黃群國，劉啟榆，何瑜，孫鳳，周瑩，張順源，劉洪

電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院放射科，四川 綿陽 621000；*通信作者 何瑜 76939379@qq.com

肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大、最靈活、穩(wěn)定性最差的關(guān)節(jié)之一，運動損傷較常見。肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙的一種常見運動損傷，占所有肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%[1]，由于其多為撕裂傷，常需要手術(shù)治療。MRI具有安全無輻射、對軟組織結(jié)構(gòu)分辨率高、可進行多平面掃描等優(yōu)點，可用于確定肩袖損傷的部位及嚴重程度[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，低場強MRI已不能滿足手術(shù)前精準評估的需要，而高場強MRI能清晰地顯示病變情況，可為肩袖損傷提供可靠的治療和診斷依據(jù)，在診斷肩袖損傷中得到較廣泛的應(yīng)用[1,3]。然而，目前將肩袖損傷高、低磁場MRI檢查進行對比研究較少。本研究擬比較肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)MRI資料與相應(yīng)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果，探討高場強MRI對肩袖損傷的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2018年1月—2020年12月綿陽市中心醫(yī)院經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實的136例肩袖損傷患者。納入標準：經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡證實為肩袖損傷，并于術(shù)前1周內(nèi)行MRI檢查。排除標準：患側(cè)肩關(guān)節(jié)有手術(shù)史；患側(cè)肩關(guān)節(jié)合并其他疾病，如腫瘤、滑膜病變及其他影響肩袖觀察的疾病；MRI圖像質(zhì)量不佳者。最終納入130例，其中男82例，女48例；年齡21～68歲，平均（40.20±8.41）歲；21例外傷性肩袖損傷，109例慢性肩袖損傷；右側(cè)肩關(guān)節(jié)63例，左側(cè)肩關(guān)節(jié)67例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查（批準號：LL1619203），所有患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 使用GE Signa HDxt 1.5T MRI及Siemens Magnetom Skyra 3.0T MRI進行肩關(guān)節(jié)掃描。1.5T MRI掃描序列：橫軸位T2壓脂序列OAx FS T2 FSE：TR 2 830 ms，TE 75 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，視野20 cm×20 cm；斜冠狀位T2壓脂序列壓脂OCOR STIR：TR 2 680 ms，TE 68 ms，層厚4 mm，層間距0.5 mm，視野23 cm×23 cm；斜矢狀位質(zhì)子加權(quán)序列壓脂OSAG FS PD：TR 2 480 ms，TE 24 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，視野23 cm×23 cm。3.0T MRI掃描序列：橫軸位質(zhì)子密度序列壓脂 PD FSTRA QTSE：TR 4 000 ms，TE 37 ms，層厚3.0 mm，層間距0.09 mm，視野18 cm×18 cm；斜冠狀位FRFSE序列壓脂PD QTSE FS OCOR：TR 4 000 ms，TE 37 ms，層厚2.5 mm，層間距0.05 mm，視野18 cm×18 cm；斜矢狀位FRFSE序列壓脂PD QTSE FS OSAG：TR 4 000 ms，TE 37 ms，層厚2.5 mm，層間距0.075 mm，視野18 cm×18 cm。

1.3 圖像分析 由放射科骨肌亞專業(yè)組2名副主任以上職稱的醫(yī)師采用雙盲法觀察肩袖各組成肌的損傷情況，意見不一致時協(xié)商做出診斷。觀察內(nèi)容包括岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱、盂肱韌帶、喙肱韌帶；盂唇、關(guān)節(jié)囊、喙肱間隙等附屬結(jié)構(gòu)；肩關(guān)節(jié)各組成骨及周圍軟組織情況。肩袖損傷的MRI診斷標準，①肩袖完整：所有序列圖像上肌腱形態(tài)正常，連續(xù)性好，呈均勻一致低信號；②肩袖部分撕裂：在T2WI、STIR、PDWI序列肌腱滑囊面或關(guān)節(jié)面及肌腱內(nèi)出現(xiàn)局限性明顯高信號，但肌腱連續(xù)性存在；③肩袖全層撕裂：在T2WI、STIR、PDWI序列中出現(xiàn)貫通肌腱滑囊面和關(guān)節(jié)面的連續(xù)性液體信號，橫貫肌腱全層，或表現(xiàn)為肩袖的肌腱部分缺如并可出現(xiàn)肌肉回縮改變。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征：①外傷性肩袖損傷；②經(jīng)過6個月以上保守治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；③老年性肩袖損傷，經(jīng)長期保守治療、理療均無效。由于岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱損傷的幾率較大，本研究重點統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件，以關(guān)節(jié)鏡結(jié)果為“金標準”，計算1.5T MRI及3.0T MRI診斷肩袖撕裂的敏感度、特異度和診斷符合率，并采用χ2檢驗和Fisher確切概率法比較1.5T MRI及3.0T MRI診斷肌腱損傷的敏感度、特異度和診斷符合率，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩袖損傷的MRI結(jié)果 岡上肌腱形態(tài)及信號異常共127例，其中全層撕裂39例，部分撕裂88例。MRI發(fā)現(xiàn)全層撕裂37例（圖1），發(fā)現(xiàn)部分撕裂81例（圖2）。岡下肌腱形態(tài)及信號異常共107例，其中全層撕裂25例，部分撕裂82例。MRI發(fā)現(xiàn)全層撕裂22例，發(fā)現(xiàn)部分撕裂70例。肩胛下肌腱形態(tài)及信號異常55例，其中全層撕裂15例，部分撕裂40例。MRI發(fā)現(xiàn)全層撕裂12例，發(fā)現(xiàn)部分撕裂30例；1例MRI顯示為部分撕裂，關(guān)節(jié)鏡結(jié)果為陰性。

圖1 男，64歲，肩袖損傷。PDWI斜冠狀位示右肩岡上肌腱完全斷裂（箭），岡上肌腱內(nèi)信號增高并貫穿肌腱全層，肌腱連續(xù)性中斷，斷端回縮

圖2 女，56歲，肩袖損傷。PDWI斜冠狀位示左肩岡上肌腱部分斷裂（箭），肌腱滑囊面或關(guān)節(jié)面及肌腱內(nèi)出現(xiàn)局限性明顯高信號，但肌腱連續(xù)性存在

2.2 1.5T MRI及3.0T MRI診斷肩袖損傷結(jié)果比較1.5T MRI與3.0T MRI診斷岡下肌腱部分撕裂的診斷符合率、肩胛下肌腱部分撕裂的特異度及診斷符合率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.023、9.357、8.765，P<0.05），其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1、2。

表1 1.5T MRI與3.0T MRI診斷不同肌腱全層撕裂的敏感度、特異度及診斷符合率比較[%（n/n）]

表2 1.5T MRI與3.0T MRI診斷不同肌腱部分撕裂的敏感度、特異度及診斷符合率比較[%（n/n）]

3 討論

肩袖損傷主要由疲勞運動、運動方式不當及外傷等引起，其中岡上肌腱撕裂最常見[4-5]，嚴重者可以累及岡下肌腱或肩胛下肌腱，很少累及小圓肌腱（本研究未納入小圓肌腱損傷）。本組病例岡上肌腱損傷最多，為127例。

3.1 高場強MRI對肩袖損傷的診斷價值 Lazik-Palm等[6]采用7.0T MRI和1.5T MRI診斷肩袖損傷，結(jié)果顯示7.0T MRI在觀察肩袖損傷（包括肌腱變厚、水腫）及關(guān)節(jié)軟骨變薄、不規(guī)則等方面優(yōu)于1.5T MRI。但7.0T MRI目前在臨床上基本未應(yīng)用，該研究尚處于初步研究階段。本研究利用臨床工作常用的3.0T和1.5T MRI進行比較，結(jié)果顯示3.0T MRI與1.5T MRI診斷肌腱全層撕裂的符合率均達90%以上，與既往研究結(jié)果相近[2,7-8]。3.0T MRI對岡下肌腱部分撕裂的診斷符合率、肩胛下肌腱部分撕裂的特異度及診斷符合率略優(yōu)于1.5T MRI，能更好地顯示肌腱部分撕裂區(qū)與未受損區(qū)域的差異；但該結(jié)果可能受到隨著時間推移掃描序列優(yōu)化的影響[9-10]。

3.2 MRI對肩袖損傷的診斷誤差分析 本組病例中1例MRI顯示肩胛下肌腱部分撕裂（3.0T MRI見肩胛下肌腱斑片狀PDWI高信號），而關(guān)節(jié)鏡結(jié)果為陰性（關(guān)節(jié)鏡見肌腱連續(xù)性和張力正常），可能因為該肩胛下肌腱存在3.0T MRI圖像所示異常征象區(qū)域肌腱內(nèi)部結(jié)構(gòu)的細微改變（輕微的損傷或變性），而關(guān)節(jié)鏡僅能觀察到肌腱表面情況，不能觀察其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的細微變化；也可能為偽影所致的誤診[11-12]。

3.3 MRI與肩袖損傷分型 肩袖損傷可分為全層撕裂及部分撕裂，部分撕裂又分為關(guān)節(jié)面型、滑囊面型及肌腱內(nèi)型。關(guān)節(jié)鏡可以全面地觀察肩袖損傷的情況，但為有創(chuàng)檢查，不宜用于對肩關(guān)節(jié)疼痛患者的常規(guī)檢查。影像學(xué)檢查中，CT圖像軟組織對比欠佳，對各肌腱受損傷顯示較差；DR圖像僅能顯示骨性結(jié)構(gòu)的改變，如岡上肌出口位可顯示肩峰下間隙變窄[13-14]。MRI能清楚地顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織尤其是肩袖的情況，極大地提高了診斷準確率，目前已成為肩關(guān)節(jié)軟組織損傷的首選檢查方法[15-16]。全層撕裂由于裂口大多比較清晰且部分伴斷端回縮，能較容易地觀察到[17-18]；而部分撕裂因病變范圍小，有時信號改變不明顯致不易觀察到。既往研究利用關(guān)節(jié)造影增加對比度以提高診斷準確性[1,7]，但耗時較長，增加了檢查成本，不宜用于所有肩關(guān)節(jié)疼痛患者的篩查。

總之，肩關(guān)節(jié)高場強MRI特別是3.0T MRI可獲得清晰的圖像，對肩袖損傷的診斷率高，而且還能精確地診斷部分撕裂的類型，為肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供有力的支持。