白 雪，劉玉嵚，蘇桂芳

（青海省紅十字醫(yī)院婦四科，青海 西寧 810000）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是常見的良性婦科疾病，除了性交痛、盆腔疼痛、月經(jīng)異常、盆腔炎性包塊等癥狀外，高達30%的患者會繼發(fā)不孕，嚴重影響患者身心健康[1]。手術是EMs 的重要治療手段，目前常采用腹腔鏡手術治療，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢[2]，但EMs 具有侵襲性和種植性的特點，手術可能難以徹底清除病灶，術后容易復發(fā)[3]。研究表明[4-6]，EMs 的發(fā)生與雌激素分泌過多相關，術后殘留病灶在雌激素的作用下容易復發(fā)，患者體內(nèi)低雌激素狀態(tài)能夠有效抑制殘留病灶復發(fā)，且體內(nèi)高水平的基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）會促進其侵襲和種植。因此，EMs 患者的術后藥物治療具有重要臨床意義。本研究中應用達那唑聯(lián)合醋酸亮丙瑞林微球治療有效改善了EMs 術后患者臨床癥狀，并提高了自然妊娠率，現(xiàn)報道如下，旨在為該類疾病術后患者用藥方案選擇提供了參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月-2019 年8 月于青海省紅十字醫(yī)院接受手術治療的110 例EMs 患者作為觀察對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組55 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署同意書。對照組年齡22～32 歲，平均年齡（28.76±3.15）歲；體重指數(shù)21.2～25.6 kg/m2,平均體重指數(shù)（23.31±0.74）kg/m2；痛經(jīng)時間3～7 年，平均痛經(jīng)時間（5.27±1.64）年；疾病分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期25 例、Ⅲ期16、Ⅳ期4 例。觀察組年齡21～33 歲，平均年齡（28.36±3.22）歲；體重指數(shù)21.5～25.9 kg/m2，平均體重指數(shù)（23.58±0.68）kg/m2；痛經(jīng)時間3～7 年，平均痛經(jīng)時間（5.49±1.83）年；疾病分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期24 例、Ⅲ期14 例、Ⅳ期5 例。兩組年齡、體重指數(shù)、痛經(jīng)時間、疾病分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究可比。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合EMs 的相關診斷標準[7]，并經(jīng)病理學證實；②已婚育齡期女性；③合并不孕，即配偶經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，未采取避孕措施情況下1年未懷孕；④符合腹腔鏡手術治療適應證，接受腹腔鏡手術治療；⑤有自然妊娠生育要求；⑥近6 個月未服用激素類藥物。

1.2.2 排除標準 ①合并糖尿病、腫瘤及重要臟器功能不全等患者；②近2 年無生育要求；③近6 個月應用過激素類藥物治療；④對本研究中應用的藥物過敏或存在應用禁忌證；⑤存在認知功能障礙。

1.3 方法 所有患者均接受腹腔鏡手術治療。對照組術后給予達那唑膠囊（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準字H31021681）200 mg/次，3 次/d，于月經(jīng)第1 天開始口服，連續(xù)治療3 個月。觀察組給予達那唑聯(lián)合醋酸亮丙瑞林微球（上海麗珠制藥，國藥準字H20093852，規(guī)格：3.75 mg）治療，達那唑給藥方案同對照組，另于月經(jīng)第2 天給予醋酸亮丙瑞林微球3.75 mg 皮下注射，1 次/4 周，共皮下注射3 次。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床療效、治療前后性激素水平、MMP-9、VEGF 水平，隨訪2 年，比較兩組自然妊娠率。

1.5 療效評價 臨床癥狀基本消失，B 超顯示盆腔包塊基本消失，輸卵管造影檢查提示輸卵管至少一側暢通則評價為顯效；患者仍然存在臨床癥狀，較治療前有所改善，盆腔包塊較前明顯縮小，輸卵管單側暢通則評價為有效；患者臨床癥狀、盆腔包塊無改善，輸卵管不暢通則評價為無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學分析 本研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 分析，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料使用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后性激素水平比較 治療后兩組LH、P、FSH、E2水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后性激素比較（，pmol/L）

表2 兩組治療前后性激素比較（，pmol/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

2.3 兩組治療前后MMP-9、VEGF 水平比較 治療后兩組MMP-9、VEGF 水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后MMP-9、VEGF 水平比較（）

表3 兩組治療前后MMP-9、VEGF 水平比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

3 討論

腹腔鏡手術是EMs 的有效治療手段之一，能夠明顯緩解性交痛、月經(jīng)異常、痛經(jīng)等臨床癥狀，其創(chuàng)傷小、對機體免疫細胞功能損害小的優(yōu)點有利于患者術后生育功能的恢復，尤其適用于有生育要求的育齡期婦女[8]。對于侵襲的較深的病灶，腹腔鏡手術常難以徹底清除，導致EMs 術后患者復發(fā)風險的高[9]。目前，EMs 術后患者常規(guī)給予藥物干預以達到促進殘留病灶萎縮、減少復發(fā)的目的，已經(jīng)成為多臨床醫(yī)生的共識，但具體的藥物干預方法尚無統(tǒng)一標準，有待于進一步的研究驗證不同藥物干預方案的有效性。降低雌激素分泌，使機體達到低雌激素狀態(tài)，是EMs 治療的重要策略。

達那唑是一種弱雄激素藥物，能夠減少機體雌激素分泌，具有促進EMs 患者病灶退化、萎縮、壞死的作用，但可能會出現(xiàn)病情反復[10]，且單一應用療效有限。醋酸亮丙瑞林微球?qū)儆诖傩韵偌に蒯尫偶に丶觿℅nRH-a）。研究顯示[11，12]，GnRH-a 有效成分醋酸亮丙瑞林通過競爭結合垂體GnRH 受體，直接抑制卵巢激素合成等機制調(diào)節(jié)機體性激素含量，減少卵巢激素的分泌，從而促進子宮內(nèi)膜萎縮和退化，且該劑型緩釋性能良好，安全性和穩(wěn)定性較高。本研究中觀察組EMs 患者治療總有效率高于對照組，治療后LH、P、FSH、E2水平低于對照組，表明術后聯(lián)合醋酸亮丙瑞林微球治療能夠進一步改善EMs 患者臨床癥狀，并降低性激素水平。

MMP-9 是重要的酶物質(zhì)，具有降解基底膜和細胞外基質(zhì)的作用，而該降解過程與EMs 的發(fā)生發(fā)展密切相關，高水平的MMP-9 能夠促進血管內(nèi)皮細胞出芽，促進病灶的侵襲和種植，加重疾病進展[13，14]。VEGF 是一種促血管生成因子，參與子宮內(nèi)膜增殖、EMs 病灶侵襲過程[15]。研究顯示[16]，新生血管形成是EMs 病灶生成的必要條件，高水平的VEGF 可以通過誘導血管生成促進疾病的進展。因此，降低機體MMP-9 和VEGF 水平對EMs 術后患者具有積極意義。本研究中兩組患者治療后血清MMP-9 和VEGF水平均較治療前降低，而觀察組患者下降程度更顯著，表明醋酸亮丙瑞林微球能夠降低EMs 術后患者MMP-9 和VEGF 水平，從而提高治療療效。此外，合并不孕是EMs 患者常見的繼發(fā)性表現(xiàn)之一，提高妊娠率是該疾病治療的重要目標。本研究中，隨訪2年，觀察組EMs 患者自然妊娠率高于對照組，可能與該治療方案具有更高的療效有關。

綜上所述，術后應用達那唑聯(lián)合醋酸亮丙瑞林微球治療EMs 療效確切，在改善患者臨床癥狀同時，能夠降低性激素及MMP-9、VEGF 水平，提高自然妊娠率。