(shù)為 0.723(>0.7)，內(nèi)部一致性信度較好。

2.5.2評定者間信度

兩名助產(chǎn)士評定結(jié)果間的相關(guān)系數(shù)(r)=0.946，P<0.001，評估結(jié)果具有一致性，評定者間信度較好。

2.6 效度分析

2.6.1表面效度

本評分表的條目均來自于現(xiàn)有研究和臨床工作人員的經(jīng)驗(yàn)，能夠很好地預(yù)測是否需要會(huì)陰側(cè)切，因此具有較好的表面效度。

2.6.2結(jié)構(gòu)效度

通過因子分析結(jié)果顯示，樣本的KMO=0.660(>0.5)，χ2=244.063，Df=21，P<0.01，數(shù)據(jù)適合做因子分析，評分表中特征值大于1的共有3個(gè)公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到60.545%，86%以上的條目最大載荷系數(shù)大于0.4，效度較好。

3 討 論

會(huì)陰切開術(shù)被認(rèn)為能縮短產(chǎn)程加速分娩，預(yù)防胎頭受壓，防止胎兒窘迫，保護(hù)盆底組織減少嚴(yán)重裂傷，既往被常規(guī)應(yīng)用于臨床[6]。但會(huì)陰側(cè)切作為一種創(chuàng)傷性操作，與陰道自然裂傷相比，出血多、疼痛劇烈、切口深層縫線吸收不良等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[7]。會(huì)陰切開后留下的瘢痕也是導(dǎo)致產(chǎn)后性交痛和會(huì)陰痛的主要原因[8]。因此，越來越多的學(xué)者認(rèn)為會(huì)陰切開并不是有利于產(chǎn)婦的分娩方法[9]。EASON等[10]提出任意使用會(huì)陰側(cè)切術(shù)與避免肛門括約肌裂傷無相關(guān)性。

選擇性會(huì)陰切開是指在頭位分娩時(shí)不再常規(guī)做會(huì)陰切開，助產(chǎn)人員需要在分娩過程中對母兒情況進(jìn)行充分地動(dòng)態(tài)評估，根據(jù)評估結(jié)果決定是否行會(huì)陰切開[11-12]。大量研究結(jié)果證實(shí)，選擇性會(huì)陰切開發(fā)生嚴(yán)重會(huì)陰撕裂的機(jī)會(huì)降低，縫合減少，切口愈合不良發(fā)生概率下降，抗生素的使用也減少[13-14]。故應(yīng)綜合評估會(huì)陰切開的利弊，在有指征的情況下選擇性行會(huì)陰切開術(shù)，避免預(yù)防性常規(guī)應(yīng)用[15]。

目前，所有婦產(chǎn)科學(xué)教科書對于會(huì)陰切開的指征都只是一個(gè)大的框架，缺乏明確的量化指標(biāo)。因此，全面分析分娩過程中與會(huì)陰側(cè)切相關(guān)性的因素，建立一套完善的產(chǎn)時(shí)會(huì)陰評估體系，對助產(chǎn)醫(yī)學(xué)具有重要意義[5]。故本研究通過分析會(huì)陰裂傷及會(huì)陰側(cè)切的相關(guān)影響因素，制訂會(huì)陰保護(hù)預(yù)測評分表，該評分表可指導(dǎo)助產(chǎn)人員判斷是否需行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。結(jié)果表明，建議總分≥23分的產(chǎn)婦行會(huì)陰側(cè)切，≤16分的產(chǎn)婦行會(huì)陰保護(hù)，17～22分的產(chǎn)婦建議根據(jù)助產(chǎn)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、判斷能力及助產(chǎn)技術(shù)行選擇性會(huì)陰側(cè)切。

綜上所述，該會(huì)陰保護(hù)預(yù)測評分表的構(gòu)建為助產(chǎn)人員提供了數(shù)字量化、規(guī)范化、科學(xué)化、實(shí)用性強(qiáng)的評估工具，可使其在臨床實(shí)踐過程中有證可循、有據(jù)可依，便于應(yīng)用及推廣。但選擇性會(huì)陰側(cè)切與助產(chǎn)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、判斷能力及助產(chǎn)技術(shù)等主客觀因素密切相關(guān)，在制訂會(huì)陰保護(hù)預(yù)測評分表時(shí)受到以上因素的影響，可能存在一定的偏差，因此，需要將該評分表應(yīng)用于臨床，獲取更大樣本的臨床數(shù)據(jù)，通過實(shí)際操作檢驗(yàn)其合理性及精準(zhǔn)性。