莊 嚴

（佳木斯市中心醫(yī)院心臟血管外科，黑龍江 佳木斯 154002）

休克（shock）是心臟瓣膜病術(shù)后最嚴重且常見的并發(fā)癥，多數(shù)為心源性休克，是因為患者心臟泵功能衰竭，導(dǎo)致嚴重氧供失衡，從而迅速發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，死亡率極高[1，2]。臨床上對心臟瓣膜病術(shù)后休克的患者多應(yīng)用大量兒茶酚胺治療，但是療效有限，需要采用血液凈化技術(shù)糾正患者的氧供需失衡。當(dāng)前血液凈化技術(shù)治療一般采用常溫模式進行，但是隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的學(xué)者推薦在血液凈化期間對血濾機進行亞低溫處理，能夠改善患者復(fù)蘇后心功能不全現(xiàn)象，并減少患者心肌損傷程度，為了切實證明亞低溫血液凈化技術(shù)對心臟瓣膜病術(shù)后休克患者的有效性。本研究選取我院2015 年12 月-2020 年12 月收治的60 例心臟瓣膜病術(shù)后休克患者作為研究對象，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佳木斯市中心醫(yī)院2015 年12月-2020 年12 月收治的心臟瓣膜病術(shù)后休克患者60 例作為研究對象，應(yīng)用隨機數(shù)字分組法將所有患者分為常溫組和亞低溫組，每組30 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意知情并簽署同意書。納入標準：①所有患者符合心臟瓣膜病診斷標準；②符合持續(xù)血液凈化治療指征[3]；③手術(shù)治療后出現(xiàn)休克現(xiàn)象；④行大量兒茶酚胺藥物治療無效。排除標準：①體溫調(diào)節(jié)功能異常者；②合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者；③不能配合研究者。兩組性別、年齡、BMI 及手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n，）

表1 兩組患者一般資料比較（n，）

1.2 方法 應(yīng)用德國貝朗Diapact CRRT 的血液凈化系統(tǒng)進行血液凈化治療，貝朗空心纖維透析器過濾。將治療模式設(shè)置為血液濾過，交換總量為15～30 L/d，超濾量為3000 ml/h，血流量為100～150 ml/min，設(shè)置治療時間12 h/d。常溫組患者在血液凈化過程中進行血濾機加溫處理，確保肛溫在36.0 ℃～37.3 ℃。亞低溫組患者在血液凈化過程中進行血濾機亞低溫處理，在誘導(dǎo)期應(yīng)用深靜脈導(dǎo)管注入4 ℃的0.9%30 ml 氯化鈉溶液，將降溫速度控制在0.5～1.0 ℃/h，控制肛溫在33 ℃，在維持期利用冰毯來控制患者體溫，溫度控制在33 ℃，持續(xù)24 h，每小時對患者進行1 次肛溫測量，復(fù)溫期停止使用冰毯，進行自然復(fù)溫。

1.3 觀察指標 比較兩組患者死亡率、CBP 時間、機械通氣時間和ICU 住院時間，兩組治療前、治療后第1、3 天的CI、SvO2、Lac、PAWP、CVP、MAP 指標、MODS 評分和APACHE 評分。MODS 評分主要包含神經(jīng)系統(tǒng)、血液、心血管、肝臟、腎臟和呼吸6 項指標，分數(shù)代表患者的病死率[4]。APACHE 評分是反映急性疾病嚴重程度的急性生理學(xué)評分，包括34 項生理學(xué)參數(shù)，選擇本組參數(shù)的最差值進行評分，每項參數(shù)的分值0～4 分，各項分值之和即為APS，范圍0～128 分[5]；觀察兩組患者在血液凈化過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心律失常、感染、凝血功能異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以（n）和（%）表示，進行χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料使用（）表示，組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)情況與死亡率比較 亞低溫組患者的死亡率、CBP 時間、機械通氣時間和ICU 住院時間低于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組恢復(fù)情況與死亡率比較[n（%），]

表2 兩組恢復(fù)情況與死亡率比較[n（%），]

2.2 兩組臨床指標比較 治療后第1 天，亞低溫組SvO2、CVP、MAP 優(yōu)于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組CI、Lac、PAWP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第3 天亞低溫組CI、SvO2、Lac、PAWP、CVP、MAP 優(yōu)于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床指標比較（）

表3 兩組臨床指標比較（）

表3 （續(xù)）

2.3 兩組MODS 評分與APACHE 評分比較 治療后第1 天，亞低溫組APACHE 評分低于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組MODS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第3 天，亞低溫組MODS 評分與APACHE 評分低于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組MODS 評分與APACHE 評分對比分析（，分）

表4 兩組MODS 評分與APACHE 評分對比分析（，分）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 常溫組并發(fā)癥發(fā)生率高于亞低溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

3 討論

最早應(yīng)用血液凈化技術(shù)治療的疾病是急性腎功能衰竭。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用血液凈化技術(shù)能夠降低心血管術(shù)后腎功能不全患者的死亡率，并保護患者腎臟功能[6]。利用血液凈化技術(shù)能夠濾除患者體內(nèi)大量的水溶性代謝廢物和大量水分，減少心臟負荷，促進患者心功能恢復(fù)。因此，血液凈化技術(shù)在心臟手術(shù)之后的ICU 住院時期得到了廣泛應(yīng)用，能夠積極恢復(fù)心臟瓣膜病術(shù)后伴休克患者的神功能，從而保護肺部、肝臟和心功能。治療后會降低尿素氮、肌酐水平，增加尿量，從而提高患者的治療效果。研究表明[7，8]，人的體溫每降低1 ℃，基礎(chǔ)代謝就會減少13%，表明亞低溫狀態(tài)能夠減少基礎(chǔ)代謝，從而減少危重癥患者的心臟負荷。另有研究發(fā)現(xiàn)[9]，亞低溫能夠延緩急性肺損傷肺泡內(nèi)部的肺泡表面活性蛋白，降低肺損傷，而且能夠減緩心肌缺血時三磷酸腺苷消耗速度，降低心肌耗氧量，減輕具有破壞作用的或氧化殺傷，抑制心肌細胞缺血之后白細胞黏附聚集的膠質(zhì)細胞活化，并阻斷心肌缺血之后的炎癥反應(yīng)，從而降低灌注所導(dǎo)致的心肌損傷情況。因此有學(xué)者推薦在血液凈化技術(shù)應(yīng)用過程中是一個亞低溫治療，具有良好效果[10]。

本研究結(jié)果表明，亞低溫組患者的死亡率、CBP時間、機械通氣時間和ICU 住院時間低于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能與亞低溫能夠降低全身氧耗，減輕炎癥因子造成的組織器官損害，改善患者的氧供需失調(diào)現(xiàn)象，改善了患者的臨床預(yù)后有關(guān)；治療后第1 天，亞低溫組SvO2、CVP、MAP 優(yōu)于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后第3天亞低溫組CI、SvO2、Lac、PAWP、CVP、MAP 優(yōu)于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因為常溫血液凈化治療并沒有明顯改善患者的心臟功能與血流動力學(xué)指標，而應(yīng)用亞低溫治療能夠更有利于患者心臟血液供應(yīng)，促進心肌功能恢復(fù)，減少惡性心律失常的發(fā)生，從而促進患者血流動力學(xué)指標與心臟功能恢復(fù)。相關(guān)研究顯示[11-13]，應(yīng)用亞低溫治療心臟瓣膜病休克患者，能夠更好的凈化血液中心臟抑制因子與炎性因子，改善患者各類因子與代謝物情況，恢復(fù)心臟功能，本研究結(jié)果與上述研究一致。治療后第1 天亞低溫組APACHE 評分低于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后第3 天，亞低溫組MODS 評分與APACHE 評分低于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能與亞低溫處理能夠改善患者氧合作用，降低組織氧耗有關(guān)，從而維持各個器官正常運轉(zhuǎn)。研究顯示[14]，對重癥監(jiān)護室低心排出量綜合征患者應(yīng)用亞低溫血液凈化，維持肛溫在33 ℃，可以明顯恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，并清除溶質(zhì)和水，調(diào)整液體平衡。本研究中常溫組并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，高于亞低溫組的10.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明應(yīng)用亞低溫處理后能夠提升患者的治療安全性。盡管如此，在并發(fā)癥的預(yù)防中還需要及時觀察患者的實際情況，如果出現(xiàn)異常要進行對癥處理，有效避免并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

綜上所述，對心臟瓣膜病術(shù)后休克患者在血液凈化期間對血濾機進行亞低溫處理能夠減少住院時間和死亡率、改善患者循環(huán)功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生、促進患者恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。