黃穎楠，丁彩霞，陸建榮，袁 勇，張 娟，王曉敏，任棟棟，孫瑞芳

髓系肉瘤是由成熟或不成熟的髓系原始細(xì)胞形成的惡性腫瘤，可在骨髓及骨髓以外的部位發(fā)生[1]。髓系原始細(xì)胞浸潤并破壞原有的組織結(jié)構(gòu)，并形成腫塊，是一組異質(zhì)性腫瘤，其本質(zhì)是骨髓內(nèi)具有多向分化潛能的造血干細(xì)胞的克隆性增生。該腫瘤非常少見，易誤診為肉瘤或淋巴瘤[2]。臨床可為白血病的首發(fā)癥狀或發(fā)生于白血病的基礎(chǔ)上，或者為白血病的首次復(fù)發(fā)病灶。當(dāng)發(fā)生于髓外組織而臨床上尚未出現(xiàn)白血病的癥狀及體征時，易誤診為各種類型的小圓細(xì)胞惡性腫瘤。本文分析5例不同部位髓系肉瘤的臨床病理特征、免疫表型、治療及預(yù)后等特點(diǎn)，以提高臨床與病理醫(yī)師對其的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2016年1月～2020年1月西安交通大學(xué)附屬陜西省腫瘤醫(yī)院病理科存檔的5例髓系肉瘤標(biāo)本，有完整的標(biāo)本檔案和臨床資料，標(biāo)本離體后經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，HE染色。患者均通過電話進(jìn)行隨訪，截止時間2020年12月31日。

1.2 免疫組化采用免疫組化EnVision兩步法檢測。CKpan、CD43、CD117、CD45、MPO、CD20、Ki-67、CD68及CD3均為即用型鼠抗人單克隆抗體，購自福州邁新公司。全自動Ventana Bench Mark Ultra檢測平臺。常規(guī)烤片，脫蠟至水，在EDTA+Tris(pH 9.0)修復(fù)液中進(jìn)行抗原修復(fù)，通用型二抗室溫孵育30 min，DAB顯色。

1.3 FISH法MYC(8q24)擴(kuò)增探針、CBFB(16q22)基因斷裂探針(中國廣州安必平公司)，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。玻片預(yù)處理后，樣品和探針同時變性，雜交后洗滌及復(fù)染，避光操作，熒光顯微鏡下結(jié)果分析。判讀標(biāo)準(zhǔn)：計數(shù)100個腫瘤細(xì)胞，計算紅綠信號比例，MYC擴(kuò)增信號≥2為陽性結(jié)果，CBFB斷裂信號≥15%為陽性結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)5例患者發(fā)病部位分別為睪丸、子宮頸、肺、頜下腺及牙齦，年齡32～68歲，血常規(guī)3例出現(xiàn)三系降低，2例正常。1例患者20年前急性髓系白血病，2例入院后行骨穿刺示急性髓系白血病m2及急性髓系白血病m5b，1例未見異常，1例未行骨穿刺。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 例1為右側(cè)睪丸切除標(biāo)本：大小6.5 cm×5.5 cm×4.5 cm，切面灰黃、灰綠色，質(zhì)中(圖1)，其余病例均為小活檢標(biāo)本。

圖1 睪丸腫瘤切面呈灰綠色 圖2 低倍鏡下腫瘤細(xì)胞彌漫分布，瘤細(xì)胞中等大小，圓形或卵圓形，間質(zhì)主要為血管，可見殘存的曲細(xì)精管 圖3 高倍鏡下細(xì)胞核不規(guī)則，可見分葉核及小核仁，胞質(zhì)較少，嗜堿性，部分細(xì)胞核偏位，可見散在分布的中幼粒細(xì)胞或晚幼粒細(xì)胞 圖4 腫瘤細(xì)胞中MPO呈彌漫陽性，EnVision兩步法 圖5 腫瘤細(xì)胞中CD117呈彌漫陽性(與MPO同一區(qū)域)，EnVision兩步法 圖6 腫瘤細(xì)胞中CD43呈彌漫陽性，EnVision兩步法 圖7 MYC擴(kuò)增探針為陰性，F(xiàn)ISH法 圖8 CBFB分離探針為陰性，F(xiàn)ISH法

2.2.2鏡檢 腫瘤細(xì)胞呈彌漫性、條索樣排列(圖2)，瘤細(xì)胞中等大小或偏大，圓形或卵圓形，胞質(zhì)較少，胞核染色質(zhì)較細(xì)膩，可見小核仁，核分裂易見，其中2例可見散在分布的中幼粒細(xì)胞或晚幼粒細(xì)胞(圖3)，間質(zhì)見少量纖維和血管。部分細(xì)胞類似彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，細(xì)胞有明顯的核仁，部分染色質(zhì)透亮。

2.2.3免疫表型 5例腫瘤細(xì)胞MPO(圖4)、CD45、CD117(圖5)、CD43(圖6)、CD68(PG-M1) 均陽性，CD3、CD20、CKpan均陰性，Ki-67增殖指數(shù)40%～80%。

2.3 FISH檢測本組5例MYC擴(kuò)增探針及CBFB分離探針均陰性(圖7、8)。

2.4 治療與預(yù)后發(fā)生于睪丸者行手術(shù)切除，化療后存活至今，其余4例行吡柔比星+阿糖胞苷方案化療，隨訪10～24個月死亡。

3 討論

髓系肉瘤是指髓系原始細(xì)胞在髓外增殖，可同時發(fā)生骨髓疾病的髓系腫瘤，也可單獨(dú)發(fā)生。有些病例提示髓系肉瘤可能有復(fù)發(fā)，而其他病例可能是發(fā)生急性白血病的最初跡象[3]。在成人中約1/3髓系肉瘤與骨髓疾病同時發(fā)生，包括急性髓系白血病、骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome， MDS)、骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasm，MPN)等，1/3患者有髓細(xì)胞腫瘤的病史，本組3例伴急性髓系白血病。

3.1 臨床特點(diǎn)髓系肉瘤可發(fā)生于任何年齡組[4]，最常見的發(fā)生部位是顱骨、副鼻竇、胸骨、肋骨、椎骨，本組有1例發(fā)生于子宮頸，1例發(fā)生于睪丸。

3.2 組織學(xué)特征髓系肉瘤新鮮組織常呈淡綠色，故也稱綠色瘤，因?yàn)榱鼋M織內(nèi)含有過氧化物，暴露于日光后綠色消退，用還原劑(過氧化氫或亞硫酸鈉)可使其綠色重現(xiàn)[5]。本組病例中發(fā)生于睪丸者切面呈綠色。

鏡下瘤細(xì)胞浸潤性生長，邊界不清，呈彌漫性、腺泡狀或列兵樣排列，少數(shù)病例呈條索狀、巢狀及片狀排列[6]。瘤細(xì)胞中等大小，圓形、卵圓形或呈巨核狀。細(xì)胞質(zhì)稀少，淺淡，部分細(xì)胞裸核狀，核質(zhì)比大，胞質(zhì)致密均勻，胞核圓形、卵圓形或不規(guī)則形，可見腎形核或分葉狀核，核濃染，核膜較薄，部分病例可見核溝，還可見印戒樣細(xì)胞或漿細(xì)胞樣細(xì)胞。巨核細(xì)胞胞質(zhì)豐富，嗜伊紅，可見分葉狀核。染色質(zhì)多數(shù)呈細(xì)顆粒狀，少數(shù)呈空泡狀，一至多個核仁可見，核分裂象及凋亡易見，可見幼稚或成熟的嗜酸性粒細(xì)胞或嗜中性粒細(xì)胞。

3.3 免疫表型部分髓系肉瘤單純依靠組織學(xué)形態(tài)診斷較困難，免疫組化是重要的檢測方法。CD43和Lysozyme(溶菌酶)是最敏感的標(biāo)志物，在大多數(shù)病例中陽性率為100%[7]。本組5例CD43均胞膜彌漫強(qiáng)陽性。

MPO靈敏度和特異度高[8]，陽性率為83.6%～100.0%，被認(rèn)為是診斷髓系肉瘤最有幫助的指標(biāo)，伴母細(xì)胞分化時MPO陽性率降低。CD117在髓系肉瘤中陽性率約87%，可用于髓系肉瘤輔助診斷[9]。Lysozyme及相關(guān)髓系標(biāo)志抗原CD13、CD33、CD34等陽性亦有助于診斷，CD13陽性率可達(dá)100%，CD33可表達(dá)于淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，故其作用有限[10]。CD34常表達(dá)于前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，其在1/3的髓系肉瘤中表達(dá)。當(dāng)形態(tài)學(xué)考慮淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，而CD3與CD20陰性時，需考慮髓系肉瘤可能[11]。

CD68是原始單核細(xì)胞特異性的標(biāo)志物，可進(jìn)行粒細(xì)胞肉瘤和單核細(xì)胞肉瘤的鑒別，其在幼稚的髓系細(xì)胞中表達(dá)，且更多表達(dá)在有單核細(xì)胞分化的類型[12]。判斷髓系肉瘤的最佳標(biāo)記組合為MPO、Lysozyme、CD68和CD43[6，13]。約20%的病例表達(dá)CD56，提示預(yù)后不良[14]。本組病例MPO、CD43、CD117、CD45、CD68陽性。

一些髓系肉瘤可表達(dá)TdT，陽性率為10%～15%，CD30在部分髓系肉瘤中也可表達(dá)，偶有CD20、CD79a、PAX5及TdT等異常表達(dá)，此時需考慮急性髓系白血病伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常[15]：急性髓系白血病伴t(8；21)(q22；q22)；RUNX1-RUNX1T1的可能[7]，需進(jìn)一步行細(xì)胞遺傳學(xué)檢測。

3.4 鑒別診斷(1)惡性黑色素瘤：瘤細(xì)胞呈彌漫、片狀或巢狀分布，瘤細(xì)胞小，黏附性差，圓形或卵圓形、胞質(zhì)少，核深染，可見清晰而突出的核仁，有/無色素顆粒，免疫組化標(biāo)記HMB-45、Melan A、S-100及SOX10不同程度陽性。(2)間變性大細(xì)胞淋巴瘤：淋巴竇內(nèi)或副皮質(zhì)區(qū)浸潤腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞大，核高度多形性，CD30胞膜、胞質(zhì)或胞核陽性，高爾基體區(qū)常陽性。(3)母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤：常以皮膚病損為首發(fā)表現(xiàn)，可同時累及骨髓及淋巴結(jié)，瘤細(xì)胞具有淋巴母細(xì)胞或髓母細(xì)胞特征，免疫組化標(biāo)記MPO、CD123、CD4及CD56陽性可資鑒別。

3.5 遺傳學(xué)特征髓系肉瘤與染色體易位有關(guān)，特別是t(8;21)(q22;q22)、inv(16)、11q23、4/8/11號染色體三體，大部分病例顯示一種以上的易位[16]。MYC基因在體外可誘導(dǎo)小鼠髓系肉瘤，腹部髓系肉瘤可伴CBFB/MYH11融合[17]。本組MYC及CBFB的FISH結(jié)果均陰性。

3.6 治療與預(yù)后本組僅1例患者存活，預(yù)后不佳。孤立性髓系肉瘤在出現(xiàn)白血病癥狀前如不及時治療，大多數(shù)會進(jìn)展為急性髓性白血病，化療效果優(yōu)于手術(shù)切除及放療。同種異基因造血干細(xì)胞移植是髓系肉瘤的最佳治療方式。

綜上所述，任何部位的一致性小細(xì)胞腫瘤，需警惕漏診髓系肉瘤的可能，仔細(xì)尋找未成熟嗜酸性粒細(xì)胞，對該病的診斷有提示作用，免疫組化檢測是髓系肉瘤確診和組織學(xué)分型的重要手段，確定髓系肉瘤的診斷后需進(jìn)一步檢查骨髓，必要時行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查分型。