蔣淑蓮，譚善忠，文 劍

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇 南京 210023；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001)

肝纖維化是全球性公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。肝纖維化為慢性乙型肝炎和肝硬化共同的病理基礎(chǔ)，如何有效抑制肝纖維化是治療慢性乙型肝炎的重點(diǎn)。目前西醫(yī)治療多以抗肝纖維化和抗病毒等對(duì)癥治療為主，整體療效欠佳，且存在藥物不良反應(yīng)等問題。中醫(yī)可從多靶點(diǎn)、多途徑改善患者臨床癥狀及肝纖維化進(jìn)程，且可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)部免疫狀態(tài)，發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用[1-2]。柴芍六君湯記載于《醫(yī)宗金鑒》，具有養(yǎng)血舒肝的功效。研究發(fā)現(xiàn)，柴芍六君湯在治療慢性乙型肝炎肝纖維化時(shí)，能改善臨床癥狀和體征[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院門診2017年8月至2020年8月收治的90例慢性乙型肝炎肝纖維化患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組。治療組：45例，男23例，女22例；年齡43～68歲，平均(57.76±8.70)歲；病程4～46個(gè)月，平均(30.85±6.47)個(gè)月；Child-Pugh A級(jí)27例，Child-Pugh B級(jí)18例。對(duì)照組：45例，男24例，女21例；年齡40～65歲，平均(52.57±7.19)歲；病程5～48個(gè)月，平均(30.15±5.99)個(gè)月；Child-Pugh A級(jí)25例，Child-Pugh B級(jí)20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性乙型肝炎防治指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝纖維化符合《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療指南》[6]診斷，辨證屬肝郁脾虛證。主癥：脅肋脹痛，腹脹便溏，食欲不振，大便稀溏或大便時(shí)溏時(shí)干。次癥：惡心噯氣，煩躁易怒，神疲乏力，舌質(zhì)淡，有齒痕，脈弦。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>18歲；受試前2周未服用相關(guān)藥物；依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：丙型肝炎病毒或人免疫缺陷病毒感染者；酒精性、自身免疫性、遺傳性、藥物誘發(fā)性、非酒精性脂肪肝等其他慢性肝病患者；孕婦、哺乳期及患精神性疾病者；合并高血壓、腎功能損害以及膽囊炎者；對(duì)治療藥物過敏者或不能完成試驗(yàn)者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：恩替卡韋(國(guó)藥準(zhǔn)字H20052237，規(guī)格0.5 mg×28片)口服，0.5 mg/次，1次/d，連續(xù)治療24周。

1.2.2 治療組：在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上予柴芍六君湯內(nèi)服。具體組方：白芍30 g，人參15 g，柴胡、白術(shù)、茯苓、陳皮、制半夏各10 g，甘草6 g。隨癥加減：夾熱者去陳皮，加郁金10 g；夾濕者加薏苡仁9 g；氣滯者去陳皮，加三棱、延胡索、香附各10 g；血瘀者去陳皮，加丹參、香附各9 g，益母草6 g。以上藥物加500 ml水煎煮至300 ml，每日1劑，分早晚2次溫服，連續(xù)治療24周。

1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候積分：記錄兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分，包括腹脹、脅肋疼痛、便溏、倦怠乏力及納食減少共5項(xiàng)，根據(jù)無(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)計(jì)分。分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。肝功能指標(biāo)：分別在治療前后抽取兩組患者晨起空腹靜脈血4 ml，離心后取上層血清，采用全自動(dòng)生化儀進(jìn)行血清γ-谷氨酸?；D(zhuǎn)移酶 (γ-Glutamyl transferase，GGT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase，ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartate aminotransferase，AST)的檢測(cè)。肝纖維化指標(biāo)：采用放射免疫法檢測(cè)兩組患者治療前后的層黏蛋白(Laminin，LN)、血清Ⅲ型前膠原(Procollagen type Ⅲ，PC Ⅲ)、Ⅳ型膠原 (Ⅳcollagen,Ⅳ-C)和透明質(zhì)酸(Hyaluronic acid，HA)水平。T淋巴細(xì)胞亞群相關(guān)指標(biāo)：分別在治療前后抽取兩組患者晨起空腹靜脈血3 ml，肝素抗凝處理后懸浮細(xì)胞，制成細(xì)胞懸液后進(jìn)行FITC-CD4抗體處理、洗滌，并固定液孵育、洗滌，采用Alexa Fluor647-IL-17抗體孵育20 min后進(jìn)行洗滌，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的水平。Th17、Treg細(xì)胞檢測(cè)：按照上述方法制作細(xì)胞懸液后，采用FITC-CD4抗體處理，洗滌細(xì)胞，加入固定液、破膜液孵育，采用PE-Foxp3進(jìn)行抗體孵育20 min，洗滌重懸細(xì)胞。采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞水平并計(jì)算Treg/Th17。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《肝纖維化診斷及療效評(píng)估共識(shí)》[7]判定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分較治療前減少70%及以上，肝纖維化指標(biāo)(PC Ⅲ、Ⅳ-C、LN、HA)恢復(fù)正常或至少有2項(xiàng)較治療前下降50%及以上。有效：肝功能較治療前好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分較治療前減少25%～69%，肝纖維化指標(biāo)至少有2項(xiàng)較治療前下降25%～49%。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療組顯效率71.11%，總有效率93.33%；對(duì)照組顯效率33.33%，總有效率75.56%；這兩項(xiàng)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療前，兩組患者腹脹、脅肋疼痛、便溏、倦怠乏力及納食減少的積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療24周后，兩組患者上述積分均下降，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 見表3。治療前，兩組患者肝功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療24周后，兩組患者血清AST、ALT和GGT水平均降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較(U/L)

2.4 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 見表4。治療前，兩組患者HA、PC Ⅲ、Ⅳ-C、LN水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療24周后，兩組患者肝纖維化指標(biāo)HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平均降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)比較

2.5 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群相關(guān)指標(biāo)比較 見表5。治療前，兩組T淋巴細(xì)胞亞群相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療24周后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，CD8+水平降低，且治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群相關(guān)指標(biāo)比較

2.6 兩組患者治療前后Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞、Treg/Th17比較 見表6。治療前，兩組患者Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞及 Treg/Th17比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療24周后，兩組患者Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞及 Treg/Th17均降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表6 兩組患者治療前后Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞、Treg/Th17比較

3 討 論

中醫(yī)學(xué)將慢性乙型肝炎歸屬于“脅痛”“積聚”“黃疸”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病由濕熱疫毒之邪內(nèi)侵所致，當(dāng)機(jī)體正氣不足時(shí)，無力抗邪，或感染外邪，或情志失調(diào)，或飲食不節(jié)，或勞累倦怠均可誘發(fā)，外邪侵襲導(dǎo)致肝氣郁結(jié)不暢，郁怒傷肝，累及脾胃[8-10]。同時(shí)由于該病病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，還可加重脾氣耗損，導(dǎo)致肝郁脾虛。《素問·至真要大論篇》中記載：“木之勝也，土濕受邪，脾病生焉”，認(rèn)為其病在于肝臟，與脾臟及胃有密切聯(lián)系，即肝為木，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁；脾主土，主運(yùn)化；肝氣郁結(jié)易招木旺乘土，因此治療應(yīng)以疏肝理氣、健脾化濕為法[11-12]。

柴芍六君湯出自《醫(yī)宗金鑒》，系四逆散合六君子湯化裁而來，方中柴胡性味苦、微寒，歸肝、膽經(jīng)，可和解表里，疏肝解郁，透泄少陽之邪；白芍，味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，《本經(jīng)》曰：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”，可養(yǎng)血柔肝、緩急止痛；柴胡與白芍二者配伍，一散一收，重在疏肝柔肝，斂陰和營(yíng)[13-14]。人參味甘、平，可健脾補(bǔ)中益氣，和胃生津，用于脾虛食少、便溏及四肢無力等治療；白術(shù)可補(bǔ)脾健胃、燥濕利水，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力；茯苓既可以增強(qiáng)利水滲濕之效，又可健脾寧心，《本草衍義》中記載“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可闕也”，《本草正》中亦記載“能利竅去濕，利竅則開心益智，導(dǎo)濁生津；去濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃”[15]。陳皮與半夏配伍，降逆和胃理氣；甘草補(bǔ)中益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝健脾和胃之功，同時(shí)根據(jù)患者臨床癥狀加減用藥。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，柴芍六君湯有免疫調(diào)節(jié)、抑制乙型肝炎病毒復(fù)制、抗氧化損傷、抑制炎性反應(yīng)、改善肝功能及肝纖維化指標(biāo)等作用[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，治療組在治療24周后總有效率高于對(duì)照組，腹脹、脅肋疼痛、便溏、倦怠乏力及納食減少的中醫(yī)證候積分也較對(duì)照組降低，血清中ALT、AST、GGT、PCⅢ、Ⅳ-C、LN和HA水平低于對(duì)照組，這與既往研究[18]相符，提示柴芍六君湯可改善慢性乙型肝炎患者肝功能及肝纖維化指標(biāo)。CD4+T細(xì)胞可以分化為Th1、Th2、Treg和Th17細(xì)胞，并分泌不同的細(xì)胞因子來介導(dǎo)免疫反應(yīng)，其中Treg和Th17細(xì)胞與多種自身免疫性疾病密切相關(guān)，不僅參與免疫耐受的調(diào)節(jié)，而且在腫瘤免疫中也起著重要的作用[19]。Treg細(xì)胞是一種具有獨(dú)特功能的T淋巴細(xì)胞，Th17細(xì)胞主要分泌IL-17，參與多種免疫反應(yīng)，包括促進(jìn)嗜中性粒細(xì)胞的增殖、成熟和趨化活性。研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎患者存在Th17/Treg細(xì)胞失衡狀況，故調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞水平，更易于達(dá)到慢性乙型肝炎e抗原轉(zhuǎn)陰的目的[20]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后的T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平均較對(duì)照組顯著改善，且Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞以及Treg/Th17均低于對(duì)照組，提示柴芍六君湯可有效改善慢性乙型肝炎患者免疫功能，調(diào)節(jié)Treg/Th17細(xì)胞平衡。這可能與方劑中半夏提取物、人參皂苷Rb1通過改善Treg/Th17增強(qiáng)免疫，白芍中有效成分白芍總苷通過調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡及其相關(guān)細(xì)胞因子發(fā)揮抗炎效果等有關(guān)。

綜上所述，柴芍六君湯治療慢性乙型肝炎肝纖維化療效較好，可顯著改善患者臨床癥狀、肝功能，抑制肝纖維化，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)免疫功能、調(diào)控Treg/Th17水平有關(guān)。