劉靖，陳珂，劉菊，李琳

據(jù)報(bào)道51.2%的前列腺癌(prostate cancer,PCa)患者年齡超過(guò)75歲，且我國(guó)的前列腺癌患者以中晚期多見(jiàn)，基數(shù)龐大[1-3]。內(nèi)分泌治療是中晚期PCa的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[4]。雖然大部分PCa患者在接受內(nèi)分泌治療后會(huì)逐步進(jìn)入到激素非依賴狀態(tài)，即去勢(shì)抵抗性前列腺癌(castrate-resistant prostate cancer,CRPC)，但不同患者對(duì)激素治療的敏感性不同，進(jìn)入CRPC的時(shí)間存在較大差異，這導(dǎo)致患者的預(yù)后不盡相同[5]。已有研究提出在激素敏感期采用內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療相比單純內(nèi)分泌治療可以獲得更長(zhǎng)的生存期，尤其是對(duì)于那些激素不敏感的PCa患者，聯(lián)合治療可能可以獲得更好的療效[6]。因此早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者進(jìn)展為CRPC的可能性對(duì)制定個(gè)體化治療方案十分必要。目前多項(xiàng)研究指出治療后前列腺特異抗原(Prostate Specific antigen,PSA)(PSA最低值以及PSA最低值出現(xiàn)時(shí)間)與CRPC密切相關(guān)[7]，但治療后的PSA檢測(cè)無(wú)法用于早期預(yù)測(cè)患者進(jìn)展為CRPC的風(fēng)險(xiǎn)。超聲造影 (contrast enhanced ultrasound,CEUS)可以反映PCa的微血管灌注情況，近期有研究指出PCa的微血管灌注與PCa的預(yù)后有關(guān)，提示其可能有助于預(yù)測(cè)CRPC的發(fā)生[8]。因此，本研究通過(guò)分析中晚期PCa患者內(nèi)分泌治療前的臨床指標(biāo)以及CEUS參數(shù)，旨在探討CEUS早期預(yù)測(cè)PCa患者進(jìn)展為CRPC的價(jià)值，為臨床治療決策提供參考。

材料與方法

1.病例資料

選取2014年1月-2019年1月接受內(nèi)分泌治療的中晚期PCa患者198例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)前列腺穿刺或經(jīng)尿道前列腺電切取得病理組織提示前列腺腺癌；②初始治療為內(nèi)分泌治療；③內(nèi)分泌治療開(kāi)始后2年內(nèi)規(guī)律隨訪。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①在出現(xiàn)CRPC前接受過(guò)根治性治療(前列腺癌根治術(shù)或根治性放療)等可能影響內(nèi)分泌治療結(jié)果的治療(n=41)；②合并其他腫瘤(n=25)；③在內(nèi)分泌治療前已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移、肝功能不全或感染性疾病等(n=23)；④隨訪期間患者失訪或死于其他原因(n=17)。經(jīng)過(guò)篩選，共92例患者符合標(biāo)準(zhǔn)并納入本研究。所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.治療方案

所有患者均進(jìn)行去勢(shì)加抗雄激素藥物治療。去勢(shì)治療為戈舍瑞林(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20100314，規(guī)格3.6 mg /瓶)3.6mg，每28天皮下注射1次；抗雄激素治療主要選擇非類(lèi)固醇類(lèi)藥物，口服比卡魯胺(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150050，規(guī)格50 mg/片)50 mg/d。

3.觀察指標(biāo)

入院后記錄患者年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、T分期、M分期、Gleason評(píng)分、CEUS各指標(biāo)、睪酮水平、腫瘤內(nèi)徑以及PSA。

血清PSA 測(cè)定：采空腹靜脈血5 mL，抗凝后送檢，采集前避免肛門(mén)指檢、導(dǎo)尿、經(jīng)直腸超聲或行前列腺按摩等操作。儀器及試劑采用羅氏公司cobase601全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀及相應(yīng)配套試劑。記錄血清PSA水平。

CEUS檢查：超聲檢查采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀(通用電氣，美國(guó))，所有患者均接受經(jīng)直腸超聲評(píng)估。先常規(guī)觀察腫瘤的大小、位置和血供，然后注入超聲造影劑聲諾維(SonoVue)并在CEUS模式下(圖1)觀察時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve,TIC)。TIC指標(biāo)包括峰值強(qiáng)度(peak intensity,PI)、從到達(dá)強(qiáng)度到峰值強(qiáng)度的梯度(Grad)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak,TTP)以及曲線下面積(area under curve,AUCTIC)。

圖1 PCa患者的常規(guī)超聲及CEUS 圖像，箭頭所示前列腺左外腺低回聲結(jié)節(jié)，在CEUS中呈“高增強(qiáng)”。a)灰階超聲圖像；b)能量多普勒?qǐng)D像；c)CEUS圖像。

4.隨訪

對(duì)所有參與研究的患者進(jìn)行為期2年的隨訪，每次就診時(shí)進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。首次隨訪為治療結(jié)束后1個(gè)月，如果PSA穩(wěn)定，則此后每3個(gè)月隨訪1次。將確診CRPC作為終點(diǎn)事件。CRPC診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血清睪酮<50 ng/dl；②間隔1周，連續(xù)3次檢測(cè)PSA值均升高，且與最低值比較升高>50%；③PSA>2 μg/L或有影像學(xué)進(jìn)展(表現(xiàn)為有2個(gè)及以上骨掃描新發(fā)病灶或?qū)嶓w瘤軟組織病灶增大)[9]。

將病情穩(wěn)定未在2年內(nèi)進(jìn)展為CRPC的患者歸為預(yù)后良好組，進(jìn)展為CRPC的患者歸入預(yù)后不良組。分析兩組患者的年齡、BMI、T分期、M分期、Gleason評(píng)分、腫瘤內(nèi)徑、CEUS各指標(biāo)、治療前睪酮水平以及治療前PSA等指標(biāo)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)(四分位間距)表示，應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。通過(guò)Kaplan-Meier進(jìn)行生存分析，計(jì)算CRPC的發(fā)生率并繪制生存曲線。利用多因素COX回歸分析PCa患者進(jìn)展為CRPC的獨(dú)立影響因素。建立受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)價(jià)潛在指標(biāo)早期預(yù)測(cè)CRPC的能力。應(yīng)用Logistic回歸模型建立聯(lián)合預(yù)測(cè)模型，探索CEUS聯(lián)合常規(guī)影響因素早期預(yù)測(cè)CRPC的可行性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.隨訪結(jié)果

92例PCa患者中34例未出現(xiàn)CRPC，余58例在2年內(nèi)逐漸進(jìn)展為CRPC。Kaplan-Meier生存曲線顯示在隨訪第12個(gè)月、18個(gè)月以及21個(gè)月CRPC的增長(zhǎng)較為明顯(圖2)。本組PCa患者CRPC的發(fā)生率為63.04%。

圖2 PCa患者經(jīng)內(nèi)分泌治療2年內(nèi)CRPC的發(fā)生情況(Kaplan-Meier)。 圖3 相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)PCa進(jìn)展為CRPC的ROC曲線。 圖4 有無(wú)AUCTIC的聯(lián)合預(yù)測(cè)模型早期預(yù)測(cè)PCa進(jìn)展為CRPC的ROC曲線。

2.兩組PCa患者的臨床及CEUS指標(biāo)比較

預(yù)后不良組58例患者中，T4期、M1期、Gleason≥8的比例以及治療前PSA水平均高于預(yù)后良好組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。通過(guò)對(duì)比兩組CEUS參數(shù)，結(jié)果顯示預(yù)后不良組的PI、TTP和AUCTIC高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表1)。

表1 兩組PCa患者的臨床及CEUS指標(biāo)比較 (n,%)

3.影響PCa患者進(jìn)展為CRPC的多因素COX回歸分析

將兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素COX回歸分析，結(jié)果顯示PI(P=0.190)和TTP(P=0.110)對(duì)CRPC的影響不明顯；T分期(P=0.021)、M分期(P=0.024)、Gleason評(píng)分(P=0.018)、治療前PSA(P=0.004)以及AUCTIC(P=0.003)是影響PCa進(jìn)展為CRPC的獨(dú)立影響因素(表2)。

表2 影響PCa進(jìn)展為CRPC的多因素COX回歸分析

4.潛在指標(biāo)早期預(yù)測(cè)PCa進(jìn)展為CRPC的準(zhǔn)確性分析

采用ROC曲線進(jìn)一步分析上述獨(dú)立影響因素早期預(yù)測(cè)CRPC的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示各指標(biāo)早期預(yù)測(cè)CRPC的準(zhǔn)確性均不高(AUC均<0.9，圖3)，其中AUCTIC的準(zhǔn)確性最高(AUC=0.818)，其次是治療前PSA(AUC=0.810)，其余指標(biāo)的AUC均<0.8。為了提高早期預(yù)測(cè)CRPC的準(zhǔn)確性，本研究基于Logistic回歸模型進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合T分期、M分期、Gleason評(píng)分、治療前PSA可以提高早期預(yù)測(cè)CRPC的準(zhǔn)確性，但仍然不夠準(zhǔn)確(AUC=0.834<0.9);而結(jié)合超聲造影指標(biāo)AUCTIC的聯(lián)合預(yù)測(cè)模型則能夠在早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PCa患者是否會(huì)進(jìn)展為CRPC (AUC=0.910)(圖4)，顯著高于其他指標(biāo)(P<0.05)，擬合方程為L(zhǎng)ogit (P)=-1.259+0.667×M分期+ 0.420×T分期+0.164×Gleason 評(píng)分+0.021×治療前PSA+0.007×AUCTIC。

討 論

雖然大部分PCa患者在接受內(nèi)分泌治療后會(huì)逐漸發(fā)展為CRPC，但不同患者對(duì)激素治療的敏感性不同，其發(fā)展為CRPC的時(shí)間也不同[10]。因此在內(nèi)分泌治療開(kāi)始前早期預(yù)測(cè)患者進(jìn)展為CRPC的概率對(duì)于制定個(gè)體化治療方案十分必要。本研究通過(guò)對(duì)92例患者進(jìn)行隨訪分析，結(jié)果顯示Gleason評(píng)分、T分期、M分期、治療前PSA以及AUCTIC是患者2年內(nèi)進(jìn)展為CRPC的獨(dú)立影響因素。預(yù)后不良組PI和TTP雖然大于預(yù)后良好組，但多因素COX回歸分析顯示它們并不是獨(dú)立影響因素，而是混雜因素;筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)镻I和TTP均為瞬時(shí)指標(biāo)，其數(shù)值容易受到掃查切面、探頭角度等人為操作因素的干擾，因此不能成為患者進(jìn)展為CRPC的獨(dú)立影響因素。本研究基于這些獨(dú)立影響因素建立的聯(lián)合預(yù)測(cè)模型可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)2年內(nèi)進(jìn)展為CRPC的概率，這有利于早期篩選出易發(fā)展為CRPC的高?；颊?，制定有效的初始治療方案，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示雖然聯(lián)合CRPC的常規(guī)影響因素(Gleason評(píng)分、T分期、M分期、治療前PSA)后，其早期預(yù)測(cè)CRPC的準(zhǔn)確性優(yōu)于單個(gè)因素，但AUC仍<0.9，而超聲造影指標(biāo)AUCTIC可以幫助提高聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性;其可能原因是由于腫瘤細(xì)胞釋放的血管生成因子誘發(fā)形成了新生血管，而新生血管又促進(jìn)腫瘤組織生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移[11]。前列腺血供豐富且癌組織的新生血管較多、走形雜亂，而CEUS可以清晰顯示組織的血管，增加組織血流與回聲的對(duì)比，且其定量參數(shù)能間接反映腫瘤微血管血流灌注情況。Mei等[12]的研究也證實(shí)了超聲造影指標(biāo)結(jié)合常規(guī)優(yōu)勢(shì)指標(biāo)在預(yù)測(cè)前列腺癌生化復(fù)發(fā)及預(yù)后方面具有較大優(yōu)勢(shì)。這說(shuō)明CEUS有助于篩選出具有較強(qiáng)侵襲性的腫瘤，可以在早期階段預(yù)測(cè)PCa預(yù)后。

已有研究提出內(nèi)分泌治療后PSA下降的程度、PSA到達(dá)最低值的時(shí)間及PSA谷值是預(yù)測(cè)CRPC進(jìn)展的重要因素[13-15]。Ross等[16]通過(guò)對(duì)553例患者觀察發(fā)現(xiàn)PSA、Gleason評(píng)分與CRPC進(jìn)展時(shí)間相關(guān)。雖然這些研究指標(biāo)對(duì)內(nèi)分泌治療遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)具有重要意義，但其觀測(cè)過(guò)程相對(duì)較長(zhǎng)，患者一般都已處于治療的后期階段，無(wú)法及時(shí)調(diào)整治療方案。施振凱[17]關(guān)于早期預(yù)測(cè)CRPC的研究中提出治療前PSA、Gleason 評(píng)分、R2/1(內(nèi)分泌治療后第2個(gè)月與第1個(gè)月時(shí)PSA的比值)是重要的預(yù)測(cè)因子，預(yù)測(cè)模型的ROC曲線下面積為0.755 。本研究在Gleason評(píng)分、T分期、M期、治療前PSA這些常規(guī)指標(biāo)基礎(chǔ)上納入了超聲造影指標(biāo)AUCTIC，建立了一個(gè)早期預(yù)測(cè)CRPC的模型，ROC曲線下面積為0.910，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性明顯高于其他研究，提示CEUS在早期預(yù)測(cè)前列腺癌的預(yù)后方面具有重要價(jià)值。

本研究中納入早期預(yù)測(cè)CRPC的因素并不全面，一些可以評(píng)價(jià)腫瘤組織血管生成的指標(biāo)[18](如TGF-β1、CD31)以及前列腺癌誘導(dǎo)基因序列[19](如lncRNA GTSE1-AS1、PED/PEA-15)等可能早期預(yù)測(cè)CRPC的因素并未被納入。本研究計(jì)劃進(jìn)一步增加其他中心的研究數(shù)據(jù)，更全面地納入潛在指標(biāo)并提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，對(duì)模型進(jìn)一步優(yōu)化。

綜上所述，CEUS指標(biāo)結(jié)合常見(jiàn)影響因素建立的聯(lián)合預(yù)測(cè)模型可以早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PCa患者進(jìn)展為CRPC的概率，為臨床基于個(gè)體情況早期預(yù)測(cè)CRPC的發(fā)生概率提供了理論依據(jù)，有望在臨床上幫助醫(yī)生對(duì)PCa患者盡早評(píng)估，提早采取干預(yù)手段以減緩疾病進(jìn)展，提高患者生存率。