周 玲

（阜寧縣人民醫(yī)院外一科，江蘇 阜寧 224400）

腹腔鏡膽總管探查取石術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是目前臨床治療膽總管結石的一種成熟的手術方法[1]?；颊咝g后放置T 管引流，不僅能夠減輕疼痛，同時還利于減輕術后膽囊壓力，促使患者腸道快速恢復，有效解決術后結石殘留的問題[2]。術后常規(guī)T 管引流存在T 管滑脫、帶管不便以及膽汁引流問題，造成患者消化功能異常、電解質紊亂等多種并發(fā)癥，嚴重影響患者預后。研究顯示[3，4]，采用腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合膽總管探查取石術后一期縫合膽總管治療有助于降低T管引流相關并發(fā)癥，改善臨床預后，與單純T 管引流比較，術后一期縫合在術后康復方面具有一定優(yōu)勢。另有研究顯示，術后一期縫合存在增加并發(fā)癥的風險，可能會影響患者術后順利康復，有待進一步研究。本研究結合2019 年6 月-2020 年6 月在我院行雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術的94 例患者臨床資料，比較雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術后膽總管一期縫合與T 管引流療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月-2020 年6 月在江蘇省鹽城市阜寧縣人民醫(yī)院進行雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術的患者94 例，以隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=47）和對照組（n=47）。對照組男性25 例，女性22 例；年齡42～76 歲，平均年齡（53.19±3.10）歲；合并糖尿病2 例，高血壓1 例，慢性支氣管炎3 例。觀察組男性27 例，女性20 例；年齡41～74 歲，平均年齡（52.89±2.67）歲；合并糖尿病1 例，高血壓2例，為慢性支氣管炎2 例。兩組性別，年齡、合并疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。患者知情同意并簽署同意知情書。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準 ①術前經(jīng)腹部B 超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）等影像檢查顯示膽管擴張，有結石影[5]；②膽總管直徑在8 mm 以上。

1.2.2 排除標準 ①合并肝、腎、心腦血管等嚴重系統(tǒng)疾病者；②合并急性膽管炎和胰腺炎、重度萎縮性膽囊炎以及肝膽系統(tǒng)等惡性疾??；③依從性差，不配合的患者；④隨訪資料不全。

1.3 方法 兩組患者均行雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術，具體方法：全身麻醉，患者取平臥位，術野常規(guī)消毒、鋪巾，采用四孔法[6]，即肚臍10 mm 套管置腹腔鏡鏡頭，劍突下置10 mm 套管為主操作孔，右鎖骨中線和右腋前線各置5 mm 套管為副操作孔，然后常規(guī)探查腹腔，切除膽囊，解剖肝十二指腸韌帶漿膜層，充分顯露膽總管，在膽囊匯合處下方縱向電切開膽總管約1 cm，實際過程中可依據(jù)結石大小適當延長切口。在直視下通過膽道鏡劍突下穿刺孔進入膽總管探查、取石，整個操縱過程要輕柔，避免損傷膽管壁。

1.3.1 對照組 膽道鏡確認無殘余結石后，采用常規(guī)T 管引流，即將T 管置入膽總管內，4-0 可吸收線縫合膽總管切口，腔鏡下小紗布置于膽總管縫合切口處觀察有無膽汁滲漏，清點器械紗布無誤，檢查無活動性出血，切除膽囊及膽管內所取結石放入標本袋自劍突下穿刺孔取出，最后固定T 形引流管及腹腔引流管，放氣腹，撤器械，結束手術。術后隔日切口換藥，切口縫線7 d 后拆線，一般術后14 d 完全關閉T 管，于術后40 d～3 個月T 管膽道造影確定膽道通暢且無殘余結石之后將拔除T 管。

1.3.2 觀察組 膽道鏡確認無殘余結石后進行膽總管一期縫合，采用4-0 可吸收線間斷縫合膽總管，邊距約1.5 mm，針距約5 mm，第一針和最后一針越過膽管切口，術畢于文氏孔留置腹腔引流管1 根。

1.4 觀察指標 比較兩組手術指標（手術時間、術中出血量、胃腸恢復時間、引流管留置時間、腹腔引流量、膽汁引流量、住院時間）、并發(fā)癥（膽漏、感染、膽道損傷、腹腔出血、電解質紊亂）發(fā)生率、殘石率以及治療滿意度。

1.5 評價標準

1.5.1 殘石率 以術后1 個月復查腹部片無結石陰影為標準[7]。

1.5.2 治療的滿意度 采用我院自制患者調查問卷進行評估[8]，90 分以上為滿意，80～89 分為基本滿意，79 分以下為不滿意。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，采用（）表示計量資料，組間兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料的使用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、腹腔及T 管引流管留置時間、腹腔和膽汁引流量、住院時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組殘石率比較 觀察組術后殘石率為8.51%（4/47），與對照組的10.63%（5/47）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.945，P=0.204）。

2.4 兩組治療滿意度比較 觀察組治療滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療滿意度比較[n（%）]

3 討論

膽總管切開探查取石術是治療膽總管結石最主要的手術方法，但是隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術在臨床得到應用[9，10]。膽總管探查術后留置T 管是臨床常規(guī)術式，但T 管引流存在多種并發(fā)癥發(fā)生風險，增加膽總管探查術治療和手術風險[11]。雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術后直接一期縫合是對膽總管切口的兩種不同的處理方式[12]。雖然一期縫合可避免T 管引流相關并發(fā)癥，但目前對于膽總管探查術后一期縫合手術適應證無統(tǒng)一標準，并且有學者對該處理方式安全性存在質疑，需要臨床進一步的研究證實[13]。

本研究結果顯示，觀察組觀察組手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、腹腔及T 管引流管留置時間、腹腔和膽汁引流量、住院時間均小于對照組（P＜0.05），表明雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術后膽總管一期縫合可改善手術指標，減輕對患者的創(chuàng)傷，一定程度促進術后恢復，該結論與李紅軍等[14]的研究結論基本一致?？赡芘c探查取石術后直接進行一期縫合可避免繁瑣的放置固定T 管步驟，從而有效縮短手術時間，且可最大限度避免橡膠引流管對腹腔腸管的異物反應與影響，從而有縮短患者術后早期恢復和通氣時間有關。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%，低于對照組的14.89%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明直接進行一期縫合可避免因放置T管引流造成的并發(fā)癥，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善身體的營養(yǎng)物質正常吸收，保證了受損傷組織的快速修復，為促進患者術后切口迅速愈合和體能恢復提供了基礎保障。觀察組術后殘石率為8.51%，與對照組的10.63%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明一期縫合未增加術后結石殘留，與蘇樹炎[15]的研究結果基本一致。此外，觀察組治療滿意度為97.87%，高于對照組的87.23%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明直接一期縫合有助于提高治療滿意度。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術后膽總管一期縫合與T 管引流療效比較，在術后殘石方面無影響，但一期縫合可縮短手術時間，減少術中出血量，術后胃腸功能恢復時間，進一步減少住院時間。同時可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床治療滿意度，具有臨床應用的顯著優(yōu)勢。