辛艷芬,閆珊玲,周柱玉,文元,鄭紅,蒲英梅,李明星

材料與方法

1.研究對象

選擇2014年4月-2019年4月在德陽市人民醫(yī)院經(jīng)前列腺穿刺活檢或術(shù)后病理確診為PCa的患者149例，患者年齡為51～82歲，平均(68.14±7.54)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCa診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②為原發(fā)性前列腺癌且未接受過治療；③單發(fā)病灶；④臨床及影像資料完整，愿意接受隨訪。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心臟病、重度肺動脈高壓及過敏史等造影禁忌癥；②合并其他部位惡性腫瘤；③精神疾病患者。所有患者及家屬均簽署知情同意書，該研究獲德陽市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2.研究方法

臨床資料記錄:患者入院后收集完整的臨床資料，包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、PSA和TNM分期，其中T分期包括T1-T4，N分期包括無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M分期包括無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[10]。

血清PSA水平的測定:取空腹靜脈血3 mL于有分離膠的試管中，混合5～10 min后，3000 r/min離心15 min左右，分離血漿與血清，采用邁瑞CL6000i化學(xué)發(fā)光分析儀測定PSA的含量。

超聲造影檢查:采用GE Logiq E9超聲診斷儀，寬頻IC5-9D經(jīng)直腸探頭(頻率5～9 MHz)。先對患者行經(jīng)直腸前列腺常規(guī)超聲檢查，觀察前列腺大小、血供，測量腫瘤直徑，觀察其位置及血流情況。隨后選擇SonoVue超聲造影劑行超聲造影檢查。取病灶最大切面作為造影的觀察切面，經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注2.4 mL造影劑混懸液，然后以10 mL 0.9%氯化鈉溶液快速沖管，推注造影劑的同時(shí)啟動反向脈沖諧波技術(shù)進(jìn)行造影檢查，實(shí)時(shí)觀察前列腺超聲造影增強(qiáng)情況并記錄PCa的增強(qiáng)強(qiáng)度和均勻性(圖1a)。將造影圖像存儲后啟動TIC analysis軟件，記錄感興趣區(qū)域TIC曲線的峰值強(qiáng)度(peak intensity,PI)、上升支斜率 (α)、下降支斜率(β)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak,TTP)、到達(dá)時(shí)間(arrive Time,AT)、曲線下面積(area under curve,AUC)(圖1b)。所有檢查由2位有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行，兩位醫(yī)師達(dá)成一致后記錄為最終結(jié)果。

穿刺活檢病理分級:行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，穿刺標(biāo)本送病理檢查，病理診斷為PCa的患者進(jìn)行Gleason評分[11](圖1c)。

由于各國軍隊(duì)都普遍配備，就連清王朝的李鴻章1896年在倫敦觀看了馬克沁機(jī)槍表演后，也不惜重金買了幾挺，馬克沁機(jī)槍的血腥指數(shù)也就在世界范圍內(nèi)不斷攀升。

圖1 PCa經(jīng)直腸超聲造影及病理診斷。a)前列腺左側(cè)周緣區(qū)低回聲呈不均勻增強(qiáng)；b)前列腺超聲造影TIC曲線，黃色曲線代表病灶區(qū)域，綠色曲線代表病灶外正常外腺區(qū)域。黃色曲線上升支斜率較大，峰值強(qiáng)度較高；c)前列腺腺癌病理圖片(×200,HE)，Gleason評分5+5=10。

PCa根治術(shù)：患者全麻，游離前列腺直腸間隙達(dá)前列腺尖部，游離膀胱前間隙及恥骨后間隙，縫扎陰莖背深靜脈后離斷膀胱頸部，重建膀胱頸并與尿道吻合。內(nèi)分泌治療：患者采用持續(xù)性內(nèi)分泌治療(藥物去勢+抗雄激素)，戈舍瑞林3.6 mg，每28天皮下注射1次,比卡魯胺50 mg/天。

3.隨訪與分組

患者隨訪期間門診復(fù)查PSA。首次隨訪為治療結(jié)束后的第1個(gè)月，之后每隔3個(gè)月隨訪1次。2年后每6個(gè)月隨訪1次，共隨訪5年。將連續(xù)檢測2次PSA水平升高，每次升高≥0.2 ug/L的患者納入復(fù)發(fā)組，其余患者納入未復(fù)發(fā)組。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。通過Kaplan-Meier進(jìn)行生存分析，計(jì)算PCa生化復(fù)發(fā)率并繪制生存曲線，利用Logrank分析不同因素對預(yù)后的影響。利用多因素COX回歸分析對前列腺癌生化復(fù)發(fā)產(chǎn)生顯著影響的獨(dú)立影響因素。建立列線圖評價(jià)潛在指標(biāo)用于預(yù)測生化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，采用Bootstrap法(1000次重抽樣)對列線圖進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，其準(zhǔn)確性由C-index量化[12]，校準(zhǔn)度使用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn);區(qū)分度通過受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線的AUC進(jìn)行評估。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.隨訪結(jié)果

隨訪結(jié)束時(shí)，149例PCa患者中失訪8例，41例出現(xiàn)了生化復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)組)，余100例到隨訪結(jié)束時(shí)未出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)(未復(fù)發(fā)組)。Kaplan-Meier生存曲線顯示，隨著時(shí)間延長，患者中出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)的例數(shù)增多，PCa患者5年的生化復(fù)發(fā)率為29.1%(圖2)。

圖2 PCa患者5年內(nèi)生化復(fù)發(fā)情況(Kaplan-Meier法)。 圖3 提示PCa患者生化復(fù)發(fā)的多因素COX分析。 圖4 用于預(yù)測PCa患者治療后生化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的列線圖。 圖5 列線圖區(qū)分度的ROC曲線。 圖6 預(yù)測生化復(fù)發(fā)的潛在指標(biāo)的ROC曲線。

2.復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組PCa患者臨床資料及超聲造影指標(biāo)的比較

復(fù)發(fā)組患者中，臨床分期T3-T4期比例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例、腫瘤直徑、Gleason評分、治療前PSA水平、內(nèi)分泌治療比例以及超聲造影參數(shù)PI、AT顯著高于未復(fù)發(fā)組患者，TTP顯著低于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05,表1)。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者的臨床資料及超聲造影指標(biāo)比較 (n，%)

3.PCa治療后生化復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素

多因素COX回歸分析結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.032)、Gleason評分(P=0.031)、治療前PSA(P=0.022)、治療方式(P=0.035)以及超聲造影參數(shù)PI(P=0.048)、TTP(P=0.041)是PCa治療后生化復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素(圖3)。

4.列線圖預(yù)測模型的建立與評價(jià)

基于多因素分析結(jié)果建立用于預(yù)測生化復(fù)發(fā)的列線圖(圖4)。將各指標(biāo)在圖中對應(yīng)的軸上找到對應(yīng)的點(diǎn)，然后通過該點(diǎn)作垂直于橫軸的直線，該直線在評分標(biāo)尺上的交點(diǎn)讀數(shù)即為該指標(biāo)的分?jǐn)?shù)。將各指標(biāo)的分?jǐn)?shù)相加即為總分，按照同樣的方法，總分在風(fēng)險(xiǎn)值上的交點(diǎn)讀數(shù)即為該患者的生化復(fù)發(fā)概率。列線圖的C-index為0.935，顯示出良好的區(qū)分度(>0.75，圖5)，且校準(zhǔn)測試表明沒有明顯的偏離(χ2=9.514，P=0.301，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn))，表明列線圖的校準(zhǔn)很好。

5.列線圖預(yù)測生化復(fù)發(fā)率的準(zhǔn)確性分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，列線圖預(yù)測PCa患者治療后生化復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確度高于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療方式、術(shù)前PSA、Gleason評分、PI以及TTP(圖6、表2)。利用截?cái)嘀祵leason評分、術(shù)前PSA、PI及TTP進(jìn)行分類并通過Kaplan-Meier生存曲線分析發(fā)現(xiàn)，各個(gè)影響因子均無法獨(dú)立預(yù)測PCa治療后5年內(nèi)的生化復(fù)發(fā)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05，圖7)。

圖7 不同因素對PCa患者5年內(nèi)生化復(fù)發(fā)情況的影響(Kaplan-Meier法)。a)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(是/否)對生化復(fù)發(fā)的影響；b)Gleason評分(≤7/>7)對生化復(fù)發(fā)的影響；c)治療方式(根治性前列腺切除術(shù)/內(nèi)分泌治療)對生化復(fù)發(fā)的影響；d)術(shù)前PSA水平(≤10.2μg/L/>10.2μg/L)對生化復(fù)發(fā)的影響；e)不同TTP值(≤18s/>18s)對生化復(fù)發(fā)的影響；f)不同PI值(≤28.3 dB/>28.3 dB)對生化復(fù)發(fā)的影響。

表2 預(yù)測生化復(fù)發(fā)潛在指標(biāo)的準(zhǔn)確性分析

討 論

早期診斷PCa生化復(fù)發(fā)并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)能夠避免或降低臨床復(fù)發(fā)的發(fā)生率[13,14]。本研究通過對PCa患者的臨床資料以及超聲造影指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)PCa患者治療后5年內(nèi)生化復(fù)發(fā)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療方式、Gleason評分、治療前PSA以及超聲造影TIC參數(shù)PI、TTP密切相關(guān);基于上述影響因素建立的用于預(yù)測PCa患者生化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的列線圖顯示出比單一指標(biāo)更好的預(yù)測效能。

本研究隨訪了我院141例PCa患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCa患者5年內(nèi)的生化復(fù)發(fā)率為29.1%，這與Stephenson等[15]的研究結(jié)論基本一致，說明有必要在PCa治療后密切跟蹤患者的預(yù)后情況并探索早期預(yù)測患者生化復(fù)發(fā)的方法。為了探索能夠準(zhǔn)確預(yù)測PCa生化復(fù)發(fā)的潛在指標(biāo)，本研究首先對比了復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的臨床資料以及超聲造影指標(biāo)差異，發(fā)現(xiàn)臨床分期T3-T4期比例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例、腫瘤直徑、Gleason評分、治療前PSA水平、內(nèi)分泌治療比例以及超聲造影參數(shù)PI、AT、TTP在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而多因素COX回歸分析結(jié)果提示僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療方式、Gleason評分、治療前PSA以及超聲造影TIC參數(shù)PI、TTP是生化復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，說明淋巴結(jié)T分期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例、腫瘤直徑以及超聲造影參數(shù)AT無法獨(dú)立預(yù)測前列腺癌治療后生化復(fù)發(fā)。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療方式、Gleason評分以及治療前PSA是目前已知的與PCa患者生化復(fù)發(fā)有關(guān)的因素[16-18]。然而本研究的ROC曲線卻提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療方式、Gleason評分以及治療前PSA均無法準(zhǔn)確預(yù)測生化復(fù)發(fā)。這是因?yàn)檫@些影響因素都屬于定性指標(biāo)，僅適合用于傾向性評估，獨(dú)立預(yù)測PCa生化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性有限，因此無法針對每位病情不同的PCa患者預(yù)后做出準(zhǔn)確預(yù)測。術(shù)前PSA雖然是定量指標(biāo)，但其特異度較低[19]，易受患者本身的年齡或疾病狀態(tài)影響，包括前列腺檢查、炎癥等，無法獨(dú)立用于評估生化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[20]。

超聲造影TIC參數(shù)PI和TTP在本研究中同樣是生化復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。本研究中復(fù)發(fā)組PCa超聲造影動脈期迅速高增強(qiáng)，增強(qiáng)強(qiáng)度高于周圍正常前列腺組織，這種增強(qiáng)模式可能提示PCa生化復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[21]。復(fù)發(fā)組的TTP顯著低于未復(fù)發(fā)組，且PI顯著高于未復(fù)發(fā)組，這可能提示了復(fù)發(fā)組PCa多為富血供的低分化腫瘤。Zhu等[22]的報(bào)道同樣提示低分化腫瘤的TTP明顯低于高分化腫瘤；而復(fù)發(fā)組PI較高則說明存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的PCa腫瘤血供更多。但在預(yù)測患者復(fù)發(fā)方面，ROC曲線顯示雖然PI和TTP與傳統(tǒng)指標(biāo)相比準(zhǔn)確度較高，但仍然不足以獨(dú)立預(yù)測生化復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療方式、術(shù)前PSA、Gleason評分、PI以及TTP均無法獨(dú)立預(yù)測PCa治療后5年內(nèi)的生化復(fù)發(fā)。而基于超聲造影指標(biāo)以及常見影響因素建立的列線圖模型可以準(zhǔn)確預(yù)測PCa患者治療后生化復(fù)發(fā)的情況(C-index=0.935)，其準(zhǔn)確性高于其他指標(biāo)，同時(shí)也高于Shao等[23](列線圖C-index為0.740)建立的列線圖。筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)楸狙芯康牧芯€圖結(jié)合了超聲造影指標(biāo)從而獲得了基于患者自身特點(diǎn)的數(shù)據(jù)，從而提高了預(yù)測準(zhǔn)確性。臨床應(yīng)用中醫(yī)生可以將本研究構(gòu)建的列線圖中指標(biāo)對應(yīng)的分?jǐn)?shù)相加得到總分，通過總分得到每位患者出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。例如當(dāng)1位患者合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Gleason評分為8分、治療前PSA為10 μg/L、PI為20dB、TTP為15 s且采用內(nèi)分泌治療時(shí)，列線圖的總分約為143,提示該患者治療后生化復(fù)發(fā)的概率約為70%。這有助于臨床及早干預(yù)、及時(shí)調(diào)整治療方案，避免或減少生化復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床復(fù)發(fā)。

本研究的不足在于列線圖的準(zhǔn)確性僅依賴于本組資料的內(nèi)部驗(yàn)證，由于本研究數(shù)據(jù)有限，其結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)仍需要更大樣本量進(jìn)行外部驗(yàn)證其預(yù)測PCa患者治療后生化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性。未來筆者將通過大樣本多中心研究，對列線圖的準(zhǔn)確性和可靠性進(jìn)行驗(yàn)證，以期用更詳細(xì)的研究來完善結(jié)論。

綜上所述，基于超聲造影指標(biāo)聯(lián)合常見影響因素建立的列線圖有望準(zhǔn)確預(yù)測PCa患者的生化復(fù)發(fā)情況，為臨床基于個(gè)體情況準(zhǔn)確預(yù)測PCa生化復(fù)發(fā)提供理論依據(jù)。