胡濤，劉瓊，鄒玉堅，姚兆友，方學(xué)文

多形性腺瘤(pleomorphic adenoma，PA)和Warthin瘤(又稱腺淋巴瘤)是腮腺最常見的兩種良性腫瘤，分別占腮腺良性腫瘤的80%和10%[1]，由于不同的生物學(xué)行為，兩種腫瘤的臨床手術(shù)方案及預(yù)后有所不同，而且PA的術(shù)后復(fù)發(fā)率及惡變率高于Warthin瘤[2]，因此術(shù)前準(zhǔn)確鑒別診斷有利于手術(shù)方案制定及預(yù)后評估。MSCT、常規(guī)擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)及基于DWI的直方圖分析、體素內(nèi)不相干運動擴散加權(quán)成像(intravoxel incoherent motion diffusion weighted imaging，IVIM-DWI)等對腮腺腫瘤的鑒別有一定作用[3-7]；但MSCT有輻射，常規(guī)DWI、IVIM-DWI沒有考慮水分子的非高斯擴散運動情況，有一定不足，同時部分PA和Warthin瘤的臨床、影像表現(xiàn)有重疊，增加了鑒別難度。擴散峰度成像(diffusional kurtosis imaging，DKI)基于水分子在生物體內(nèi)的非高斯擴散運動的真實狀態(tài)，可以檢測并量化腫瘤內(nèi)水分子偏離高斯擴散運動的程度和大小，彌補了這一不足。目前，DKI廣泛應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等[8-10]，在腮腺疾病特別是腫瘤中的應(yīng)用較少，僅有少量報道[11-13]。動態(tài)對比增強磁共振成像(dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)是一種較為成熟的用于腮腺腫瘤的MRI技術(shù)，既能做定量分析，也可通過初始信號強度(previous signal intensity,SIpre)、最大信號強度(maximum signal intensity of enhancement,SImax)、增強終末信號強度(signal intensity of the end of enhancement ,SIend)、清除率(wash-out ratio,WR)、達峰時間(time to peak,TTP)、信號強度時間曲線(time-intensity curve,TIC)等參數(shù)來反映腫瘤組織的微血管分布、血流灌注、血管通透性等特性，能對腫瘤的血流動力學(xué)進行半定量分析，其中TIC類型是一種綜合性指標(biāo)，能直觀、準(zhǔn)確地反映腫瘤的動態(tài)強化特征，是反映腫瘤血供情況的最佳指標(biāo)之一。本研究通過分析DKI聯(lián)合DCE-MRI對PA、Warthin瘤的鑒別價值及診斷效能，旨在探討其鑒別診斷PA與Warthin瘤的價值。

材料與方法

1.病例資料

收集我院2018年2月-2020年12月經(jīng)病理證實的腮腺PA患者13例和Warthin瘤患者21例。13例腮腺PA患者共13個病灶，其中單發(fā)病灶12例；21例Warthin瘤患者共31個病灶，其中單發(fā)病灶12例，2個病灶6例，3個病灶2例；1例患者同時發(fā)生PA和Warthin瘤各1個病灶。入組的PA患者中男7例，女6例，平均年齡(37.9±10.8)歲；病灶位于右側(cè)11例，左側(cè)2例，5個位于淺葉，7個跨深淺葉,1個深葉；最大截面面積為(5.9±3.4)cm2。入組的21例Warthin瘤患者中男17例，女4例，平均年齡(64.2±11.2)歲,31個病灶中8例8個病灶位于右側(cè)，5例5個病灶位于左側(cè)，8例18個病灶(其中6例左右各1個病灶，2例各3個病灶)位于雙側(cè)；17個病灶位于淺葉，12個跨深淺葉，2個深葉；腫塊最大截面面積為(4.7±3.6)cm2。34例患者中32例表現(xiàn)為耳后無痛性腫塊，2例表現(xiàn)為耳后腫塊突然腫大伴疼痛，病程1天～4年。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理證實為腮腺多形性腺瘤或Warthin瘤；②術(shù)前同時行常規(guī)MRI、DCE-MRI及DKI檢查；③行MRI前未經(jīng)手術(shù)、活檢或其他治療；④腮腺區(qū)圖像無明顯金屬偽影或變形；⑤腫塊直徑>10 mm。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①腮腺區(qū)有明顯偽影或圖像扭曲變形；②MRI檢查前有腮腺腫塊活檢或手術(shù)史。

2.檢查方法

MRI檢查采用Philips Achieva 1.5T Initial System超導(dǎo)型MR儀及16通道相控陣頭頸聯(lián)合線圈，34例患者依次行MRI平掃、DKI、DCE-MRI及常規(guī)增強軸面、冠狀面、矢狀面掃描。

常規(guī)MRI掃描參數(shù)：TSE序列T2WI軸面，TR 4964 ms，TE 120 ms,矩陣288×189，視野230 mm×210 mm，層厚4 mm，層間距0.4 mm，掃描時間1分12秒；TSE序列T1WI軸面，TR 535 ms，TE 15 ms，矩陣201×288，視野230 mm×210 mm，掃描時間1分08秒；STIR冠狀面，TR/TI 2941/160 ms，TE 60 ms，矩陣175×256，視野220 mm×210 mm，層厚4 mm，層間距0.4 mm，掃描時間1分25秒；T1WI抑脂增強軸面，參數(shù)與平掃T1WI軸面相同；T1WI抑脂增強冠狀面，TR 535 ms，TE 15 ms，矩陣256×256，視野240 mm×240 mm，層厚4 mm，層間距0.4 mm；T1WI增強矢狀面：TR 535 ms，TE 15 ms，矩陣256×256，視野230 mm×220 mm，層厚4 mm，層間距0.4 mm。增強掃描對比劑應(yīng)用馬根維顯,劑量0.2 mmol/Kg，經(jīng)肘正中靜脈注入，流率3 mL/s，注射完畢后15 mL生理鹽水沖管。

DCE-MRI掃描參數(shù)：采用FFE/3DT1/WATS序列，TR/TE 12/6.2 ms，空掃1～2期后注射對比劑，共24個動態(tài)，0間隔，每個動態(tài)10.8 s，視野270 mm×262 mm,層厚10 mm，層間距-5 mm，矩陣250×189，總掃描時間4分20秒。

DKI掃描參數(shù)：采用EPI/SE/SPIR序列掃描，TR 4558 ms，TE 90 ms，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，矩陣112×110，視野224 mm×224 mm，b值為0、1000、2000 s/mm2，正交擴散敏感梯度方向數(shù)為medium(15個方向)，激勵次數(shù)為2，總采集時間4分2秒。

3.圖像分析及后處理

將DKI原始圖像以DICOM格式導(dǎo)出，經(jīng)dcm2niigui軟件將格式轉(zhuǎn)換成*.nii格式，導(dǎo)入第三方后處理軟件 (MITK-Diffusion)進行后處理，獲得參數(shù)平均峰度(mean kurtosis，MK)值、平均擴散率(mean diffusivity，MD)值，并生成相應(yīng)的偽彩圖。結(jié)合常規(guī)T2WI、T1WI、T1WI抑脂增強，在b=0 s/mm2圖上選取實性強化區(qū)域手動勾畫感興趣區(qū)(regionof interest，ROI)，范圍平均約20個像素大小，盡量避開壞死、囊變、出血區(qū)域，隨機選取3個ROI測值并取平均值。將DCE-MRI數(shù)據(jù)發(fā)送到機器自帶的均值曲線應(yīng)用軟件處理，選取實性強化區(qū)域手動勾畫ROI(部位與DKI所選ROI相同)，大小約30 mm2，記錄TIC曲線類型。TIC形態(tài)可分以下4個類型：Ⅰ型，持續(xù)上升型(TTP>120 s)；Ⅱ型，速升速降型(TTP≤120 s，WR值≥30%)；Ⅲ型，速升緩降型(TTP≤120 s，WR值<30%)；Ⅳ型，平坦型，無強化。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SAS 8.01軟件比較兩組患者的年齡差異，進行正態(tài)分布及方差齊性檢驗后，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較。MD值、MK值兩組間的比較需要控制年齡的影響，采用協(xié)方差分析，且MK值需倒數(shù)化處理，以便在協(xié)方差分析時保持方差齊性。應(yīng)用SPSS 22.0軟件及Fisher精確概率法比較兩組患者的性別差異，TIC類型的比較采用R×C列聯(lián)精確概率法，并采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析MK值、MD值、TIC類型對PA與Warthin瘤的鑒別診斷效能，根據(jù)約登指數(shù)選取閾值，計算鑒別診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及曲線下面積(area under curve，AUC)。最后采用GraphPad Prism 8.4.2繪制ROC曲線。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者一般資料比較

PA組患者的年齡小于Warthin組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)；兩組間的男女比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 2組患者的一般資料及動態(tài)增強TIC曲線類型比較

2.兩組患者DCE-MRI結(jié)果比較

PA組與Warthin瘤組的TIC類型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)，PA組以Ⅰ型為主(Ⅰ型占84.6%，圖1)，Warthin瘤組以Ⅱ、Ⅲ型為主(分別占45.2%、54.8%，圖2)。

3.兩組患者DKI結(jié)果比較

PA組與Warthin瘤組的MD值、MK值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05，表2)；典型PA、Warthin瘤的MD值偽彩圖、MK值偽彩圖見圖1c、1d、1f和圖2c、2d、2f。

圖1 右側(cè)腮腺多形性腺瘤患者，男，56歲。圖1c～d紅色代表參數(shù)值較高,藍色代表參數(shù)值較低。a)軸面T2WI圖像；b)軸面T1WI抑脂增強掃描圖像；c)MD值偽彩圖；d)MK值偽彩圖；e)b=0mm2/s圖上選取ROI；f)DKI模型擬合計算的多形性腺瘤MD值=2.0270×10-3mm2/s，MK值=0.4429；g)DCE-MRI繪制的TIC曲線呈Ⅰ型。

圖2 右側(cè)腮腺Warthin瘤患者，男，53歲。圖2c～d紅色代表參數(shù)值較高,藍色代表參數(shù)值較低。a)軸面T2WI圖像；b)軸面T1WI抑脂增強掃描圖像；c)MD值偽彩圖；d)MK值偽彩圖；e)b=0mm2/s圖上選取ROI；f)DKI模型擬合計算的Warthin瘤MD值=1.2140×10-3mm2/s，MK值=1.1678；g)DCE-MRI繪制的TIC曲線呈Ⅲ型。

表2 PA組與Warthin組患者的DKI參數(shù)MD值、MK值比較

4.DKI及DCE-MRI鑒別診斷PA與Warthin瘤的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示MD值鑒別PA與War-thin瘤的AUC為0.8387，95% CI為0.6851～0.9923，以MD值>1.671×10-3mm2/s診斷為PA，診斷敏感度為76.92%，特異度為87.10%，準(zhǔn)確度84.1%；MK值鑒別PA與Warthin瘤的AUC為0.9876，95%CI為0.9642～1.000，以MK值<0.7861診斷為PA的敏感度為100%，特異度為90.32%，準(zhǔn)確度為93.2%；TIC曲線類型鑒別PA與Warthin瘤的AUC為0.8883，95%CI為0.7402～1.000，以Ⅰ型曲線診斷為PA、Ⅱ或Ⅲ型診斷為Warthin瘤，其診斷敏感度為84.6%，特異度為100%，準(zhǔn)確度為95.5%(表3、圖3)。

表3 MD值、MK值、TIC類型區(qū)分多形性腺瘤與Warthin瘤的ROC曲線分析結(jié)果

圖3 MD值、MK值、TIC鑒別診斷Warthin瘤與多形性腺瘤的ROC曲線。

討 論

DKI與傳統(tǒng)的DWI、IVIM-DWI、DTI等相比，更能反映水分子在人體內(nèi)擴散的真實狀態(tài),后三者是基于水分子擴散呈理想狀態(tài)的高斯運動的假設(shè)，前者則基于組織內(nèi)水分子擴散呈非高斯運動的假設(shè)。真實情況下，生物組織內(nèi)水分子擴散因為受到腫瘤內(nèi)細胞密度、細胞膜屏障、細胞內(nèi)外間隔、新生血管等多種因素的影響，導(dǎo)致水分子呈非高斯擴散運動[14]。DKI通過至少3個b值、15個以上正交方向擴散梯度場的施加，可檢測生物體內(nèi)水分子偏離高斯擴散運動的信息，并進行量化，其中MD值、MK值等參數(shù)可反映組織內(nèi)水分子非正態(tài)高斯擴散運動的大小、程度。DKI中MD值表示利用K值校正之后多個方向擴散系數(shù)的平均值，MK值指所有梯度方向的擴散峰度平均值，組織結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，水分子擴散受限越明顯，MD值越小，MK值越大，反之MD值越大，MK值越小。

MK值主要反映組織結(jié)構(gòu)相關(guān)的特性，與腫瘤細胞密度和新生血管等呈正比[15]，而MD值主要反映水分子擴散情況。有學(xué)者對腮腺良、惡性腫瘤的MK、MD值進行比較[16，17]，但未對PA與Warthin瘤進行比較。潘桂海等[18]應(yīng)用DWI鑒別PA與Warthin瘤，發(fā)現(xiàn)腮腺混合瘤的ADC平均值為1.527×10-3mm2/s,明顯高于腺淋巴瘤(0.803×10-3mm2/s)。葉德華等[4]采用IVIM-DWI技術(shù)研究腮腺腫瘤，發(fā)現(xiàn)PA的D值、D*值高于Warthin瘤，但未對ADC值或MD值的診斷效能做進一步探討。本研究結(jié)果顯示，以MD值=1.671×10-3mm2/s為診斷截點，鑒別PA與Warthin瘤的效能達0.8387。有學(xué)者應(yīng)用DKI鑒別腮腺腫瘤的良惡性，但未用來鑒別PA與Warthin瘤[16,17]。本研究結(jié)果顯示，PA的MK值小于Warthin瘤，MD值大于Warthin瘤。PA與Warthin瘤具有不同的的組織病理學(xué)特點，PA組織結(jié)構(gòu)較松散，組織結(jié)構(gòu)空間相對簡單，細胞核的異型性小，間質(zhì)中血管增生程度較低；而Warthin瘤具有豐富的上皮組織細胞，形成不規(guī)則的大腺管及微囊腔，豐富的增生淋巴組織形成淋巴濾泡，瘤體內(nèi)間質(zhì)微血管豐富、細胞分布密集，細胞外間隙較少，這導(dǎo)致兩者的MK值、MD值有所不同。

本研究結(jié)果顯示，PA組患者的年齡小于Warthin瘤組，與相關(guān)文獻報道相似[19]；PA組中男女比例差異不大，而Warthin瘤組中男性明顯多于女性，但兩組的性別比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)文獻報道相符[20，21]。DCE-MRI可反映腫瘤組織的微血管分布、血流灌注、血管通透性等特性，能對腫瘤的血流動力學(xué)進行半定量分析，其中TIC是最佳指標(biāo)之一，較多學(xué)者采用TIC指標(biāo)進行相關(guān)研究[18,22]。既往對于腮腺腫瘤的研究中采用DCE-MRI技術(shù)的較多，也有聯(lián)合DWI和DCE-MRI的研究[18,22，23]，但尚未見DCE-MRI和DKI的多參數(shù)研究，本研究采用DCE-MRI及DKI的多參數(shù)研究。本研究結(jié)果顯示，PA的TIC曲線類型主要為Ⅰ型，Warthin瘤的TIC曲線類型主要為Ⅱ、Ⅲ型，與文獻報道相符[23,24]。PA與Warthin瘤的TIC類型之所以不同，主要是因為PA血管密度低，細胞-間質(zhì)比例小，細胞外間隙相對大，對比劑進入慢，保留時間長；而Warthin瘤具有較高的血管密度、高細胞-間質(zhì)比例，細胞外間隙相對小，對比劑進入快，保留時間短。

ROC曲線分析結(jié)果顯示，MD值、MK值、TIC類型對PA與Warthin瘤的鑒別診斷效能較高，AUC分別為0.8387、0.9876，0.8883，且具有較高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。根據(jù)95%置信區(qū)間來看，3個指標(biāo)鑒別診斷PA與Warthin瘤的效能差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但單從數(shù)值上看，MK值的鑒別診斷效能最高，TIC類型其次，MD值最低；這表明對鑒別PA與Warthin瘤來說，DKI較傳統(tǒng)擴散成像(DWI、DTI、IVIM-DWI)、DCE-MRI可能具有更高的價值。

綜上所述，PA與Warthin瘤的MD值、MK值及TIC曲線類型差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，在臨床、常規(guī)影像鑒別兩者存在困難時，DKI及DCE-MRI可能會發(fā)揮重要作用。