高小平，邢瑞林，許艷青，馮艷

肩袖鈣化性肌腱炎是一種以肩部疼痛伴活動(dòng)功能障礙為主要癥狀的常見(jiàn)疾病[1]，鈣化灶的持續(xù)存在甚至?xí)黾蛹‰焖毫训娘L(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)針刀非可視化的操作容易損傷鄰近神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，不利于治療后的恢復(fù)[2]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)治療因其可視化、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)在疼痛治療領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用[3]。已有研究報(bào)道超聲引導(dǎo)下針刀治療對(duì)肩背部、腰腿部疼痛的療效優(yōu)于缺乏可視化條件的傳統(tǒng)針刀治療[4]。超聲彈性成像可以反映組織內(nèi)部的硬度信息[5-6]，在療效評(píng)估方面，超聲彈性成像由于能夠?qū)崟r(shí)、客觀評(píng)估肌肉硬度，有助于更全面地評(píng)價(jià)患者疼痛治療的療效[7]。已有研究指出可以通過(guò)測(cè)量剪切波速度(shear wave velocity，SWV)指導(dǎo)頸肩肌筋膜疼痛綜合征治療方案的選擇[8]。但關(guān)于多模態(tài)超聲指導(dǎo)肩袖鈣化性肌腱炎治療的研究仍鮮有報(bào)道。本研究比較超聲引導(dǎo)下細(xì)針改良小針刀療法與傳統(tǒng)針刀在治療肩袖鈣化性肌腱炎方面的療效，并基于治療后患者肌肉組織的SWV建立列線圖預(yù)測(cè)患者1年內(nèi)的疼痛復(fù)發(fā)情況，旨在探討多模態(tài)超聲在改善患者疼痛以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度、減少肌腱炎復(fù)發(fā)的價(jià)值。

材料與方法

1.病例資料

選取2017年2月-2020年2月在甘肅省第二人民醫(yī)院確診為單側(cè)肩袖鈣化性腱炎的患者96例，患者年齡(55.2±8.6)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①肌骨彩超及X線檢查證實(shí)鈣化病灶存在；②肩關(guān)節(jié)疼痛及繼發(fā)肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸以及旋轉(zhuǎn)功能受限。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肩關(guān)節(jié)疾病，如肩袖外傷、凍結(jié)肩、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎等；②患側(cè)肩近期行手術(shù)、注射等有創(chuàng)操作及局部皮膚有水泡、缺損、感染者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病、有出血傾向和凝血功能障礙者；④治療依從性差，難以配合疼痛康復(fù)治療及隨訪者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將96例患者分為治療組和對(duì)照組各48例，其中治療組男23例，女25例，年齡(55.1±8.3)歲，病程1～3個(gè)月；對(duì)照組男22例，女26例，年齡(56.5±8.6)歲，病程1～3個(gè)月。兩組患者的一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.儀器與方法

超聲檢查采用三星RS80A彩色多普勒超聲診斷儀，L3-12探頭頻率(3～12 MHz)，對(duì)患者進(jìn)行高頻肌骨超聲掃查，觀察肌腱鈣化情況并行超聲引導(dǎo)下細(xì)針改良小針刀治療。采用佳能Aplio i800超聲診斷儀，探頭頻率5～18 MHz，對(duì)患者疼痛部位進(jìn)行剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)檢查并記錄SWV。

治療方案：治療組患者在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針改良小針刀治療。超聲定位方法：①肩胛下肌肌鍵?；技珀P(guān)節(jié)外旋，掌心向上，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，分別在長(zhǎng)軸和短軸方向觀察肩胛下肌肌腱及其在小結(jié)節(jié)上的附著點(diǎn)。再將肩關(guān)節(jié)被動(dòng)內(nèi)旋和外旋，動(dòng)態(tài)觀察肩胛下肌肌腱活動(dòng)；②岡上肌肌鍵?；技珀P(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲在長(zhǎng)軸和短軸方向分別觀察岡上肌肌腱及肩峰下滑囊；③岡下肌和小圓肌腱。探頭置于盂肱關(guān)節(jié)后側(cè)，患側(cè)手置于對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)上方，觀察岡下肌和小圓肌肌腱。穿刺操作技巧：常規(guī)消毒、鋪洞巾，在高頻超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將18G-PTC穿刺針刺入皮下，避開(kāi)血管、神經(jīng)，利用針尖斜面順肌纖維或肌腱分布方向，在肌腱和腱鞘之間用針尖的斜面做松解、剝離，使橫向粘連的組織纖維斷離，然后調(diào)整針尖角度，使得針尖和鈣化灶在一個(gè)平面內(nèi)，用針尖擊破鈣化灶并搗碎，直至超聲顯示原有強(qiáng)回聲團(tuán)塊分散，持續(xù)5～8 min(圖1)；再于肩峰滑囊內(nèi)注入藥物混合液4 mL，若肩峰下滑囊有積液可先抽出再注入藥物?；旌弦核幬锝M成：鹽酸利多卡因注射液2m L+復(fù)方倍他米松注射液1 mL+生理鹽水1 mL(品名：鹽酸利多卡因注射液，廠家：山東華魯制藥有限公司，規(guī)格：5 mL：0.1 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147；品名：復(fù)方倍他米松注射液，廠家：杭州默沙東制藥有限公司，規(guī)格：1 mL：(5+2)mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140160)。超聲引導(dǎo)下細(xì)針改良小針刀治療1周1次，連續(xù)治療4周。對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)針刀治療，1周1次，連續(xù)治療4周。觀察兩組患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如暈針、出血、感染、頭暈、心慌、血壓波動(dòng)等。

圖1 超聲引導(dǎo)下細(xì)針改良小針刀療法，穿刺針(箭)在肌腱和腱鞘之間來(lái)回鏟剝分離粘連的組織。左圖為穿刺針進(jìn)針的超聲圖，右圖為穿刺針退針的超聲圖。 圖2 肩袖鈣化性肌腱炎治療后的SWE檢查圖像。左圖為SWE圖像，患者治療后患處的彈性仍然高于周圍肌肉，呈現(xiàn)紅色，SWV為5.05m/s；右圖為SWE的質(zhì)量模式。

療效評(píng)價(jià)：治療前及治療開(kāi)始后每周記錄患者的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scales，VAS)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Constant-Murley score，CMS)[9,10]以及SWV。依據(jù)ΔVAS(ΔVAS=(治療前VAS-末次VAS)/治療前VAS×100%)以及CMS判斷治療效果。治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)：療效優(yōu)，ΔVAS≥50%，局部無(wú)疼痛，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常(CMS≥80)；療效良，ΔVAS為30%～50%，局部無(wú)疼痛，關(guān)節(jié)功能大部分恢復(fù)(CMS≥70)；療效差，ΔVAS≤30%，治療前后癥狀、體征無(wú)改善或加重(CMS<70)。計(jì)算兩組患者的治療優(yōu)良率(優(yōu)良率=療效優(yōu)、良患者數(shù)/患者總數(shù)×100%)。

SWE檢查：患者取坐位背向檢查者，根據(jù)患者病變部位選取不同的體位。將探頭輕放于患者肩部，使其與肌腱纖維走行保持一致，分別在長(zhǎng)軸和短軸方向觀察肌腱及其附著點(diǎn)，動(dòng)態(tài)觀察肌腱活動(dòng)情況。進(jìn)入SWE模式后，根據(jù)檢測(cè)的部位調(diào)整感興趣區(qū)，采用矩形取樣框，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，在確保圖像質(zhì)量模式合格的情況下記錄SWV值(圖2)。SWV測(cè)量3次后取中位數(shù)作為患者的SWV值并記錄。

3.隨訪

所有患者在治療后每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，共隨訪1年。以患者自覺(jué)肩關(guān)節(jié)疼痛并入院檢查后VAS≥5或CMS≤70定義為復(fù)發(fā)；分析治療方式以及治療后VAS、CMS、SWV預(yù)測(cè)患者復(fù)發(fā)的價(jià)值。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0和Medclac 22.0.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間點(diǎn)VAS、CMS及SWV的組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。使用X-tile 3.6.1軟件將連續(xù)變量轉(zhuǎn)化為二分類變量。通過(guò)Log-rank法檢驗(yàn)并進(jìn)行單因素預(yù)后分析，并將檢驗(yàn)中P<0.05的變量納入多因素COX回歸模型中進(jìn)行預(yù)后分析。根據(jù)多因素分析結(jié)果，使用R4.0.2軟件中的rms包構(gòu)建列線圖模型。通過(guò)Bootstrap重采樣(1000次)分析得到模型性能的相對(duì)無(wú)偏差估計(jì)。利用受試者工作特性(receiver operating characteristic ，ROC)曲線的曲線下面積(area under curve,AUC)評(píng)價(jià)列線圖的區(qū)分度，利用校準(zhǔn)曲線和Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)價(jià)列線圖的校準(zhǔn)度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.療效評(píng)價(jià)

治療組患者的療效優(yōu)良率(95.8%，46/48)高于對(duì)照組(72.9%，35/48)。重復(fù)測(cè)量方差分析組內(nèi)比較結(jié)果顯示，兩組患者VAS、SWV隨時(shí)間推移不斷下降，CMS逐漸上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。組間比較結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組患者的VAS、CMS、SWV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，進(jìn)一步的兩兩比較結(jié)果顯示VAS、CMS、SWV均在治療后2周開(kāi)始兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。交互作用的分析結(jié)果顯示，治療方法的不同與時(shí)間存在交互作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表1～3)。

表1 治療組與對(duì)照組患者的治療前后VAS比較

表2 治療組與對(duì)照組患者的治療前后CMS比較

表3 治療組與對(duì)照組患者的治療前后SWV比較

2.隨訪結(jié)果

Kaplan-Meier生存曲線顯示，治療組1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為8.3%，低于對(duì)照組(27.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖3a)。X-tile軟件分析末次治療后的VAS(5分)、CMS(79分)以及SWV(6.15 m/s)是預(yù)測(cè)預(yù)后的最佳分界值，Log-rank分析結(jié)果表明上述指標(biāo)均與治療后的復(fù)發(fā)有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，圖3b～3d)。

圖3 患者治療后復(fù)發(fā)情況(Kaplan-Meier法)。a)不同治療方式對(duì)患者治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況的影響;b)VAS對(duì)患者治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況的影響;c)CMS對(duì)患者治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況的影響;d)SWV對(duì)患者治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況的影響。

3.影響患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素分析

多因素COX回歸分析結(jié)果顯示，治療方式、VAS、CMS、SWV是影響患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P值均<0.05，表4)。

表4 影響患者治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素分析

4.預(yù)測(cè)患者預(yù)后的列線圖模型建立

基于多因素COX分析結(jié)果建立用于預(yù)測(cè)肩袖鈣化性腱炎預(yù)后的列線圖(圖4)，治療方式、VAS、CMS和SWV在列線圖中根據(jù)自身的HR進(jìn)行了分布。每位患者可以根據(jù)各自情況在各項(xiàng)因素對(duì)應(yīng)的軸上找到對(duì)應(yīng)的點(diǎn)，通過(guò)累積各點(diǎn)對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)即可計(jì)算總分，從而評(píng)估該患者在治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的概率。

圖4 用于預(yù)測(cè)肩袖鈣化性肌腱炎患者治療后復(fù)發(fā)概率的列線圖。 圖5 列線圖預(yù)測(cè)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的效能驗(yàn)證。a)ROC曲線分析列線圖的區(qū)分度；b)校準(zhǔn)曲線用于分析列線圖的校準(zhǔn)度。

5.列線圖的效能評(píng)估及驗(yàn)證

列線圖預(yù)測(cè)治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況的AUC為0.921(圖5a)，Bootstrap重采樣(1000次)后獲得了近似的一致性指數(shù)(0.903)，顯示出良好的區(qū)分度(>0.75)。校準(zhǔn)測(cè)試表明沒(méi)有明顯的偏離(圖5b)，且Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.157，P=0.329)，說(shuō)明列線圖的校準(zhǔn)度較好。

討 論

本研究利用多模態(tài)超聲指導(dǎo)肩袖鈣化性肌腱炎治療，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下的改良小針刀治療相比于傳統(tǒng)針刀治療能夠顯著改善患者的疼痛感覺(jué)以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，其治療療效的優(yōu)良率高于傳統(tǒng)針刀治療，且1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率較低。在預(yù)后評(píng)估方面，SWV聯(lián)合治療方式、VAS、CMS建立的列線圖顯示出良好的預(yù)測(cè)效能，能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者治療后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

傳統(tǒng)針刀治療效果受醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)影響，在不可視情況下進(jìn)行操作，對(duì)病變位置、針尖角度等判斷不準(zhǔn)，容易出現(xiàn)過(guò)度治療或者治療不到位的情況，延長(zhǎng)患者治療后的恢復(fù)時(shí)間[11,12]。超聲引導(dǎo)針刀治療可以精準(zhǔn)引導(dǎo)針尖直達(dá)病變部位，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)針刀操作，準(zhǔn)確避開(kāi)血管神經(jīng)，避免正常組織損傷[13]。朱婷等[14]和王麗彬等[15]的研究表明，超聲引導(dǎo)下針刀治療能夠在肩關(guān)節(jié)周圍病變中清晰辨認(rèn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，有利于精準(zhǔn)治療以及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)控制。目前超聲引導(dǎo)下針刀治療已被廣泛用于關(guān)節(jié)、軟組織疾病的治療中，并有逐漸取代傳統(tǒng)針刀治療之勢(shì)[16]。相比于傳統(tǒng)針刀治療，超聲引導(dǎo)下針刀治療能夠保證針刀治療的安全性，顯著降低針刀治療的不良反應(yīng)率，提高治療的精準(zhǔn)性，減少單次治療時(shí)長(zhǎng)及復(fù)發(fā)率，減輕患者痛苦[17-19]。本研究結(jié)果同樣表明，超聲引導(dǎo)下改良針刀治療肩袖鈣化性肌腱炎的療效更優(yōu)。

在療效評(píng)估方面，目前臨床上主要通過(guò)VAS、CMS以及患者主觀感受評(píng)估患者的治療效果，缺乏客觀定量的評(píng)估手段[7]。SWE對(duì)肌肉組織細(xì)微病理改變敏感性較高，因此被應(yīng)用于骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的早期臨床診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)中[20]。已有研究報(bào)道，通過(guò)SWE定量測(cè)量肌肉組織SWV值能夠客觀反映患者治療后的恢復(fù)情況[21,22]。通過(guò)對(duì)大鼠肌腱愈合的研究發(fā)現(xiàn)[23]，相較于康復(fù)后前3周，第4周時(shí)肌腱恢復(fù)速度達(dá)到最大。本研究中治療后前3周患者的SWV值波動(dòng)較大，病灶附近組織細(xì)胞處于高度炎癥時(shí)期，對(duì)鈣化灶的吸收達(dá)到峰值，肌肉組織硬度會(huì)暫時(shí)升高。在第4周左右，會(huì)逐漸趨于平穩(wěn)，此時(shí)測(cè)量SWV值，對(duì)患者的病情變化以及治療后的恢復(fù)情況有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究通過(guò)對(duì)患者采用的治療方法以及治療后第4周的VAS、CMS、SWV進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)上述因素均是影響患者治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。因此，筆者認(rèn)為治療后4周時(shí)的上述指標(biāo)可以作為反映治療效果的客觀指標(biāo)。

列線圖作為可視化的臨床輔助決策模型，可以聯(lián)合常用且易于開(kāi)展的常規(guī)臨床檢查指標(biāo)，為臨床醫(yī)師提供簡(jiǎn)易且較準(zhǔn)確的臨床預(yù)測(cè)工具。例如當(dāng)1位患者采用超聲引導(dǎo)下細(xì)針改良小針刀療法進(jìn)行肩袖鈣化性腱炎的治療，治療后第4周時(shí)VAS為4分、CMS為80分、SWV為5.5 m/s，列線圖的總分約為70，提示該患者治療后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)概率小于10%。臨床醫(yī)生可以據(jù)此推斷患者的復(fù)發(fā)概率，有助于臨床及早干預(yù)、及時(shí)調(diào)整治療方案。

本研究也存在一定局限性:首先,本研究列線圖的準(zhǔn)確性僅依賴于本組患者資料的內(nèi)部驗(yàn)證，仍然需要更大樣本量進(jìn)行外部驗(yàn)證；此外，盡管列線圖能夠量化提示患者治療后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但本研究沒(méi)有對(duì)存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者采取進(jìn)一步治療干預(yù)，尚不清楚進(jìn)一步超聲引導(dǎo)下細(xì)針改良小針刀療法對(duì)于預(yù)期預(yù)后不佳患者的作用；最后，本研究并未納入只接受抗炎止痛等藥物治療的患者，因此無(wú)法比較其與治療組和對(duì)照組疼痛復(fù)發(fā)情況的差異。筆者后續(xù)計(jì)劃通過(guò)大樣本研究，對(duì)列線圖的準(zhǔn)確性和可靠性進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，并對(duì)治療后通過(guò)列線圖預(yù)測(cè)存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行進(jìn)一步治療，以更全面地觀察超聲引導(dǎo)下細(xì)針改良小針刀治療對(duì)肩袖鈣化性肌腱炎的療效。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺改良小針刀法療效確切，且基于SWE建立的列線圖有助于早期評(píng)估患者治療后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有望幫助臨床及時(shí)準(zhǔn)確診斷及干預(yù)，減少?gòu)?fù)發(fā)帶來(lái)的痛苦，值得在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。