魏淑飛，鄭 濤，陳偉芳，徐 曉

尤因肉瘤(Ewing’s sarcoma, EWS)于1921年首次被報(bào)道，其是起源于四肢或軀干軟組織的具有高侵襲性的惡性腫瘤，在兒童惡性骨腫瘤中發(fā)病率較高[1]。1969年骨外EWS首次被報(bào)道[2]，最常發(fā)生于胸壁、椎旁及下肢，也可發(fā)生于其他器官，肺原發(fā)性EWS臨床罕見，且影像學(xué)及臨床無特征性表現(xiàn)，日常工作中診斷較為困難。本文現(xiàn)報(bào)道1例原發(fā)于肺的EWS，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高臨床與病理醫(yī)師對EWS的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，15歲，既往體健，于1周前出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、胸悶，最高體溫37.5 ℃，無盜汗、咯血及胸痛癥狀，口唇輕度紫紺，胸壁無壓痛及皮下血腫，無肋間隙增寬，右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，胸部CT示右側(cè)胸腔大量積液，右肺壓迫性肺不張(圖1)，行胸腔閉式引流術(shù)引流出血性胸水，引流液體持續(xù)增多，顏色鮮紅，并且血紅蛋白持續(xù)下降，考慮右側(cè)進(jìn)行性血胸，遂于全麻下行胸腔鏡右側(cè)胸腔探查術(shù)，術(shù)中探查見胸腔大量積血，肺組織與胸壁緊密連接，右上肺可見一大小4 cm×5 cm的肺腫瘤破裂口，右下肺背段可觸及腫物，胸腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除右上肺葉、右下肺葉背段及膈肌病灶。

圖1 CT示右側(cè)胸腔內(nèi)見大量胸腔積液 圖2 肺組織表面破損，切面實(shí)性，灰白、灰紅色 圖3 腫瘤細(xì)胞圓形或卵圓形，胞質(zhì)稀少，細(xì)胞染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，核分裂可見，呈實(shí)性排列，腫瘤細(xì)胞間可見多血管增生 圖4 腫瘤細(xì)胞圍繞血管排列 圖5 腫瘤細(xì)胞間可見腫瘤性壞死 圖6 腫瘤細(xì)胞CD99彌漫一致胞膜陽性，MaxVision兩步法 圖7 腫瘤細(xì)胞NKX2.2彌漫一致核陽性，MaxVision兩步法 圖8 腫瘤細(xì)胞CD56膜陽性，MaxVision兩步法 圖9 腫瘤細(xì)胞 EWSR1 分裂探針紅綠分離信號>50%，檢測到EWSR1融合基因重排，F(xiàn)ISH檢測

1.2 方法手術(shù)切除右上肺葉、右下肺葉背段標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材，脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡下觀察。免疫組化染色采用MaxVision兩步法，抗體NKX2.2、CD99、CD56、ALK、Cyclin D1、CK(AE1/AE3)、BCL-2、BCL-6、CD15、CD20、CD3、CD30、CD5、EMA、PAX5、TTF-1、CD117、TdT，均購自福州邁新公司，具體操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行。EBER原位雜交試劑盒購自北京中杉金橋公司，具體操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行，EBER原位雜交儀購自德國Dako公司，EWSR1雙色分離信號探針購自武漢康錄生物公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀右肺上葉組織4個(gè)，組織1：大小3 cm×2.5 cm×1 cm，灰白、暗紅色組織一堆，切面實(shí)性，暗紅色，質(zhì)中等；組織2：大小1.5 cm×1.3 cm×0.8 cm，灰白、暗紅色組織一堆，質(zhì)中；組織3：大小2 cm×1.5 cm×0.8 cm，灰白、灰紅色魚肉樣破碎組織一堆；組織4：大小13.5 cm×10 cm×4 cm，灰白、灰紅色肺組織一個(gè)，肺臟表面臟層胸膜張力較高，切面實(shí)性，暗紅色，質(zhì)中。右下肺葉背段：大小10 cm×6 cm×4 cm，灰白、灰紅色，肺組織形態(tài)不規(guī)則，表面破損，切面實(shí)性，灰白、灰紅色，質(zhì)中(圖2)；膈肌病灶：大小2.5 cm×2 cm×0.5 cm、2 cm×1 cm×0.5 cm，灰白、灰紅色。

2.2 鏡檢鏡下見腫瘤由大量體積較小的腫瘤細(xì)胞組成，細(xì)胞呈圓形或卵圓形，胞質(zhì)稀少，細(xì)胞染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，核分裂可見，大部分區(qū)域呈實(shí)性排列，腫瘤細(xì)胞間可見多血管增生(圖3)，部分區(qū)域細(xì)胞圍血管呈菊形團(tuán)樣生長(圖4)，腫瘤細(xì)胞周圍可見灶性壞死(圖5)，周圍肺組織出血及纖維組織增生。

2.3 免疫表型腫瘤細(xì)胞CD99(圖6)、NKX2.2(圖7)均彌漫陽性，CD56(圖8)、ALK、Cyclin D1均陽性，CK(AE1/AE3)、BCL-2、BCL-6、CD15、CD20、CD3、CD30、CD5、EMA、PAX5、TTF-1、CD117、TdT均陰性，EBER原位雜交陰性，Ki-67增殖指數(shù)約80%。

2.4 FISH檢測分析200個(gè)腫瘤細(xì)胞，紅綠信號分離的腫瘤細(xì)胞數(shù)量約>50%，檢測結(jié)果顯示有EWSR1基因重排(圖9)。

2.5 病理診斷肺原發(fā)性EWS。

3 討論

EWS與外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤(peripheral primitive neuroectodermal tumor, pPNET)在臨床特征、組織學(xué)形態(tài)、免疫表型及遺傳學(xué)上較一致，通常難以鑒別。EWS、pPNET與發(fā)生于胸壁或肺部的惡性小圓細(xì)胞腫瘤都屬于EWS家族，WHO(2013)骨與軟組織腫瘤分類將它們統(tǒng)稱為EWS。

3.1 臨床特點(diǎn)EWS好發(fā)于青年人，多發(fā)于脊柱旁或胸壁軟組織，而少見于實(shí)質(zhì)器官，偶見于胃腸道、女性生殖系統(tǒng)、胰腺、腎臟、睪丸等，而發(fā)生于肺的EWS十分罕見。迄今為止，中國知網(wǎng)及PubMed共報(bào)道19例肺原發(fā)性EWS[3-21]，加上本例合計(jì)20例，其中男性12例，女性8例，患者發(fā)病年齡4～64歲，臨床主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、呼吸困難等，若腫塊較大，累及胸膜，可出現(xiàn)胸腔積液、乏力、胸背部不適等癥狀(表1)，臨床表現(xiàn)無特異性，與胸肺部其他惡性腫瘤相似，腫瘤生長速度較快，發(fā)現(xiàn)時(shí)通常已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[9]。

表1 肺原發(fā)性尤因肉瘤的臨床特征及預(yù)后

3.2 組織學(xué)特征EWS一般由大小較一致的小圓細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞圓形或卵圓形，部分細(xì)胞核膜可較規(guī)則，核膜清晰，染色質(zhì)較細(xì)膩，椒鹽狀，部分病例細(xì)胞核染色較深，核分裂及核仁可見，大部分病例腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)稀少，與淋巴細(xì)胞非常相似，部分病例中可見胞質(zhì)較豐富的稍大細(xì)胞，胞質(zhì)邊緣呈空泡狀，排列呈實(shí)性，分葉狀、腺泡狀、血管瘤樣、血管外皮瘤樣排列，典型的病例中可見Homer-Wrigh菊形團(tuán)，其軸心可見神經(jīng)纖維組織。部分病例中血管較豐富，腫瘤細(xì)胞圍血管生長，周邊的腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)腫瘤性壞死。腫瘤細(xì)胞受壓引起部分細(xì)胞核染色相對較深，與相對淡染的腫瘤細(xì)胞形成雙向性形態(tài)，即銀絲狀結(jié)構(gòu)，大部分病例腫瘤細(xì)胞間可見多少不等的纖維結(jié)締組織間隔[22]。

3.3 免疫表型EWS腫瘤細(xì)胞間葉源性標(biāo)記vimentin、CD99和Fli-1蛋白均陽性，CD99腫瘤細(xì)胞膜彌漫強(qiáng)陽性，CD99和Fli-1聯(lián)合使用具有特異性，部分腫瘤細(xì)胞具有神經(jīng)分化，CD56、Syn、NSE、S-100可不同程度陽性[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，NKX2.2在EWS中可呈陽性，其敏感性為100%，特異性為85%[24]。李厚強(qiáng)等[22]研究發(fā)現(xiàn)，5例腸道EWS中有3例NKX2.2陽性，陽性率為60%。因此，NKX2.2可作為EWS比較特異的免疫組化標(biāo)記，本例腫瘤細(xì)胞NKX2.2彌漫一致陽性，CD99、vimentin均陽性，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.4 遺傳學(xué)特征EWS存在多種基因融合，多為EWSR1、ETS基因家族，EWSR1是控制細(xì)胞生長的細(xì)胞因子，EWSR1與FUS和TAF15共同構(gòu)成TET/FET基因家庭，而TET/FET基因家庭與包含DNA結(jié)合區(qū)功能域的轉(zhuǎn)錄因子基因融合，從而形成融合轉(zhuǎn)錄因子[25]。90%以上的病例存在t(11；22)(q24；q12)基因易位，導(dǎo)致EWSR1與Fli-1融合基因[26]，EWSR1與Fli-1基因主要有兩種融合方式，EWSR1的5′端7號外顯子分別與Fli-1的3′端6號外顯子或5號外顯子融合。少見病例中還可出現(xiàn)CIC-DUX4、EWSR1-ETV4、FUS-FEV、FUS-ERG、EWSR1-ETV1及EWS-ERG等基因融合方式[27]。

3.5 鑒別診斷EWS由大小較一致的小圓細(xì)胞組成，需與小圓細(xì)胞腫瘤鑒別。(1)淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤：腫瘤細(xì)胞呈中等大小，胞質(zhì)稀少，核質(zhì)比明顯升高，染色質(zhì)較細(xì)膩，組織學(xué)形態(tài)與EWS相近，其免疫組化除表達(dá)CD99以外，腫瘤細(xì)胞還表達(dá)淋巴細(xì)胞標(biāo)記CD45、TdT以及B細(xì)胞和T細(xì)胞標(biāo)記。(2)小細(xì)胞癌：肺小細(xì)胞癌的腫瘤細(xì)胞體積小，大小通常小于3個(gè)成熟的小淋巴細(xì)胞，細(xì)胞圓形、卵圓形或短梭形，胞質(zhì)稀少或無胞質(zhì)，細(xì)胞間界限不清，細(xì)胞排列密集，染色質(zhì)呈顆粒狀，無核仁或核仁明顯，核分裂活躍，少數(shù)病例可出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌的器官樣結(jié)構(gòu)，并且出現(xiàn)菊形團(tuán)狀排列結(jié)構(gòu)時(shí)需與EWS鑒別，小細(xì)胞癌除表達(dá)CD56外，還表達(dá)Syn、CgA等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，而EWS表達(dá)CD99、vimentin等。(3)差分化的滑膜肉瘤：組織學(xué)形態(tài)可表現(xiàn)為小圓細(xì)胞，核分裂易見，局灶可排列呈血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，并可見腫瘤性壞死，腫瘤細(xì)胞也可表達(dá)CD99，需與EWS鑒別。EWS腫瘤細(xì)胞CD99彌漫胞膜表達(dá)，滑膜肉瘤CD99多為胞質(zhì)表達(dá)，其也可表達(dá)Syn等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，部分還可見CK7、CK19等蛋白的表達(dá)，并且分子遺傳學(xué)EWS顯示EWSR1基因突變，而滑膜肉瘤顯示SS18(SYT)基因突變。(4)泡狀橫紋肌肉瘤：腫瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形或多邊形，細(xì)胞體積較小，胞質(zhì)稀少，染色質(zhì)加深，核分裂常見，細(xì)胞可呈片狀排列，部分病例中可出現(xiàn)體積較大的瘤巨細(xì)胞，EWS腫瘤細(xì)胞一般呈片狀或菊形團(tuán)狀排列，免疫組化標(biāo)記表達(dá)CD99，不表達(dá)desmin、Myogenin及MyoD1，基因檢測泡狀橫紋肌肉瘤為PAX3基因融合，而EWS顯示EWSR1基因突變。

由于腫瘤生長迅速，早期手術(shù)是最佳的治療方法，輔助術(shù)后化療可以延長患者生存時(shí)間，文獻(xiàn)報(bào)道中14例具有隨訪資料，其中5例進(jìn)行手術(shù)及放療，6例僅行放療，有1例僅行手術(shù)治療，2例未行治療。其中5例在確診后8天～8個(gè)月后死亡，3例在化療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或腫瘤變大。本例患者手術(shù)后化療14個(gè)療程，目前出現(xiàn)肋骨及尾椎骨轉(zhuǎn)移。

肺原發(fā)性EWS臨床少見，男性較多，其發(fā)展速度快，預(yù)后差。因此，需提高臨床與病理醫(yī)師對其的認(rèn)識(shí)水平。