陳夏珊，陳卉品，陳江華

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361004；*通信作者 陳江華 2389189000@qq.com

超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷有獨(dú)特優(yōu)勢，隨著高頻超聲的廣泛運(yùn)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率可高達(dá)68%[1]，對甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評估將影響臨床選擇不同的處理方式[2]。為了提高診斷準(zhǔn)確性，臨床采用甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）。2017版美國放射學(xué)會(huì)（American college of radiology，ACR）TIRADS已在國內(nèi)廣泛采用，而2017年歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)提出了歐洲甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（European thyroid imaging reporting and data system，EU-TIRADS），兩者均對甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)分級進(jìn)行了詳細(xì)闡述及規(guī)范，且提出了明確的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA）指征，本研究擬比較兩種指南對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷效能及其FNA指征的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年5—12月于廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科就診，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)并行FNA或手術(shù)治療的582例患者共661個(gè)結(jié)節(jié)，年齡12～86歲，平均（45.9±12.9）歲，結(jié)節(jié)最大徑線0.2～10.1 cm，平均（1.43±1.22）cm，所有病例均由FNA或手術(shù)病理明確診斷。剔除FNA病理診斷不明確者（Bethesda Ⅰ或Ⅲ類）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號：xmzsyyky倫審第（2021-122）]，并獲得患者知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲儀器 GE LogicE9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率9～15 MHz；Philips彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率L12-5；Siemens Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率15L8w。

1.2.2 檢查方法 由2名具有5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對所有甲狀腺結(jié)節(jié)分別進(jìn)行ACR-TIRADS及EU-TIRADS分類，意見不一致時(shí)商量后達(dá)成統(tǒng)一（圖1）。

圖1 超聲行甲狀腺結(jié)節(jié)ACR-TIRADS及EU-TIRADS分類。A.男，47歲，甲狀腺左葉下極結(jié)節(jié)，細(xì)胞學(xué)考慮甲狀腺良性病變（BethesdaⅡ類），ACR-TIRADS 1類，EU-TIRADS 2類；B.女，46歲，甲狀腺右葉中部結(jié)節(jié)，病理示甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤，ACR-TIRADS 3類，EU-TIRADS 3類；C.女，46歲，甲狀腺右葉中上部結(jié)節(jié)，病理示甲狀腺乳頭狀癌，ACR-TIRADS 4類，EU-TIRADS 5類

ACR-TIRADS評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，①成分：0分，囊性或幾乎為囊性；0分，海綿狀；1分，囊實(shí)性；2分，實(shí)性或幾乎完全實(shí)性。②回聲：0分，無回聲；1分，高回聲或等回聲；2分，低回聲；3分，極低回聲。③形態(tài)：0分，寬>高；3分，高>寬。④邊緣：0分，光滑或不確定；2分，不規(guī)則或分葉；3分，甲狀腺外侵襲。⑤局部強(qiáng)回聲：0分，無局灶性強(qiáng)回聲或強(qiáng)回聲伴彗星尾征；1分，粗鈣化；2分，周邊鈣化；3分，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。將各項(xiàng)分值相加，0分為1類（良性），2分為2類（無可疑惡性），3分為3類（低度可疑惡性），4～6分為4類（中度可疑惡性），7分及以上為5類（高度可疑惡性）。根據(jù)ACR-TIRADS建議對所有結(jié)節(jié)采取分組（FNA及隨訪組）：1、2類結(jié)節(jié)均為隨訪組；3類結(jié)節(jié)最大徑線≥2.5 cm為FNA組，<2.5 cm為隨訪組；4類結(jié)節(jié)最大徑線≥1.5 cm為FNA組，<1.5 cm為隨訪組；5類結(jié)節(jié)最大徑線≥0.5 cm為FNA組，<0.5 cm為隨訪組。

EU-TIRADS評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，①1類（正常）：無結(jié)節(jié)存在；②2類（良性）：單純囊性結(jié)節(jié)或完全海綿樣結(jié)節(jié)；③3類（低度可疑惡性）：卵圓形、邊緣光滑、等回聲或高回聲，并且無高度可疑惡性征象；④4類（中度可疑惡性）：卵圓形、邊緣光滑、低回聲，并且無高度可疑惡性征象；⑤5類（高度可疑惡性）：至少有1個(gè)高度可疑惡性征象：形態(tài)不規(guī)則，邊緣不規(guī)則，微鈣化，極低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)。根據(jù)指南建議對所有結(jié)節(jié)采取分組（FNA及無需FNA）：1、2類結(jié)節(jié)均為隨訪組；3類結(jié)節(jié)最大徑線≥2.0 cm為FNA組，<2.0 cm為隨訪組；4類結(jié)節(jié)最大徑線≥1.5 cm為FNA組，<1.5 cm為隨訪組；5類結(jié)節(jié)均為FNA組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件，以FNA及手術(shù)病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過構(gòu)建ACR-TIRADS分類及EU-TIRADS分類鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC），并采用McNemar配對χ2檢驗(yàn)比較兩者的診斷準(zhǔn)確性；采用McNemar配對χ2檢驗(yàn)比較ACR-TIRADS及EUTIRADS指南中推薦的FNA截?cái)嘀档呐R床價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TI-RADS分類與病理診斷結(jié)果 582例患者共661個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中343個(gè)結(jié)節(jié)行FNA，318個(gè)結(jié)節(jié)行手術(shù)治療，其細(xì)胞學(xué)及手術(shù)病理結(jié)果見表1。細(xì)胞學(xué)結(jié)果：良性結(jié)節(jié)243個(gè)，惡性結(jié)節(jié)100個(gè)；病理結(jié)果中良性結(jié)節(jié)61個(gè)，惡性結(jié)節(jié)257個(gè)。ACR-TIRADS與EUTIRADS分類的甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)際惡性風(fēng)險(xiǎn)均隨著分類提高而加大，見表2。

表1 661個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的FNA結(jié)果及病理結(jié)果

表2 ACR-TIRADS及EU-TIRADS分類的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)比較

2.2 ACR-TIRADS及EU-TIRADS分類對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能 以FNA及手術(shù)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，以ACR-TIRADS分類及EU-TIRADS分類構(gòu)建ROC曲線見圖2，所得AUC分別為0.804（95%CI0.769～0.839）、0.770（95%CI0.732～0.808），兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.751，P>0.05），Youden指數(shù)最大值分別為0.539、0.525，該點(diǎn)對應(yīng)的臨界值分別為ACR-TIRADS 5類、EU-TIRADS 5類，其判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的效能見表3。兩者的準(zhǔn)確度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），EU-TIRADS的敏感度高于ACR-TIRADS（χ2=41.490，P<0.001），ACR-TIRADS的特異度高于EU-TIRADS（χ2=42.023，P<0.001）。

圖2 ACR-TIRADS及EU-TIRADS分類鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線

表3 ACR-TIRADS及EU-TIRADS對甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值（%）

2.3 ACR-TIRADS及EU-TIRADS指南中推薦的FNA指征 按照ACR-TIRADS及EU-TIRADS推薦的處理方法，各類結(jié)節(jié)的良性率及惡性率見表4。

表4 ACR-TIRADS及EU-TIRADS推薦的FNA個(gè)數(shù)

2.4 ACR-TIRADS及EU-TIRADS推薦的FNA截?cái)嘀祵谞钕俳Y(jié)節(jié)的處理結(jié)果 將FNA組中病理結(jié)果為惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)定義為陽性，隨訪組中病理結(jié)果為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)定義為陰性，ACR-TIRADS及EUTIRADS推薦FNA截?cái)嘀档膬r(jià)值比較見表5。

表5 ACR-TIRADS及EU-TIRADS推薦FNA截?cái)嘀档膬r(jià)值（%）

2個(gè)指南推薦的FNA截?cái)嘀祵谞钕俳Y(jié)節(jié)的處理準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），ACR-TIRADS的特異度明顯高于EU-TIRADS（χ2=92.092，P<0.001）。EU-TIRADS 的敏感度明顯高于ACR-TIRADS（χ2=113.203，P<0.001）。

3 討論

ACR-TIRADS是我國目前廣泛采用的針對甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，而EU-TIRADS較少被采用，兩者的參考指標(biāo)集中在成分、回聲、形態(tài)、邊緣、鈣化5個(gè)方面的超聲特征、結(jié)節(jié)的血流信號特點(diǎn)及可疑的頸部淋巴結(jié)均未納為診斷指標(biāo)。2個(gè)指南對甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別均具有較高的診斷效能，與Schenke等[5]及Shen等[6]的研究一致。ACR-TIRADS及EU-TIRADS的主要區(qū)別是：ACR-TIRADS采用得分制，其中以極低回聲、高>寬、甲狀腺外侵襲、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲4個(gè)特征的權(quán)重最大；EU-TIRADS采用分層制，具備1個(gè)及以上惡性特征的結(jié)節(jié)即被歸入5類，導(dǎo)致EU-TIRADS及ACR-TIRADS 4～5類的惡性結(jié)節(jié)數(shù)量分布明顯不一致，因此本研究中EU-TIRADS的診斷敏感度明顯高于ACR-TIRADS；此外，EU-TIRADS分類中未考慮囊實(shí)性、邊界不確定2個(gè)特征，盡管有研究指出甲狀腺結(jié)節(jié)的囊性成分降低了其惡性風(fēng)險(xiǎn)[7]及邊界不明確這一特征在良、惡性結(jié)節(jié)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且常表現(xiàn)為甲狀腺增生結(jié)節(jié)及炎性改變[8]，而本研究中判入EU-TIRADS 5類的良性結(jié)節(jié)有19例伴囊性變，這也是導(dǎo)致EU-TIRADS的診斷特異度明顯低于ACR-TIRADS的原因之一。以ACR-TIRADS≥4類為臨界值，ACR-TIRADS診斷敏感度提高到96.7%，而特異度降至42.8%，與既往研究報(bào)道的敏感度97%～100%、特異度40.6%～54.2%相符[5,9]。Dobruch-Sobczak等[10]研究表明：EU-TIRADS 5類是最適宜的診斷閾值，盡管其敏感度較高（93.4%～97.4%）而特異度較低（49.3%～54.6%）[5,11]，與本研究結(jié)果一致。因此，ACR-TIRADS 4類的實(shí)際惡性風(fēng)險(xiǎn)高于EUTIRADS 4類，盡管2個(gè)指南推薦相同的FNA截?cái)嘀?，其風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)趨向不同。

本研究中，ACR-TIRADS及EU-TIRADS分類的結(jié)節(jié)均隨著級別的遞增風(fēng)險(xiǎn)程度逐步提高，ACRTIRADS 2～4類及EU-TIRADS 2～4類的實(shí)際惡性風(fēng)險(xiǎn)均高于指南中推薦的惡性風(fēng)險(xiǎn)，與盧曉玲等[9]及Gao等[12]的研究一致，上述研究報(bào)道ACR-TIRADS 3～4類實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)分別為17.3%、48.3%及9.1%、52.5%；但與Trimboli等[13]的多中心研究不一致，該研究報(bào)道EUTIRADS 2～4類實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)分別為1.4%、3.5%、17%。Castellana等[11]報(bào)道的EU-TIRADS 2～4類實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)（0.9%、5.9%、21.4%）亦高于指南。其原因可能為：①選擇偏倚，被超聲診斷為可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者傾向于FNA或手術(shù)治療。②甲狀腺結(jié)節(jié)的大小及病理類型存在選擇偏差，Trimboli等[13]的研究中剔除了微小惡性癌（<5 mm），本研究中無結(jié)節(jié)大小的篩選；并且本研究中判入ACR-TIRADS 2～3類、EU-TIRADS 3類的惡性結(jié)節(jié)11例，其中惡性潛能未定的高分化腫瘤2例、惡性潛能未定的濾泡性腫瘤2例、具有乳頭樣核特征的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤1例、濾泡癌（微小浸潤型）1例、FNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果為Bethesda Ⅳ級1例，其生物學(xué)表現(xiàn)為未浸潤、可疑浸潤或微小浸潤[14]，從而聲像特征表現(xiàn)為包膜完整或邊緣光滑[15]。③甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)和邊緣2個(gè)超聲特征的判斷[16]存在觀察者偏倚。

ACR-TIRADS及EU-TIRADS均根據(jù)不同分類甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)，推薦了FNA截?cái)嘀?。與顧詩瑤等[17]的研究不同，本研究采用指南中推薦的最積極的FNA指征進(jìn)行分組：ACR-TIRADS 5類結(jié)節(jié)最大徑線≥0.5 cm歸入FNA組，EU-TIRADS 5類結(jié)節(jié)均歸入FNA組。本研究中：①ACR-TIRADS及EU-TIRADS 3～5類中推薦的FNA結(jié)節(jié)均有惡性結(jié)節(jié)存在，可見FNA的必要性；②ACR-TIRADS 3類行FNA的惡性結(jié)節(jié)包括1例濾泡狀癌、2例交界性腫瘤，EU-TIRADS 3類行FNA的惡性結(jié)節(jié)包括1例濾泡狀癌，4例交界性腫瘤、1例Bethesda Ⅳ級，均不能通過FNA明確，需行手術(shù)病理明確，因此對于此病理類型的甲狀腺腫瘤2個(gè)指南對臨床決策的指導(dǎo)均有一定的局限性，但EU-TIRADS 3類推薦的FNA指征（最大徑>2 cm）對濾泡狀癌有一定的臨床價(jià)值[18]；③EU-TIRADS 5類的納入標(biāo)準(zhǔn)及FNA指征更寬松，導(dǎo)致其FNA截?cái)嘀档拿舾卸让黠@高于ACRTIRADS，其中231個(gè)為微小癌（最大徑≤1 cm），可能導(dǎo)致甲狀腺微小乳頭狀癌的過度診斷及治療；④ACR-TIRADS 4類隨訪組中39個(gè)惡性結(jié)節(jié)最大徑≤1 cm，ACR-TIRADS 5類隨訪組中75個(gè)惡性結(jié)節(jié)最大徑≤0.5 cm，可見FNA閾值的界定避免甲狀腺微小乳頭狀癌過度診斷，同時(shí)也可能導(dǎo)致已發(fā)生包膜侵犯或頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者未被及時(shí)干預(yù)，因此有必要對中度及高度可疑惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行積極的隨訪。鑒于目前對于甲狀腺微小乳頭狀癌的管理仍存在一定的爭議[19]，建議臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)ACR-TIRADS及EU-TIRADS推薦FNA截?cái)嘀档牟煌R床意義加以權(quán)衡，對甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪、FNA或手術(shù)管理實(shí)施更優(yōu)化的選擇。

本研究存在一定的局限性：本研究為回顧性分析，可能存在選擇偏倚；部分病理結(jié)果以FNA細(xì)胞學(xué)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，不排除存在假陽性或假陰性可能；不同超聲醫(yī)師對結(jié)節(jié)的超聲特征評判的一致性有待評估；樣本量較小，可能導(dǎo)致結(jié)果偏差。因此，仍需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。

總之，ACR-TIRADS及EU-TIRADS均能有效地對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，且均具有較高的鑒別診斷效能，ACR-TIRADS分類的診斷特異度較高，而EUTIRADS分類的敏感度較高。目前我國廣泛采用ACRTIRADS分類，而EU-TIRADS操作相對簡單，亦值得推廣。此外，ACR-TIRADS及EU-TIRADS推薦的不同分類甲狀腺結(jié)節(jié)的FNA指征具有不同的臨床意義，與ACRTIRADS相比，EU-TIRADS的敏感度更高，但特異度較低，因此，應(yīng)根據(jù)2個(gè)指南各自的特點(diǎn)，合理有效地管理不同惡性風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)，制訂最優(yōu)化、適宜的臨床決策。