石麗萍，郭子玲，韓 俊

(榆林市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 榆林 719000)

月經(jīng)是指在生殖激素的周期性調(diào)節(jié)下，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)周期性脫落與出血。正常的月經(jīng)周期為21～35 d，持續(xù)時(shí)間為2～8 d，單次月經(jīng)出血量20～60 ml，而異常子宮出血是指月經(jīng)的周期、持續(xù)時(shí)間及經(jīng)期出血量較正常月經(jīng)不同的子宮出血[1-2]。醫(yī)源性原因、功能性病變、器質(zhì)性病變等均會(huì)導(dǎo)致異常子宮出血，若不及時(shí)干預(yù)治療，患者可能出現(xiàn)腹痛、痛經(jīng)、疲勞、白帶增多、不孕、癌變等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3-5]。西醫(yī)孕激素及診斷性刮宮治療效果較佳，但極易復(fù)發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為異常子宮出血屬于“崩漏”范疇，主要由血不歸經(jīng)、脾腎氣虛導(dǎo)致，因此臨床治療可從益氣攝血、補(bǔ)腎健脾著手。本研究選擇106例圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者作為研究對(duì)象，予補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合地屈孕酮治療，分析其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用信封法將就診于榆林市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科106例異常子宮出血肝腎陰虛證患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照組。試驗(yàn)組：53例，年齡41～55歲，平均(48.56±4.21)歲；病程1～4年，平均(2.34±0.17)年；初潮年齡12～15歲，平均(13.56±1.44)歲；出血時(shí)間1～9個(gè)月，平均(5.22±1.13)個(gè)月。對(duì)照組：53例，年齡40～54歲，平均(48.57±4.33)歲；病程1～5年，平均(2.33±0.16)年；初潮年齡12～15歲，平均(13.59±1.41)歲；出血時(shí)間1～8個(gè)月，平均(5.23±1.12)個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)，本研究符合赫爾辛基宣言相關(guān)附錄準(zhǔn)則。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]，癥見(jiàn)月經(jīng)紊亂、淋漓不凈，或在停經(jīng)數(shù)月后暴下不止、月經(jīng)顏色鮮紅、質(zhì)地黏稠。主癥：頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟；次癥：夜寐不寧、性欲減退、耳鳴耳聾、口干舌燥、盜汗、大便秘結(jié)、舌紅少苔、脈象沉細(xì)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]制定。發(fā)病年齡40～55歲；子宮不規(guī)則出血，經(jīng)期長(zhǎng)短不固定，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至出現(xiàn)大量出血；經(jīng)婦科檢查無(wú)子宮及附件器質(zhì)性病變者；出血期或經(jīng)前期采用診斷性刮宮，病理檢查存在子宮內(nèi)膜單純性增生。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合圍絕經(jīng)期異常子宮出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；近期未參與其他藥物治療者；精神無(wú)異常，可正常溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因?qū)m內(nèi)節(jié)育器導(dǎo)致出血者；存在婦科感染者；合并惡性腫瘤者；妊娠導(dǎo)致出血者；合并肝腎疾病及血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：予地屈孕酮片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20170221，規(guī)格10 mg/片)口服，10 mg/次，3次/d，28 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.2.2 試驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加減治療。方藥組成：菟絲子、女貞子、墨旱蓮、枸杞、山茱萸、熟地、山藥、白芍、黨參、白術(shù)、雞血藤、澤蘭、益母草各15 g，鹿角膠、枳殼各10 g。隨癥加減：頭暈、腰酸、耳鳴等腎虛明顯者加桑寄生、續(xù)斷各15 g；面色萎黃、乏力、舌淡、脈弱，氣虛明顯者加生黃芪20 g；小腹脹痛、乳脹，氣滯明顯者加川楝子10 g；心煩、眠差者加五味子、夜交藤各10 g；多痰、體肥，痰濕者去熟地黃加蒼術(shù)10 g。將以上中藥煎煮成湯劑，1劑/d，100 ml早晚分服，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標(biāo) ①出血情況：治療后，記錄兩組患者停止出血時(shí)間、完全止血時(shí)間，對(duì)止血效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。②性激素：抽取患者治療前后空腹靜脈血，離心后取上層清液，檢測(cè)患者雌二醇(Estradiol,E2)、促黃體生成素(Luteinizing hormone,LH)、孕激素(Progestin,P)、卵泡生成素(Follicle-stimulating hormone,FSH)水平。③子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)期間平均出血時(shí)間、月經(jīng)周期：治療前后采用婦科超聲檢測(cè)兩組患者子宮內(nèi)膜厚度，記錄兩組患者月經(jīng)期間平均出血時(shí)間、月經(jīng)周期。④凝血指標(biāo)：抽取兩組患者治療前后空腹靜脈血，采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)患者凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time,PT)、凝血酶時(shí)間(Thrombin time,TT)、纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(Activated partial thromboplastin time,APTT)水平。⑤中醫(yī)證候積分：觀察患者腰膝酸軟、耳鳴、口干咽燥、盜汗、潮熱、頭暈的嚴(yán)重程度，按0～5分由輕到重評(píng)分。⑥記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《異常子宮出血診斷與治療指南》[8]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：治療后陰道無(wú)出血癥狀，且月經(jīng)周期及月經(jīng)量均恢復(fù)正常，維持時(shí)間在3個(gè)月以上。顯效：治療后陰道無(wú)出血癥狀，且月經(jīng)周期及月經(jīng)量均恢復(fù)正常，維持時(shí)間低于3個(gè)月。有效：經(jīng)1個(gè)月治療后陰道出血明顯減少，且月經(jīng)周期及月經(jīng)量均恢復(fù)正常，但維持時(shí)間在3個(gè)月以下。無(wú)效：經(jīng)治療后患者陰道出血及月經(jīng)周期、月經(jīng)量均無(wú)明顯改善。總有效率為痊愈、顯效、有效例數(shù)占總例數(shù)的比值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療后出血情況比較 治療后試驗(yàn)組停止出血時(shí)間、完全止血時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后出血情況比較(h)

2.3 兩組患者治療前后性激素水平比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組患者LH、FSH、P、E2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者LH、FSH、P較治療前均降低，E2較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。組間比較，試驗(yàn)組LH、FSH、P均低于對(duì)照組，而E2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后性激素水平比較

2.4 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)周期、平均出血時(shí)間比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)期間平均出血時(shí)間、月經(jīng)周期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度均較治療前變薄，月經(jīng)期間平均出血時(shí)間、月經(jīng)周期均較治療前縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。組間比較，試驗(yàn)組子宮內(nèi)膜厚度薄于對(duì)照組，月經(jīng)期間平均出血時(shí)間、月經(jīng)周期短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)周期、平均出血時(shí)間比較

2.5 兩組患者治療前后凝血功能比較 見(jiàn)表5。治療前，兩組患者FIB、TT、APTT、PT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組FIB、TT、APTT、PT水平低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后凝血功能比較

2.6 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表6。治療前，兩組患者腰膝酸軟、耳鳴、口干咽燥、盜汗、潮熱、頭暈評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組以上評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表6 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.7 兩組不良反應(yīng)比較 治療后試驗(yàn)組出現(xiàn)乳房脹痛2例、嘔吐2例、頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.43%(5/53)。對(duì)照組出現(xiàn)乳房脹痛1例、嘔吐1例、頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.66%(3/53)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“崩”指出血量較大者，而“漏”則是指發(fā)病較為緩慢，出血量較少且淋漓不凈者[9]。西藥治療本病通常采用激素治療或診斷性刮宮等手段，療效尚可，但長(zhǎng)期用藥可能引發(fā)肝功能異常、血栓等并發(fā)癥[10-11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎臟是先天之本，婦女絕經(jīng)前后房勞多產(chǎn)消耗腎氣，腎氣虛弱封藏失司，無(wú)法制約經(jīng)血，導(dǎo)致崩漏；脾臟是后天之本，脾虛失于統(tǒng)攝，脾不統(tǒng)血，導(dǎo)致崩漏，因此中醫(yī)治療本病以攝血固沖、養(yǎng)精補(bǔ)腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主[12-14]。

本研究在西藥治療基礎(chǔ)上采用補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加減治療崩漏，補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯方中菟絲子、女貞子、枸杞補(bǔ)肝腎、益沖任；墨旱蓮滋陰益腎，涼血止血；山茱萸補(bǔ)益肝腎，收斂固澀；熟地黃補(bǔ)肝益腎，補(bǔ)血養(yǎng)陰；山藥健脾補(bǔ)腎；黨參、白術(shù)健脾益氣，以滋化源；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；雞血藤補(bǔ)血行血；澤蘭、益母草祛瘀生新、止血調(diào)經(jīng)；鹿角膠溫養(yǎng)精血；枳殼行氣消痞。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、收斂固澀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功。本研究發(fā)現(xiàn)治療后試驗(yàn)組停止出血時(shí)間、完全止血時(shí)間均短于對(duì)照組，提示圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者在采用補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯治療后，可有效發(fā)揮止血作用，改善異常止血狀態(tài)[15-17]。性激素失衡可增加圍絕經(jīng)期異常子宮出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其指標(biāo)的異常與絕經(jīng)期異常子宮出血密切相關(guān)，F(xiàn)SH、E2越高，卵巢儲(chǔ)備功能越低，LH越低，促黃體及促排卵能力越強(qiáng)[18-21]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組LH、FSH、P水平均降低，E2升高，且試驗(yàn)組LH、FSH、P水平明顯低于對(duì)照組，E2高于對(duì)照組，提示采用補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加減治療可有效改善異常子宮出血患者性激素水平。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療后子宮內(nèi)膜厚度明顯低于對(duì)照組，月經(jīng)期間平均出血時(shí)間、月經(jīng)周期短于對(duì)照組，提示采用補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加減治療可明顯改善子宮內(nèi)膜厚度，促進(jìn)月經(jīng)周期恢復(fù)正常，縮短月經(jīng)期間出血時(shí)間，分析可能是補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯通過(guò)調(diào)節(jié)孕激素、雌激素水平，抑制子宮內(nèi)膜過(guò)度生長(zhǎng)，通過(guò)減少子宮內(nèi)膜的動(dòng)靜脈生成抑制子宮內(nèi)膜增殖作用[22-25]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組FIB、TT、APTT、PT水平均低于對(duì)照組，提示采用補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加減治療能改善異常子宮出血患者的凝血功能。本研究還發(fā)現(xiàn)治療后試驗(yàn)組腰膝酸軟、耳鳴、口干咽燥、盜汗、潮熱、頭暈證候積分均明顯低于對(duì)照組，提示采用補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加減治療異常子宮出血患者，可顯著改善臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯未增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯治療圍絕經(jīng)期異常子宮出血療效較佳，可改善患者中醫(yī)證候及子宮內(nèi)膜厚度，促進(jìn)患者月經(jīng)周期、性激素水平及凝血功能恢復(fù)正常，縮短出血時(shí)間，且安全性較好。