宋珊珊，李大勇，李 鑫，李帥男

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110000；2.沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110100)

糖尿病足(Diabetic foot,DF)是指糖尿病神經(jīng)病變引起的踝關(guān)節(jié)以下皮膚及其深層的組織損傷，嚴(yán)重者可累及肌肉和骨組織[1]。糖尿病足給患者及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，有數(shù)據(jù)顯示，約30%的糖尿病患者至少發(fā)生過(guò)一次足部潰瘍[2-4]?！吨袊?guó)糖尿病足防治指南》[1,5-6]指出，我國(guó)成人糖尿病足發(fā)病率約為12.8%，即大約有1.3億糖尿病患者；且統(tǒng)計(jì)顯示15%以上的患者并發(fā)潰瘍或壞疽[7-9]。糖尿病足引起的截肢率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[10-11]。

中醫(yī)典籍中并無(wú)糖尿病足等相關(guān)描述，分析其病因、癥狀，歸屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”“筋疽”“脫癰”范疇。利用中醫(yī)藥方案治療糖尿病足潰瘍，可明顯降低截肢率，臨床療效較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年1月期間就診于我院的108例DF患者為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)字表法將108例患者分為治療組、對(duì)照組。治療組：54例 ，其中男性30例，女性24例；年齡42～79歲，平均 (64.24±7.48)歲；糖尿病病程3～15年，平均(8.51±3.54)年；病程4～34 d，平均(20.44±9.13)d；潰瘍面積(7.10±1.84)cm2；Wagner分級(jí)中Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)5例。對(duì)照組：54例，其中男性32例，女性22例；年齡40～76歲，平均(60.43±9.77)歲；糖尿病病程5～15年，平均(9.45±3.01)年；DF病程5～36 d，平均(22.23±8.84)d；潰瘍面積(6.53±2.08)cm2；Wagner分級(jí)中Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)6例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)糖尿病足診治指南》[12]，有明確糖尿病病史，足部有潰瘍或壞疽創(chuàng)面，結(jié)合輔助檢查確診為DF。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《糖尿病足中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[7]中關(guān)于脫疽發(fā)病早期(炎癥壞死期)、中期(肉芽增生期)、后期(疤痕長(zhǎng)皮期)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患病初期患者肢體麻木，后期趾節(jié)或壞死脫落，或黑腐潰爛，瘡口久治難愈。Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病足合并難愈性創(chuàng)面外科治療全國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2020版)》[13]制定。0級(jí)屬于高危足；Ⅰ級(jí)為表淺潰瘍；Ⅱ級(jí)為深的穿透性潰瘍，常合并有蜂窩組織炎；Ⅲ級(jí)有深部潰瘍，常影響到骨組織；Ⅳ級(jí)有缺血性潰瘍；Ⅴ級(jí)為全足壞疽。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DF西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合DF中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及氣陰兩虛、血脈瘀阻證候標(biāo)準(zhǔn)，患肢麻木有痛感、夜間痛感明顯，皮膚可見(jiàn)暗紅或紫斑，脈象細(xì)澀，舌苔薄白；年齡40～80歲；血糖穩(wěn)定，空腹血糖≤10.0 mmol/L；Wagner分級(jí)Ⅰ-Ⅳ級(jí)，創(chuàng)面面積≤10 cm2；入組前1周內(nèi)未使用其他促進(jìn)創(chuàng)面愈合的外用藥物；自愿接受本治療方案，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并傳染性疾病、遺傳性疾病者；合并嚴(yán)重感染，引起全身反應(yīng)危及生命者；動(dòng)脈閉塞癥未能治療者；肝腎功能不全者；合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；創(chuàng)面存在死腔不能清除者；妊娠或哺乳期女性；合并惡性腫瘤者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.2 治療方法 對(duì)兩組患者均進(jìn)行糖尿病飲食及足部護(hù)理教育，禁煙禁酒，常規(guī)給予控制血糖、抗感染、控制血壓、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、降脂等治療。根據(jù)患者足部創(chuàng)面情況，常規(guī)消毒、沖洗并清除滲出液，及時(shí)清除壞死組織。

1.2.1 治療組：清創(chuàng)完成后，予一效膏適量均勻涂于紗布，敷貼創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況，1～2次/d，每次敷貼時(shí)間12～24 h。一效散是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑(遼藥制字Z20150675)，由朱砂、爐甘石(煅)、冰片、滑石粉組成。一效膏由一效散經(jīng)高溫高壓消毒后以香油調(diào)和而成。

1.2.2 對(duì)照組：清創(chuàng)完成后，予康復(fù)新液(國(guó)藥準(zhǔn)字Z53020054)局部創(chuàng)面濕敷，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況，1～2次/d。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 足部癥狀評(píng)分：根據(jù)《糖尿病足診治指南》[14]制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中足部癥狀評(píng)分包括創(chuàng)面縮小率、創(chuàng)面滲出率、肉芽組織填充率、壞死組織附著率、疼痛程度，分別根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度計(jì)0、1、2、3、4分。賦分標(biāo)準(zhǔn)：利用MNSI系統(tǒng)進(jìn)行賦分。創(chuàng)面縮小率=[(治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積)/ 治療前創(chuàng)面面積]×100%，創(chuàng)面面積嚴(yán)格采用標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌測(cè)量標(biāo)尺測(cè)量，并利用圖像分析軟件分析創(chuàng)面面積變化。創(chuàng)面滲出率：以5 cm×5 cm單層無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，24 h后觀察滲出情況。0分為無(wú)滲出；1分為透過(guò)1層紗布；2分為透過(guò)2層紗布；3分為透過(guò)3層紗布；4分為透過(guò)3層以上紗布。肉芽組織填充率=肉芽組織面積/初始創(chuàng)面面積×100%。0分為100%；1分為>80%；2分為50%～80%；3分為30%～50%；4分為30%。壞死組織附著率=創(chuàng)面壞死組織及膿苔面積/初始創(chuàng)面面積×100%。0分為附著率0%；1分為<30%；2分為30%～50%；3分為50%～80%；4分為>80%[15]。疼痛評(píng)分：0分為無(wú)疼痛；分?jǐn)?shù)隨疼痛程度依次遞增；4分為因疼痛夜晚失眠[16]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)及血小板衍生生長(zhǎng)因子(Platelet-derived growth factor，PDGF)表達(dá)檢測(cè)：以眼科剪及眼科鑷采集創(chuàng)面中心及創(chuàng)面周?chē)M織(不得采集明確壞死組織)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)創(chuàng)面組織VEGF、PDGF水平[15]。安全性評(píng)價(jià)：根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)分為1、2、3、4級(jí)；嚴(yán)格檢測(cè)安全事件。1級(jí)：安全，在治療過(guò)程中未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，各項(xiàng)安全監(jiān)測(cè)均未見(jiàn)異常。2級(jí)：比較安全，出現(xiàn)少量不良反應(yīng)，但仍在控制范圍內(nèi)，不影響繼續(xù)治療。3級(jí)：存在安全性問(wèn)題，不良反應(yīng)程度中度，需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)評(píng)估處理，但經(jīng)處理后可進(jìn)一步參與用藥治療。4級(jí)：不良反應(yīng)嚴(yán)重，不能進(jìn)一步參與治療或者安全指標(biāo)檢測(cè)出現(xiàn)明顯異常。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：創(chuàng)面基本愈合并可見(jiàn)痂皮或瘢痕。有效：創(chuàng)面縮小面積<基線水平的75%，分泌物量減少，可見(jiàn)部分肉芽組織。無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后足部癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療前，兩組患者創(chuàng)面縮小率、肉芽組織填充率、壞死組織附著率、創(chuàng)面滲出率、疼痛程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，治療組創(chuàng)面縮小率、肉芽組織填充率、壞死組織附著率、疼痛程度評(píng)分均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后，創(chuàng)面滲出率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者治療前后足部癥狀評(píng)分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后VEGF、PDGF水平比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組患者VEGF、PDGF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，治療組創(chuàng)面組織VEGF、PDGF水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后VEGF、PDGF水平比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表3。治療組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.357，P<0.05)。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.4 安全性評(píng)價(jià) 兩組患者在治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合包括組織細(xì)胞的再生、修復(fù)和重建等方面，受感染、炎癥反應(yīng)、滲出、壞死、組織活躍度等諸多因素影響。糖尿病足患者多合并神經(jīng)病變、周?chē)懿∽?、骨關(guān)節(jié)改變等，在治療中積極治療原發(fā)病、修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)應(yīng)積極治療相關(guān)并發(fā)癥，以提高患者生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病足患者多因久病耗氣傷陰導(dǎo)致氣陰兩虛，氣虛運(yùn)血無(wú)力導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，進(jìn)而導(dǎo)致足部感覺(jué)異常、甚至潰爛等病變，因此，在益氣養(yǎng)陰的同時(shí)，清熱、活血、化瘀應(yīng)為治療糖尿病足潰瘍的主要切入點(diǎn)。本試驗(yàn)從創(chuàng)面縮小率、創(chuàng)面滲出率、肉芽組織填充率、壞死組織附著率、疼痛程度進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)一效膏能有效清除創(chuàng)面壞死組織，提高肉芽組織填充率，說(shuō)明一效膏有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，可能與其抑制局部炎癥反應(yīng)、保護(hù)新生肉芽組織有關(guān)[17-18]。研究結(jié)果顯示，一效膏、康復(fù)新液均能減少創(chuàng)面滲出量，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但是兩組患者的創(chuàng)面滲出情況比較卻不顯著，這可能與中醫(yī)“煨膿生肌”[19]理論有關(guān)?！办心撋　庇址Q(chēng)“煨膿長(zhǎng)肉”，最早見(jiàn)于明《外科啟玄》，《外科正宗》對(duì)其進(jìn)行了詳盡描述：“潰后膿黃稠，新肉易生；膿液清稀，腐肉雖脫，新肉不生”；《外科全生集》則提出：“毒之化必由膿，膿之來(lái)必由氣血。”為膿的產(chǎn)生、作用提出了理論基礎(chǔ)。“煨膿生肌”理論被廣泛用于潰瘍創(chuàng)口換藥過(guò)程中，所煨之膿既可以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織及上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，又可以保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[20-21]，與目前“濕性愈合”理論密切相關(guān)。

一效膏是由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑一效散以適量香油調(diào)和而成[22]。主要成分為朱砂、爐甘石(煅)、冰片、滑石粉。朱砂性甘、微寒，《本草從新》記載朱砂常用于“泄心經(jīng)邪熱，鎮(zhèn)心定驚，……解毒”。爐甘石性甘、平，具有收濕止癢斂瘡之功。《本草綱目》如是記載：“止血，消腫毒，生肌……收濕除爛?！北孕?、苦、微寒，具有清熱止痛的作用?！夺t(yī)林篡要》中記載：“冰片主散郁火……治目赤浮翳……，亦能生肌止痛。然散而易竭，是終歸陰寒也?！被坌愿?、淡、寒，外用具有收濕斂瘡的功效。既往研究表明，復(fù)方草藥制劑在治療糖尿病足創(chuàng)面方面具有良好的效果[13]?，F(xiàn)代藥理證實(shí)上述藥物外用均具有抑菌、滅菌作用，爐甘石吸收滲出液后可形成保護(hù)膜，具有保護(hù)創(chuàng)面的作用，冰片局部外用具有防腐、止痛的功效，同時(shí)可有效抑制真菌[20-22]。

VEGF是創(chuàng)面潰瘍修復(fù)的客觀指標(biāo)，廣泛存在于體內(nèi)，具有促進(jìn)血管形成、促肉芽組織生長(zhǎng)及創(chuàng)面瘢痕形成的作用[23-24]。PDGF具有體外誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞分裂的作用，其在肉芽組織形成期達(dá)到峰值[25-26]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者VEGF、PDGF水平均較治療前升高，且治療組高于對(duì)照組，提示一效膏能有效促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合，可能與調(diào)節(jié)創(chuàng)面局部VEGF、PDGF水平，促進(jìn)局部血管形成，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)有關(guān)。

綜上，一效膏治療糖尿病足可改善足部癥狀評(píng)分，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，療效較好，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)創(chuàng)面組織內(nèi)VEGF、PDGF水平相關(guān)。有研究認(rèn)為，中藥復(fù)方制劑治療糖尿病足與干預(yù)機(jī)體氧化應(yīng)激有關(guān)，中藥可通過(guò)調(diào)控氧化應(yīng)激，促進(jìn)局部創(chuàng)面血管生成[27-29]，但是調(diào)控氧化應(yīng)激是否與抑制炎癥反應(yīng)直接相關(guān)，目前并無(wú)相關(guān)研究證實(shí)，這也是本課題組今后的研究方向。