侯松濤，張俊仲

（天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，天津 300451）

脫垂性混合痔（compound nevus）為混合痔的一種常見類型，嚴重者還可出現(xiàn)感染、膿血癥、貧血等合并癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1，2]。目前，手術(shù)為Ⅲ、Ⅳ度脫垂性混合痔的首選方式。外剝內(nèi)扎手術(shù)為治療脫垂性混合痔的傳統(tǒng)方法，可有效消除疼痛、出血等癥狀[3]。痔上黏膜C 環(huán)切除手術(shù)、痔上黏膜環(huán)形切除釘合手術(shù)為近年來新興的一種微創(chuàng)術(shù)式，具有手術(shù)時間短、對機體損傷小、預后效果好等優(yōu)點，現(xiàn)已被廣泛應用于脫垂性混合痔的臨床治療中[4]。但國內(nèi)外關(guān)于三種手術(shù)方式對脫垂性混合痔臨床療效的相關(guān)報道較少。基于此，本研究主要比較三種手術(shù)方式治療Ⅲ、Ⅳ度脫垂性混合痔的療效及對并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月-2017 年12 月天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的435 例脫垂性混合痔患者作為研究對象，按照手術(shù)方式的不同分為甲組（n=185）、乙組（n=152）、丙組（n=98）。甲組男117例，女68 例；年齡29～63 歲，平均年齡（37.92±5.73）歲；病程1～10 年，平均病程（4.78±2.11）年；疾病程度：Ⅲ度111 例，Ⅳ度74 例。乙組男85 例，女67 例；年齡27～67 歲，平均年齡（38.99±5.79）歲；病程8 個月～13 年，平均病程（5.11±2.56）年；疾病程度：Ⅲ度79 例，Ⅳ度73 例。丙組男47 例，女51 例；年齡26～69 歲，平均年齡（39.53±5.72）歲；病程7 個月～14年，平均病程（6.03±2.37）年；疾病程度：Ⅲ度50 例，Ⅳ度48 例。兩組年齡、性別、病程、疾病程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批同意，所有患者對本實驗知情同意，并簽訂知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均符合脫垂性混合痔的診斷標準[5]；②均有麻醉及手術(shù)適應證；③入院時意識清醒，可正常交流。排除標準：①妊娠期及哺乳期婦女；②合并嚴重感染；③臨床資料不完整；④合并肝腎等重要器官嚴重功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 甲組 實施外剝內(nèi)扎手術(shù)治療：術(shù)前做好腸道準備，術(shù)前6 h 禁食、4 h 禁飲。患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局麻滿意后，使用組織鉗提起外痔三角形皮瓣并修整，設(shè)計痔核分段，根據(jù)痔生長范圍、部位作4～6 個手術(shù)切口，鈍性加銳性剝離痔核組織至齒線上0.5 cm。潛行剝離切除皮橋及粘膜橋下的血管袢應。痔核剝離完畢后，用彎鉗夾住內(nèi)痔基底部，將頂端與結(jié)扎痔核基底部結(jié)扎線下方的粘膜使用帶7號絲線圓針行“8”字縫扎。若痔核間不能保留皮橋和粘膜橋，則將三角形皮瓣與相鄰的兩痔核間粘膜縫合，剪除殘端。

1.3.2 乙組 實施痔上黏膜C 環(huán)切除手術(shù)治療：擴肛后，將肛管擴張器涂抹石蠟油插入肛內(nèi)，取出內(nèi)芯，將肛管擴張器與肛緣皮膚行截石位3、6、9、12 點四點縫扎固定。在肛鏡縫扎器的輔助下，以帶針的1/0編織線從無痔核脫垂或痔核脫垂最輕的點位，在齒狀線上方約2.5～3.5 cm 高處進針，順時針做黏膜下荷包縫合，最后一針在距第一針約0.5～1.0 cm 遠處出針，行類似于C 形的荷包縫合，而不是環(huán)形荷包縫合。荷包縫合后，將手術(shù)刀柄末端插入肛管擴張器與肛緣皮膚之間以隔開黏膜。張開吻合器，將其頭端伸入到荷包縫線的上方，收緊縫線并打結(jié)，帶出并適度牽拉縫線，旋緊吻合器，保持關(guān)閉狀態(tài)1 min，擊發(fā)。打開吻合器，輕輕退出。檢查吻合口有無出血。將刀柄內(nèi)側(cè)吻合環(huán)挑開，拔出刀柄，可見吻合口斷端形成兩個“耳朵”狀結(jié)構(gòu)，其中間為正常黏膜橋，“耳朵”狀結(jié)構(gòu)位置易出血，應充分止血，首選電凝止血，必要時行“8”字縫扎止血。退出肛管擴張器，查看外痔情況，必要時加行外痔切除術(shù)。對合并外痔患者，可同時實施外痔切除術(shù)。

1.3.3 丙組 實施痔上黏膜環(huán)形切除釘合手術(shù)治療：麻醉方式及手術(shù)體位同甲組。同法固定肛管擴張器。在齒狀線上方2.5～3.5 cm 處，常規(guī)從截石位7 點處順時針方向做黏膜下環(huán)形荷包縫合。植入吻合器，收緊荷包并打結(jié)，旋緊吻合器并擊發(fā)，打開吻合器，輕輕退出。檢查吻合口有無出血，充分止血。對合并外痔者，行外痔切除術(shù)治療。

1.4 評價指標 比較三組臨床療效、圍術(shù)期臨床指標（手術(shù)時間、住院天數(shù)、手術(shù)滿意度評分、術(shù)后疼痛評分）及預后情況（疾病復發(fā)率、肛門狹窄發(fā)生率、術(shù)后出血率、再入院率）。臨床治療療效評估標準：①痊愈：痔消失，癥狀消失，痔核組織完全消失或萎縮；②顯效：癥狀緩解明顯，痔核組織基本消失或萎縮；③有效：癥狀有所改善，但痔核組織仍然存在，未完全萎縮；④無效：癥狀和體征均沒有明顯變化；總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS），依據(jù)疼痛程度分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0 分、1～3 分、4～6分、7～10 分，評分越高表明患者疼痛度越大。手術(shù)滿意度評分：采用滿意度調(diào)查表，90 分以上為滿意，60～90 分為基本滿意，60 分以下為不滿意，評分越高表明患者對手術(shù)滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療療效比較 甲組治療總有效率低于乙組、丙組（P＜0.05）；而乙組、丙組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床治療療效比較（n，%）

2.2 兩組圍術(shù)期指標比較 甲組手術(shù)時間、住院天數(shù)長于乙組、丙組，手術(shù)滿意度評分低于乙組、丙組，術(shù)后疼痛評分高于乙組、丙組（P＜0.05）；而乙組、丙組相關(guān)圍術(shù)期指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標比較（）

表2 兩組圍術(shù)期指標比較（）

2.3 兩組預后情況比較 甲組疾病復發(fā)率、肛門狹窄發(fā)生率、術(shù)后出血率、再入院率均高于乙組、丙組（P＜0.05）；而乙組和丙組的預后相關(guān)指標相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組預后情況對比[n（%）]

3 討論

混合痔是發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，靜脈成團，內(nèi)外相連且無明顯分界的痔病[6]?；旌现淘谂R床中發(fā)病率較高[7]。Ⅲ、Ⅳ度脫垂性混合痔屬為混合痔的嚴重癥狀，痔脫出、水腫、出血、疼痛等癥狀表現(xiàn)明顯，需實施手術(shù)治療[8]。外剝內(nèi)扎手術(shù)是臨床較為成熟的一種術(shù)式，操作過程簡單，但該項手術(shù)對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高，且對內(nèi)痔的剝離效果較慢，療效不甚理想[9]。隨著醫(yī)學的進步，痔上黏膜C 環(huán)切除手術(shù)和痔上黏膜環(huán)形切除釘合手術(shù)對脫垂性混合痔的效果較為確切[10]。痔上黏膜環(huán)形切除釘合手術(shù)與痔上黏膜C 環(huán)切除手術(shù)是通過使用痔吻合器C 環(huán)或環(huán)形切除齒狀線上3～4 cm 的直腸粘膜，達到痔核上移并固定脫垂肛墊，改善脫垂癥狀的目的[11]。

本研究結(jié)果顯示，甲組治療總有效率低于乙組、丙組；甲組手術(shù)時間、住院天數(shù)長于乙組、丙組；甲組的手術(shù)滿意度評分高于乙組、丙組；甲組術(shù)后疼痛評分高于乙組、丙組；甲組疾病復發(fā)率、肛門狹窄發(fā)生率、術(shù)后出血率、再入院率均高于乙組、丙組（P＜0.05），提示相較于外剝內(nèi)扎手術(shù)，痔上黏膜C 環(huán)切除手術(shù)和痔上黏膜環(huán)形切除釘合手術(shù)對脫垂性混合痔的臨床應用價值更高，具有治療時間短、疼痛度輕、康復快、預后好、療效理想等優(yōu)點，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后出血率及疾病復發(fā)率，還可減少患者因二次入院手術(shù)對機體造成的損傷，有效提高患者對手術(shù)治療的滿意度，對降低醫(yī)患糾紛和構(gòu)建醫(yī)院正面形象有積極作用。痔上黏膜C 環(huán)切除手術(shù)和痔上黏膜環(huán)形切除釘合手術(shù)的術(shù)中縫扎點多，但術(shù)后出血率卻較低，考慮與手術(shù)期間使用吻合器切除痔黏膜后進行預防性縫扎有關(guān)[12]。此外，乙組和丙組圍術(shù)期相關(guān)指標、預后相關(guān)數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮與兩種術(shù)式均使用吻合器切除有關(guān)[13]。同時，兩種術(shù)式均保留正常黏膜組織，保護了肛管的順應性，且對直腸功能及結(jié)構(gòu)影響小，減輕了排便時吻合口壓力，進而可降低術(shù)后出血風險。

綜上所述，外剝內(nèi)扎手術(shù)、痔上黏膜C 環(huán)切除手術(shù)和痔上黏膜環(huán)形切除釘合手術(shù)三種術(shù)式均能有效治療Ⅲ、Ⅳ度脫垂性混合痔，但相較而言，痔上黏膜C 環(huán)切除手術(shù)和痔上黏膜環(huán)形切除釘合手術(shù)的臨床療效更為理想，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，預后效果更好。