蔣廣亮，朱珠華，陳晶，楊瑞寶，鄧迎生

肩袖損傷是成年人肩部疼痛和活動(dòng)受限的常見原因。目前，對于肩袖損傷的治療策略仍沒有統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)，不同類型肩袖損傷可采取不同的治療方式，各治療方式的效果也各有優(yōu)勢與不足[1]。保守治療通?？梢愿纳撇糠旨缧鋼p傷患者的疼痛程度和活動(dòng)范圍，并且相對于手術(shù)治療更容易被患者及其家屬接受，是肩袖損傷的常規(guī)治療方式。對部分手術(shù)依從性不高的患者可以采用肩峰下間隙或盂肱關(guān)節(jié)腔藥物注射治療，包括類固醇、透明質(zhì)酸鈉等。但當(dāng)保守治療的癥狀沒有改善或加重時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)[2]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，肩袖損傷保守治療的成功率差異很大，范圍為33%～82%[3]。在保守治療無效或復(fù)發(fā)后再次采用手術(shù)治療可能會(huì)給患者及其家庭帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，并延長患者的恢復(fù)周期[4]。因此，尋找肩袖損傷患者治療效果的預(yù)測因素并進(jìn)行早期評估對選擇治療方式及改善患者肩關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。MRI可準(zhǔn)確評估肩袖損傷或撕裂情況。既往研究顯示，術(shù)前MRI評估的肩袖肌肉萎縮和脂肪浸潤程度可能是采取肩袖修復(fù)手術(shù)后的預(yù)后影響因素[5]，但目前還未有研究探討治療前MRI特征在采取保守治療患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況中的預(yù)測價(jià)值。因此，本研究旨在通過MRI探討與肩袖損傷患者經(jīng)關(guān)節(jié)腔注射藥物保守治療短期療效相關(guān)的因素。

材料與方法

1.研究對象

納入2017年12月-2019年12月在我院采取保守治療的肩袖損傷患者作為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①治療前行肩關(guān)節(jié)MRI檢查且圖像清晰可測量，并經(jīng)2位及以上主任醫(yī)師確診為肩袖損傷；②單側(cè)發(fā)病，患者肩部疼痛且肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；③患者肩袖損傷程度均符合保守治療要求，并且自愿接受采用類固醇或透明質(zhì)酸注射及抗炎鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行治療；④經(jīng)治療主觀癥狀消失后定期隨訪至少3個(gè)月。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①在接受保守治療期間轉(zhuǎn)而接受手術(shù)治療者；②無法定期接受隨訪者；③有手術(shù)、骨折、骨關(guān)節(jié)炎或同側(cè)肩關(guān)節(jié)膿性關(guān)節(jié)炎病史者；④患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或頸椎疾病者。最終納入148例患者(共148個(gè)肩關(guān)節(jié))，其中男78例，女70例，年齡42～86歲，平均年齡(68.49±8.31)歲。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的支持，所有患者均自愿參加研究，并簽署了知情同意書。

2.檢查方法與治療效果評估

MRI檢查采用GE Signal 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，肩關(guān)節(jié)MRI線圈選用GP-FLEX柔韌線圈?；颊呷⊙雠P位，患臂朝身體一側(cè)，手掌朝上。斜冠狀面T2WI掃描參數(shù):TR 3200 ms，TE 90 ms,層厚4 mm,層間距0.8 mm,視野18 cm×20 cm；橫軸面T2WI掃描參數(shù)：TR 4500 ms，TE 90 ms,層厚4 mm,層間距0.5 mm,視野18 cm×20 cm；斜矢狀面T1WI掃描參數(shù)：TR 850 ms，TE 10.2 ms，層厚4 mm,層間距0.5 mm,視野18 cm×20 cm；斜矢狀面T2WI掃描參數(shù):TR 4200 ms，TE 90 ms，層厚3 mm,層間距0.5 mm，視野18 cm×20 cm。

MRI影像學(xué)評估指標(biāo)包括關(guān)節(jié)囊積液程度、岡上肌(supraspinatus，SSP)肌腱回縮距離、肩胛下肌 (subscapularis，SSC)肌腱撕裂程度、岡下肌(infraspinatus，ISP)肌腱撕裂程度以及采用Goutallier分類方法評估的SSC、SSP和ISP肌肉脂肪浸潤程度分級。所有指標(biāo)均由2位主任醫(yī)師進(jìn)行評估，若遇到分歧，則與第3位資深專家商討后確定。

對喙突下-肩峰下-下三角肌關(guān)節(jié)囊液的積聚程度進(jìn)行分級：未檢測到囊性液體為0級，囊液的厚度<5 mm為1級，囊液厚度≥5 mm為2級。在斜冠狀面T2WI上，從撕裂的SSP肌腱殘端到更大結(jié)節(jié)的外側(cè)測量SSP肌腱撕裂程度。根據(jù)軸向和斜矢狀面T2WI圖像診斷SSC肌腱撕裂程度：如果在SSC肌腱的最近端部分檢測到高信號，但未在肌腱全層發(fā)現(xiàn)高信號，則診斷為部分撕裂；如果在SSC肌腱全層檢測到連續(xù)性高信號，則診斷為完全撕裂。在斜矢狀面T2WI圖像上顯示撕裂擴(kuò)展至中間關(guān)節(jié)面則定義為ISP肌腱撕裂。在斜矢狀面T1WI圖像上根據(jù)改良的Goutallier分類法評估SSC、SSP和ISP肌肉的脂肪浸潤程度。

治療效果評估由同1位醫(yī)生于保守治療前和治療后3個(gè)月采用上肢功能障礙(Disabilities of the Arm，Shoulder，and Hand，DASH)量表對患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評分，以評估保守治療后的效果。DASH量表從疼痛和功能兩方面評估肩關(guān)節(jié)，由11項(xiàng)條目組成，以評估上肢的疼痛和功能，從0到100分，分值越低提示功能越好。DASH評分變化在19分以上認(rèn)為肩關(guān)節(jié)功能有明顯改善，臨床效果良好。依據(jù) DASH 評分將患者分為肩關(guān)節(jié)功能改善組與未改善組。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對于單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組治療前后的DASH評分比較

保守治療后108例(72.97%，改善組)患者的肩關(guān)節(jié)功能和疼痛改善，40例(27.03%，未改善組)患者未改善。兩組患者治療前的DASH評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.572)，治療后DASH評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表1)。

2.治療后3個(gè)月兩組的治療前MRI影像指標(biāo)比較

改善組與未改善組的關(guān)節(jié)囊積液分級、SSP回縮距離、SSC肌腱撕裂程度、ISP肌腱撕裂程度和SSC Goutallier分級比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，而SSP Goutallier分級和ISP Goutallier分級在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05，表2)。

表2 改善組與未改善組的治療前MRI影像指標(biāo)比較 (例)

3.多因素Logistic回歸分析

以治療后是否改善作為因變量(改善=0，未改善=1)，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，SSC肌腱撕裂與治療后未改善顯著相關(guān)(P<0.05,表3、圖1～3)。

圖1 患者，男，26歲，肩胛下肌肌腱部分撕裂，T2WI軸面抑脂序列示肩胛下肌肌腱高信號(箭頭)，治療后肩關(guān)節(jié)功能和疼痛未改善。 圖2 患者，男，31歲，肩胛下肌肌腱完全撕裂，T2WI軸面抑脂序列示肩胛下肌肌腱高信號(星號)，治療后肩關(guān)節(jié)功能和疼痛未改善。 圖3 患者，男，35歲，肩胛下肌肌腱未見撕裂，T2WI軸面抑脂序列示肩胛下肌肌腱低信號(箭頭)，治療后肩關(guān)節(jié)功能和疼痛改善。

表3 治療后改善情況與治療前MRI測量指標(biāo)的多因素分析

討 論

MRI的軟組織分辨率較高[6-7]，其多序列、多平面成像在肩關(guān)節(jié)損傷的影像學(xué)檢查中占據(jù)著重要地位[8-9]。相關(guān)研究報(bào)道，患者的疼痛癥狀與肩袖撕裂的嚴(yán)重程度無關(guān)，有的患者盡管肌肉撕裂程度嚴(yán)重，但是卻無顯著疼痛癥狀[10]。本研究通過MRI評估了保守治療患者肩袖損傷中與疼痛和肩關(guān)節(jié)功能未明顯改善相關(guān)的因素。單因素分析結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)囊積液、SSP肌腱收縮距離、SSC肌腱撕裂、ISP肌腱撕裂以及SSC的Goutallier分級與肩袖損傷患者保守治療后肩關(guān)節(jié)功能未改善有關(guān)。關(guān)節(jié)囊積液分級程度越高、SSP肌腱收縮距離越長、SSC和ISP肌腱撕裂程度越大、SSC的Goutallier分級越高，則患者治療后未改善的比例越高。對單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，伴有SSC肌腱撕裂是肩袖損傷患者經(jīng)保守治療后關(guān)節(jié)功能和疼痛程度未改善的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

相關(guān)研究表明，SSC肌肉與ISP、小腿肌肉之間具有一種稱為“橫向力偶”的平衡力，它通過作用在前部和后部之間的作用力之間的對抗性平衡，在肩關(guān)節(jié)中產(chǎn)生穩(wěn)定性。SSC和ISP之間的這種前后力平衡以及較小的畸形會(huì)導(dǎo)致孤立的SSP肌腱撕裂患者的肱骨頭被壓入關(guān)節(jié)盂窩。即使有無法彌補(bǔ)的肩袖撕裂，如果在重要的力偶之間保持平衡，肩關(guān)節(jié)的功能也可以保留。因此，橫向力偶的損傷被認(rèn)為是SSC肌腱撕裂與持續(xù)性疼痛之間相關(guān)性的原因。另一方面，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ISP肌肉萎縮的進(jìn)展會(huì)引起小腿骨骼肌的代償性肥大[10]，因此，ISP肌腱撕裂不是與肩關(guān)節(jié)功能未改善的相關(guān)因素，這可能是由于小腿肌肉的代償所致。SSC在肩關(guān)節(jié)中還有其他重要功能，SSC可穩(wěn)定肱二頭肌的長頭。相關(guān)研究報(bào)道，大多數(shù)SSC肌腱撕裂發(fā)生在肱骨最上端和關(guān)節(jié)側(cè)[11]。另有文獻(xiàn)指出，在解剖學(xué)上SSC肌腱的最上部分附著在小結(jié)節(jié)的上緣[12]。SSC肌腱撕裂涉及到滑車狀結(jié)構(gòu)的損傷，會(huì)導(dǎo)致二頭肌肌腱長頭的不穩(wěn)定和病變[13]。由于上述原因，在本研究中SSC肌腱撕裂可能與肩袖損傷保守治療后的持續(xù)性疼痛和肩關(guān)節(jié)功能未改善有關(guān)。

因此，在最初進(jìn)行MRI檢查時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)患者伴有SSC肌腱斷裂，那么就需對患者謹(jǐn)慎使用關(guān)節(jié)腔注射的保守治療方式，因?yàn)榭赡軐珀P(guān)節(jié)功能和疼痛情況的改善效果不佳。相關(guān)研究報(bào)道，使用縫合線錨固術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)是治療伴有SSC肌腱撕裂的肩袖損傷的一種安全有效的方法[14]。并且有研究證實(shí)，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)SSC肌腱撕裂后，功能預(yù)后的改善效果可長期保持[15]。因此，如果使用保守治療SSC肌腱累及的肩袖損傷效果不佳，可以考慮進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。

本研究存在一定局限性:①本研究納入的病例數(shù)相對較少；②盡管本研究所納入的患者均采用關(guān)節(jié)腔注射保守治療，但由于患者自身情況和病情程度的差異，所采取的注射藥物和頻率也并非完全相同，這可能會(huì)造成一定程度的偏倚；③肌腱的部分撕裂也包含了不同程度的部分撕裂，對患者預(yù)后可能也會(huì)有影響。由于現(xiàn)階段各方面條件的限制，未進(jìn)行具體細(xì)分分析；④由于所納入的患者均為保守治療，所以未有手術(shù)病理的對照來證實(shí)圖像診斷的正確性，在未來的研究中我們會(huì)進(jìn)一步完善。

綜上所述，本研究結(jié)果證實(shí)MRI發(fā)現(xiàn)SSC肌腱撕裂是肩袖損傷患者保守治療后與疼痛和肩關(guān)節(jié)功能未改善的相關(guān)因素。