葛綰宇，米 娟，伍錦鳳，孔 昕，張 敏，劉大偉，葉 慶

WHO(2016)腎臟腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)將t(6;11)/TFEB易位腎細(xì)胞癌納入小眼畸形轉(zhuǎn)錄因子(microphthalmia-associated transcription factor, MiTF)家族易位性腎細(xì)胞癌，該家族還包括由于Xp11轉(zhuǎn)位造成的Xp11.2/TFE3易位腎細(xì)胞癌[1]。MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌是一種少見(jiàn)的腎細(xì)胞癌，好發(fā)于兒童和青少年，成人期腎細(xì)胞癌的發(fā)病率僅占1.6%～4%，文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文回顧性分析10例MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌，探討其臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)后等，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2019年9月～2020年12月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)診治的10例MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌患者，均有完整的臨床病理資料，包括患者年齡、性別、診斷、手術(shù)記錄、影像學(xué)檢查、病理形態(tài)、免疫表型和FISH檢測(cè)結(jié)果等，電話隨訪患者病情進(jìn)展情況。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括vimentin、CD10、CK7、HMB-45、Ki-67、PAX8、EMA、Melan A、TFE3，二抗和DAB顯色液均購(gòu)自北京中杉金橋公司。免疫組化染色均設(shè)陰、陽(yáng)性對(duì)照，切片均經(jīng)兩位病理學(xué)專家采用雙盲法閱片。

1.2.2FISH TFE3和TFEB基因斷裂探針均購(gòu)自武漢康錄生物公司。綠色熒光標(biāo)記著絲粒端TFE3斷裂片段，紅色熒光標(biāo)記端粒端TFE3斷裂片段。綠色熒光標(biāo)記端粒端TFEB斷裂片段，紅色熒光標(biāo)記著絲粒端TFEB斷裂片段。FISH判讀標(biāo)準(zhǔn)：由于TFE3斷裂探針標(biāo)記Xp11.23，使男性和女性患者陽(yáng)性信號(hào)模式不同。男性TFE3基因斷裂探針的陽(yáng)性信號(hào)模式為1個(gè)紅色和1個(gè)綠色信號(hào)或單紅信號(hào)，女性TFE3基因斷裂探針的陽(yáng)性信號(hào)模式為1個(gè)紅色、1個(gè)綠色信號(hào)和1個(gè)黃色(融合)信號(hào)或單紅信號(hào)。TFE3陰性信號(hào)模式示男性為1個(gè)黃色(融合)信號(hào)，女性為2個(gè)黃色(融合)信號(hào)。TFEB基因斷裂探針的陽(yáng)性信號(hào)模式為1個(gè)紅色、1個(gè)綠色信號(hào)和1個(gè)黃色(融合)信號(hào)，陰性信號(hào)模式為2個(gè)黃色(融合)信號(hào)。每個(gè)樣本計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞，當(dāng)紅綠信號(hào)之間的距離>2個(gè)信號(hào)直徑時(shí)，判讀為紅綠信號(hào)分離。男性陽(yáng)性細(xì)胞比例≥20%，女性陽(yáng)性細(xì)胞比例≥11%時(shí)，判讀為TFE3斷裂陽(yáng)性。當(dāng)≥10%的腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)TFEB分離信號(hào)，則判讀為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)10例MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌中女性7例，男性3例，年齡21～66歲，平均42.5歲。6例主訴無(wú)明顯不適，為常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，2例因腰部疼痛和肉眼血尿發(fā)現(xiàn)，其余2例因無(wú)痛性肉眼血尿發(fā)現(xiàn)。病變位于左腎6例，右腎4例。5例患者行部分腎臟切除術(shù)，5例患者行根治性腎臟切除術(shù)。4例送檢腎蒂淋巴結(jié)，其中1例見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。1例來(lái)我院就診時(shí)已發(fā)生左側(cè)腹膜后轉(zhuǎn)移。根據(jù)AJCC(2018)分期：T1a期5例，T1b期1例，T2a期1例，T3a期2例，T4期1例。術(shù)后隨訪10例，2例失訪，余8例患者均生存，未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移(表1)。

表1 MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌的臨床病理資料

2.2 病理特征眼觀：10例MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌均邊界清晰，切面灰白、灰黃色，2例伴局灶出血、壞死。2例腫瘤侵犯腎盂，1例侵出腎周筋膜。鏡檢：腫瘤細(xì)胞質(zhì)透亮，細(xì)胞核圓形，可見(jiàn)核仁，核分裂象少見(jiàn)，部分腫瘤細(xì)胞質(zhì)豐富、嗜酸性，呈巢團(tuán)狀、乳頭狀、腺泡狀排列，腫瘤間質(zhì)為豐富的薄壁血管(圖1、2)。TFE3易位腎細(xì)胞癌間質(zhì)可見(jiàn)砂粒體(圖3)，2例伴囊性變，1例局部伴骨化(圖4)。TFEB易位腎細(xì)胞癌中可見(jiàn)典型的雙相型組織學(xué)形態(tài)，由細(xì)胞質(zhì)透明或嗜酸性的大腫瘤細(xì)胞構(gòu)成乳頭狀、腺泡狀結(jié)構(gòu)，而胞質(zhì)稀少、紅染的小圓細(xì)胞位于腺泡中央，圍繞紅染的基膜樣物質(zhì)構(gòu)成假菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，部分細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)色素沉積(圖5)。

圖1 腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀排列，胞質(zhì)豐富、嗜酸性 圖2 腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明，呈腺泡狀分布 圖3 TFE3易位腎細(xì)胞癌，局部囊性變伴多量砂粒體 圖4 TFE3易位腎細(xì)胞癌，局部伴骨化 圖5 TFEB易位腎細(xì)胞癌中可見(jiàn)典型的雙相型組織學(xué)形態(tài) 圖6 TFE3易位腎細(xì)胞癌TFE3細(xì)胞核強(qiáng)陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖7 TFEB易位腎細(xì)胞癌HMB-45細(xì)胞質(zhì)強(qiáng)陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖8 TFE3易位腎細(xì)胞癌，F(xiàn)ISH檢測(cè)可見(jiàn)TFE3基因分離信號(hào) 圖9 TFEB易位腎細(xì)胞癌，F(xiàn)ISH檢測(cè)可見(jiàn)TFEB基因分離信號(hào)

2.3 免疫表型10例MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌細(xì)胞核TFE3均強(qiáng)陽(yáng)性(圖6)，腎小管標(biāo)志物PAX8均陽(yáng)性，CK7均陰性。7例TFE3易位腎細(xì)胞癌中CD10、vimentin陽(yáng)性者分別為6、5例，黑色素標(biāo)志物HMB-45和Melan A陽(yáng)性者分別為1、2例，Ki-67增殖指數(shù)2%～8%，2例EMA部分陽(yáng)性(< 10%腫瘤細(xì)胞)，其余為陰性。3例TFEB易位腎細(xì)胞癌中黑色素標(biāo)志物HMB-45(圖7)和Melan A陽(yáng)性者各2例，CD10、vimentin陽(yáng)性者分別為2、3例，Ki-67增殖指數(shù)為2%～20%，1例上皮標(biāo)志物EMA部分陽(yáng)性，其余2例陰性(表2)。

2.4 FISH檢測(cè)7例TFE3易位性腎細(xì)胞癌中均存在異常TFE3分離信號(hào)(圖8)，3例TFEB易位性腎細(xì)胞癌中均存在異常TFEB分離信號(hào)(圖9，表2)。

表2 MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌的免疫表型和FISH檢測(cè)結(jié)果

3 討論

TFE3和TFEB是MiTF家族成員，該家族還編碼另外兩個(gè)基因分別是MiTF和TFEC。2004年研究者在線蟲(chóng)和果蠅中發(fā)現(xiàn)了MiTF基因，并證實(shí)其作為轉(zhuǎn)錄因子在脊椎動(dòng)物和無(wú)脊椎動(dòng)物之間的進(jìn)化是部分保守的[2]。MiTF基因包括1個(gè)雙螺旋亮氨酸拉鏈基序、1個(gè)轉(zhuǎn)激活區(qū)和1個(gè)負(fù)責(zé)與DNA接觸和結(jié)合的區(qū)域。MiTF/TFE3轉(zhuǎn)錄因子家族必需與其家族的另一個(gè)成員構(gòu)成同源或異源二聚體才可激活轉(zhuǎn)錄，而其發(fā)揮生理功能主要依賴于堿性螺旋-環(huán)-螺旋(bHLH)結(jié)構(gòu)域，識(shí)別基因組中的轉(zhuǎn)錄起始或E-box位點(diǎn)(CANNTG)[3]。TFE3基因長(zhǎng)度為14.78 kb，位于X染色體短臂11.22。既往文獻(xiàn)報(bào)道與TFE3基因融合的對(duì)象主要有ASPSCR1(ASPL)、PRCC和SFPQ(PSF)，另有CLTC、NONO、RBM10、DVL2等少見(jiàn)融合伴侶。Pei等[4]采用靶向RNA測(cè)序技術(shù)鑒定出NEAT1-TFE3 和KAT6A-TFE3兩種新的基因融合類型，并分析其形態(tài)學(xué)特征。TFEB基因位于6號(hào)染色體短臂2區(qū)1帶，其與位于11號(hào)染色體長(zhǎng)臂1區(qū)2帶的Alpha基因(MALAT1)發(fā)生融合，使編碼的TFEB蛋白表達(dá)上調(diào)，干擾轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而誘發(fā)腫瘤的形成[5]。除了已知的Alpha-TFEB 融合基因類型，Linehan等[6]通過(guò)對(duì)癌癥基因組圖譜(TCGA)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析，在乳頭狀腎細(xì)胞癌中發(fā)現(xiàn)了COL21A1-TFEB和TFEB-CADM2兩個(gè)新的TFEB融合伙伴，而Malouf等[7]在透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌的TCGA數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)現(xiàn)了TFEB-KHDRBS2新融合基因。

WHO(2004)首次將Xp11.2/TFE3易位腎細(xì)胞癌，作為一種獨(dú)立的腎癌類型納入腎臟腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。2001年研究者首次報(bào)道t(6; 11)/TFEB易位腎細(xì)胞癌，并于2013年被國(guó)際泌尿病理學(xué)協(xié)會(huì)歸入MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌。TFE3易位腎細(xì)胞癌約占兒童腎細(xì)胞癌的40%，成人發(fā)病率仍有爭(zhēng)議，占腎細(xì)胞癌的1%～4%；TFEB易位腎細(xì)胞癌臨床罕見(jiàn)[8]。成人TFE3易位腎細(xì)胞癌屬于侵襲性腫瘤，總生存率與透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌相似。TFEB易位腎細(xì)胞癌通常見(jiàn)于年輕人(中位年齡31歲)，有文獻(xiàn)報(bào)道其總體預(yù)后優(yōu)于TFE3易位腎細(xì)胞癌。MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，一般表現(xiàn)為腹部腫塊、肉眼血尿和腰痛。本組6例體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，4例臨床表現(xiàn)為肉眼血尿或腰痛。

鏡下TFE3易位腎細(xì)胞癌通常表現(xiàn)為由透明細(xì)胞或嗜伊紅細(xì)胞構(gòu)成的乳頭狀結(jié)構(gòu)，局灶可見(jiàn)砂粒體沉著。不同的融合基因亞型之間形態(tài)學(xué)表現(xiàn)不盡相同，如PRCC-TFE3型腎細(xì)胞癌胞質(zhì)較少，呈巢團(tuán)狀、乳頭狀、腺管狀排列，砂粒體少見(jiàn)。ASPL-TFE3型腎細(xì)胞癌與之不同，腫瘤細(xì)胞大且胞質(zhì)豐富，細(xì)胞邊界分散，核仁明顯，可見(jiàn)大量砂粒體沉著[9]。TFEB易位腎細(xì)胞癌典型形態(tài)為位于腺泡周邊胞質(zhì)透明或嗜酸的大細(xì)胞和聚集在腺泡中央的小細(xì)胞組成的細(xì)胞巢，其內(nèi)可見(jiàn)基膜樣物質(zhì)沉著，但在某些情況下，小細(xì)胞可缺乏或無(wú)。近年研究表明，TFEB易位腎細(xì)胞癌形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多種多樣，如嗜酸細(xì)胞性、高級(jí)別未分類、上皮樣血管平滑肌脂肪瘤樣等[10]。Skala等[11]認(rèn)為上述四種形態(tài)學(xué)特征與MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌顯著相關(guān)：雙重胞質(zhì)形態(tài)(嗜酸性和透明)、雙相TFEB易位腎細(xì)胞癌樣形態(tài)、砂粒體鈣化和核內(nèi)假包涵體。本組7例TFE3易位腎細(xì)胞癌均呈典型形態(tài)，其中1例伴囊性變，1例局部伴骨化。3例TFEB易位腎細(xì)胞癌僅1例可見(jiàn)雙相形態(tài)中的小細(xì)胞。

MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌低表達(dá)上皮標(biāo)志物如EMA和CK，通常表達(dá)PAX8等腎小管標(biāo)志物，一般不表達(dá)CD117、CK7和CAIX[12]；而其他腎細(xì)胞癌則不同。TFEB易位腎細(xì)胞癌恒定表達(dá)HMB-45、Melan A和TFEB，而TFE3易位腎細(xì)胞癌通常高表達(dá)TFE3，部分表達(dá)黑色素標(biāo)志物。本組10例MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌均彌漫強(qiáng)表達(dá)TFE3和PAX8，不表達(dá)CK7，3例TFEB易位腎細(xì)胞癌中2例HMB-45、Melan A呈陽(yáng)性，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。由于免疫組化技術(shù)的局限性，易受組織固定和抗原修復(fù)的影響，導(dǎo)致出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性的結(jié)果。TFEB擴(kuò)增性腎細(xì)胞癌可通過(guò)染色體擴(kuò)增的機(jī)制使TFEB蛋白表達(dá)上調(diào)，因此TFEB陽(yáng)性并不能明確提供TFEB易位腎細(xì)胞癌診斷的依據(jù)。TFEB擴(kuò)增性腎細(xì)胞癌致病機(jī)制主要是6p21.1染色體的擴(kuò)增，同時(shí)伴該區(qū)域其他致癌基因擴(kuò)增，如VEGFA和CCND3基因。TFEB擴(kuò)增性腎細(xì)胞癌表現(xiàn)為不同的臨床特征，其局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率可能高于TFEB易位腎細(xì)胞癌[13]。

本組10例MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌均可見(jiàn)異常FISH分離信號(hào)。由于FISH技術(shù)較少受組織固定的影響，且比RT-PCR操作簡(jiǎn)便，因此成為診斷MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌的金標(biāo)準(zhǔn)。另外，應(yīng)用特定融合探針FISH檢測(cè)、RAN sequencing技術(shù)和RT-PCR技術(shù)能夠進(jìn)一步明確融合基因的類型。

目前，MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，首選手術(shù)切除，利用基因組學(xué)確定靶向治療位點(diǎn)和分析預(yù)后因素將是未來(lái)的研究方向。TFE3易位腎細(xì)胞癌中磷酸化S6表達(dá)上調(diào)，進(jìn)而激活mTOR通路，因此mTOR抑制劑可能對(duì)治療TFE3易位腎細(xì)胞癌有效。Lee等[14]研究結(jié)果表明不論TFE3基因易位狀態(tài)如何，TFE3 mRNA高表達(dá)與更短的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間顯著相關(guān)。最近的一項(xiàng)研究通過(guò)量化微血管密度(microvessel density, MVD)、微血管面積(microvessel area, MVA)、淋巴管密度(lymphatic vessel density, LVD)和淋巴管區(qū)域( lymphatic vessel area, LVA)探討影響TFE3易位腎細(xì)胞癌預(yù)后的因素，腫瘤內(nèi)MVD和MVA與TFE3易位腎細(xì)胞癌的分級(jí)和分期顯著相關(guān)，腫瘤內(nèi)高M(jìn)VA和MVD提示患者預(yù)后差。因此，抑制腫瘤淋巴管生成和微血管生成可以延緩腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，為TFE3易位腎細(xì)胞癌的治療提供新策略[15]。TFEB易位腎細(xì)胞癌是低度惡性非侵襲性腫瘤，其預(yù)后好于TFE3易位腎細(xì)胞癌，但也有研究指出臨床約17%的TFEB易位腎細(xì)胞癌表現(xiàn)出侵襲性行為[16]。本組除2例患者失訪，其余患者術(shù)后均未發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因隨訪時(shí)間較短，仍需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、擴(kuò)大樣本量分析影響MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌的預(yù)后因素。近年利用全基因組DNA和RNA測(cè)序在MiTF家族相關(guān)性腎癌中尋找治療靶點(diǎn)，為治療MiTF家族相關(guān)性腎癌提供新思路，這也是目前精準(zhǔn)醫(yī)療的趨勢(shì)。

綜上所述，MiTF家族相關(guān)性腎癌是一種少見(jiàn)的基因易位性腎細(xì)胞癌，因融合基因類型不同而具有獨(dú)特的分子遺傳學(xué)特征，缺乏臨床數(shù)據(jù)，確診依賴于分子檢測(cè)，應(yīng)注意與透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌和上皮樣血管平滑肌脂肪瘤鑒別[17]。本組選取10例MiTF家族易位性腎細(xì)胞癌，由于隨訪時(shí)間較短，且缺乏對(duì)融合基因致癌機(jī)制分析，需積累更多樣本進(jìn)一步研究。