黃金貴，黃 靜，賀 培，廖碧珍

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科，重慶 400016；3.武漢輕工大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430023）

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指胎兒娩出后24 h 內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)者≥1000 ml，PPH 是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因首位[1]。我國(guó)護(hù)理學(xué)者在此領(lǐng)域已開(kāi)展廣泛的理論和實(shí)證研究，研究成果較為豐富。理論研究層面，涉及PPH 的危險(xiǎn)因素、護(hù)理對(duì)策與預(yù)防管理[2，3]；實(shí)證研究層面，主要包括綜合運(yùn)用德?tīng)柗品?、層次分析法、文獻(xiàn)研究法構(gòu)建與驗(yàn)證PPH預(yù)警評(píng)估工具及指標(biāo)體系[4，5]。但目前尚缺專門(mén)對(duì)PPH 護(hù)理研究現(xiàn)狀、熱點(diǎn)及前沿進(jìn)行的可視化分析和總結(jié)，因此需要厘清該領(lǐng)域發(fā)展脈絡(luò)及其研究熱點(diǎn)，梳理該主題護(hù)理研究的發(fā)展趨勢(shì)。本研究借助CiteSpace 軟件，以共現(xiàn)、聚類、突現(xiàn)的新視角對(duì)近十年國(guó)內(nèi)PPH 護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，深層次挖掘該領(lǐng)域研究現(xiàn)狀與趨勢(shì)，以期更深入地為相關(guān)科研工作提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 以知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普3 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)為數(shù)據(jù)來(lái)源，檢索策略：關(guān)鍵詞為“產(chǎn)后出血”和“護(hù)理”，知網(wǎng)高級(jí)檢索入口選擇中圖分類號(hào)“R47/護(hù)理學(xué)”，在匹配度“模糊”條件下，同時(shí)包含主題“產(chǎn)后出血”；萬(wàn)方檢索入口為“全部字段”；維普檢索入口為“題名或關(guān)鍵詞”，時(shí)間范圍為2011 年1 月1 日-2020 年12 月12 日，以Refworks 純文本格式保存文獻(xiàn)信息記錄，題錄包含題目、作者、關(guān)鍵詞、期刊來(lái)源等信息。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：與PPH 護(hù)理主題相關(guān)文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①會(huì)議論文、報(bào)紙、新聞等非學(xué)術(shù)類報(bào)道；②信息不完整的文獻(xiàn)；③重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選 采用EndNote X9 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)去重，再由2 名研究者進(jìn)行獨(dú)立文獻(xiàn)閱讀，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)資料提取，有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)經(jīng)共同討論并查閱全文確定取舍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EndNote 分析年度發(fā)文量和期刊載文量；借助CiteSpace 軟件對(duì)文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞共現(xiàn)、聚類以及突現(xiàn)詞進(jìn)行可視化分析，時(shí)間跨度設(shè)置為2011-2020 年，分區(qū)長(zhǎng)度設(shè)置為1 年，Selection Criteria 設(shè)置為T(mén)op 50。評(píng)價(jià)聚類知識(shí)圖譜的效果有兩個(gè)指標(biāo)：聚類模塊指數(shù)（Q 值）和輪廓指數(shù)（S 值），Q 值的取值區(qū)間為[0，1]，Q 值＞0.3 代表網(wǎng)絡(luò)模塊結(jié)構(gòu)顯著，S 值＞0.5 代表聚類結(jié)果合理[6]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)27 497 篇，經(jīng)去重和閱讀，最終納入目標(biāo)文獻(xiàn)8424 篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 年度發(fā)文量統(tǒng)計(jì) 近十年我國(guó)PPH 護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量總體呈波動(dòng)上升趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)PPH 護(hù)理相關(guān)研究起步早，2011 年發(fā)文量已達(dá)到481 篇，2011-2013年發(fā)文量增速快（481 篇增至887 篇），環(huán)比增長(zhǎng)率為84.41%，2013-2015 年發(fā)文量有所下降，此后再次呈上升趨勢(shì)，2015-2019 年發(fā)文量增速雖然相對(duì)2011-2013 年較緩（736 篇增至1189 篇），環(huán)比增長(zhǎng)率為61.55%，但數(shù)量仍然可觀，并在2019 年出現(xiàn)最高峰。由此可見(jiàn)，PPH 作為產(chǎn)科護(hù)理的重難點(diǎn)，一直以來(lái)備受學(xué)者關(guān)注，相關(guān)研究開(kāi)展廣泛。PPH 護(hù)理研究年度發(fā)文量見(jiàn)圖2。

圖2 2011-2020 年P(guān)PH 護(hù)理研究發(fā)文量分布

2.3 發(fā)文期刊分布 收錄刊登PPH 護(hù)理相關(guān)研究的期刊有426 種，其中《世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘》刊登269 篇，位居榜首（占3.19%）。從文獻(xiàn)期刊分布來(lái)看，相關(guān)研究的文獻(xiàn)多發(fā)表在醫(yī)藥類和護(hù)理類期刊上但期刊總體質(zhì)量不高，未來(lái)PPH 護(hù)理相關(guān)研究質(zhì)量有待提高。數(shù)據(jù)庫(kù)收錄相關(guān)文獻(xiàn)前15 位的期刊分布情況見(jiàn)表1。

表1 PPH 護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)載文量前15 位的期刊

2.4 關(guān)鍵詞的共現(xiàn)分析 將8424 篇文獻(xiàn)關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析，出現(xiàn)662 個(gè)節(jié)點(diǎn)，1605 條連線，見(jiàn)圖3；其中排名前20 位的高頻關(guān)鍵詞及其中心性見(jiàn)表2。

表2 PPH 護(hù)理領(lǐng)域排名前20 的高頻關(guān)鍵詞

圖3 PPH 護(hù)理領(lǐng)域關(guān)鍵詞知識(shí)圖譜

2.5 聚類圖譜分析 將PPH 護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞采用對(duì)數(shù)似然比（LLR）提取各個(gè)聚類的主題，并進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，Q＝0.5373＞0.300，S＝0.7895 ＞0.500，表明聚類效果良好。PPH 護(hù)理領(lǐng)域的關(guān)鍵詞被聚成7 類（圖4），并從這7 個(gè)聚類中抽取部分標(biāo)簽詞（表3）。

表3 PPH 護(hù)理研究的關(guān)鍵詞聚類及部分標(biāo)簽詞

圖4 PPH 護(hù)理領(lǐng)域關(guān)鍵詞聚類知識(shí)圖譜

2.6 突現(xiàn)詞分析 突現(xiàn)詞主要探測(cè)在某一時(shí)段引用量有較大變化的關(guān)鍵詞，通過(guò)關(guān)鍵詞進(jìn)入研究中心和退出研究中心的時(shí)間跨度，來(lái)判斷一個(gè)關(guān)鍵詞所代表的研究趨勢(shì)[6]。在關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，本文進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行突現(xiàn)詞檢測(cè)，得到國(guó)內(nèi)PPH 護(hù)理研究領(lǐng)域的前18 位的高突現(xiàn)詞匯，見(jiàn)圖5。

圖5 PPH 護(hù)理研究突現(xiàn)詞知識(shí)圖譜

3 討論

根據(jù)關(guān)鍵詞共現(xiàn)、聚類及突現(xiàn)詞知識(shí)圖譜綜合分析，可以將國(guó)內(nèi)PPH 護(hù)理研究熱點(diǎn)與趨勢(shì)大致分為以下兩個(gè)階段：2011-2015 年研究主題主要集中在PPH 的病因分析、防護(hù)對(duì)策與臨床觀察等方面；2016-2020 年研究主要包括護(hù)理模式在PPH 患者中的應(yīng)用及效果評(píng)估。

3.1 2011-2015 年階段

3.1.1 PPH 病因分析與防護(hù)對(duì)策研究 分析PPH 發(fā)生的病因及危險(xiǎn)因素，探討預(yù)防和減少PPH 的護(hù)理對(duì)策成為2015 年以前的研究熱點(diǎn)[7，8]。病因及危險(xiǎn)因素的研究在提高護(hù)理工作者對(duì)PPH 高危因素的認(rèn)知程度和評(píng)估能力的同時(shí)，也為后續(xù)針對(duì)PPH 患者構(gòu)建預(yù)防管理方案提供了理論依據(jù)；PPH 預(yù)防與護(hù)理方法的總結(jié)為臨床工作者提供了理論指導(dǎo)與借鑒，在一定程度上提高了產(chǎn)科護(hù)理技術(shù)水平。但其實(shí)隨著婦產(chǎn)科學(xué)長(zhǎng)足發(fā)展以及二胎政策的提出，PPH 的原因及高危因素也出現(xiàn)了一定的變化，發(fā)掘其危險(xiǎn)因素、為防治PPH 構(gòu)建有效的預(yù)警評(píng)估工具提供有力支持仍然是當(dāng)今研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)。PPH預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系及工具的構(gòu)建并未在圖譜中出現(xiàn)，提示在研究的深入性方面有待提高。

3.1.2 PPH 治療的臨床觀察與護(hù)理研究 根據(jù)聚類2“臨床觀察”和標(biāo)簽詞可知，臨床觀察與護(hù)理體現(xiàn)在PPH 的藥物治療和介入治療兩方面。一方面，藥物治療作為PPH 治療的首選[1]，對(duì)米索前列醇、欣母沛等藥物治療的療效觀察和護(hù)理的研究眾多[9，10]。在正確用藥的同時(shí)，結(jié)合相應(yīng)的護(hù)理措施，正確評(píng)估產(chǎn)后出血量，做好液體復(fù)蘇管理、觀察藥物不良反應(yīng)及處理對(duì)提高PPH 搶救的成功率具有積極的意義。另一方面，自1988 年鄧建林首次在國(guó)內(nèi)將介入治療應(yīng)用于PPH 獲得成功后，介入治療相繼在國(guó)內(nèi)開(kāi)展[11]。護(hù)理工作者將介入圍術(shù)期護(hù)理規(guī)范化設(shè)計(jì)、確定觀察的重點(diǎn)內(nèi)容、交接的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、增加更廣泛的健康教育內(nèi)容，在突出介入治療創(chuàng)傷小、止血快、療效佳的基礎(chǔ)上，有效減少再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者康復(fù)[12，13]。

3.2 2016-2020 年階段

3.2.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理在妊高征產(chǎn)婦PPH 中的應(yīng)用 由聚類6“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”和標(biāo)簽詞可知，國(guó)內(nèi)學(xué)者主要探索優(yōu)質(zhì)護(hù)理在妊高征產(chǎn)婦PPH 中的應(yīng)用效果。妊娠高血壓綜合征（pregnancy-induced hypertension，PIH）簡(jiǎn)稱妊高征，是發(fā)生在妊娠期的一類高血壓疾病，血壓升高使全身小動(dòng)脈痙攣，血管脆性增加，導(dǎo)致PPH 發(fā)生率增高[14]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理則是指在患者治療過(guò)程中，滿足患者基本生理護(hù)理需求、保證其安全基礎(chǔ)，從心理狀態(tài)、依從性等方面進(jìn)行平衡，追求提升整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量一種護(hù)理模式[15]。研究表明，針對(duì)產(chǎn)后出血的PIH 產(chǎn)婦給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，在降低產(chǎn)婦出血量的同時(shí)，可以提高產(chǎn)婦護(hù)理滿意度。張文娟等[16]對(duì)57 例PIH 產(chǎn)婦實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，包括住院環(huán)境干預(yù)、健康知識(shí)宣教、社會(huì)支持干預(yù)及用藥指導(dǎo)等，結(jié)果顯示試驗(yàn)組產(chǎn)后2 h 和24 h 出血量低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，閆懷蕊等[17]研究結(jié)果與其一致。通過(guò)對(duì)PIH 產(chǎn)婦實(shí)施全方位的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提高其對(duì)于妊高征相關(guān)知識(shí)的了解及重視程度，增強(qiáng)疾病自我管理能力，血壓從而得到較好的控制，減少PPH 發(fā)生率，還可幫助產(chǎn)婦調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，建立良好的情緒環(huán)境，提升其分娩體驗(yàn)，改善臨床護(hù)理質(zhì)量。

3.2.2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在PPH 中的應(yīng)用 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是指在患者主動(dòng)描述癥狀或需要之前，護(hù)士提前對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估并預(yù)測(cè)其潛在風(fēng)險(xiǎn)，采取個(gè)體化的護(hù)理措施，從而減輕患者不適，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提升護(hù)理質(zhì)量[18]。王秀華等[19]對(duì)試驗(yàn)組產(chǎn)婦實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，包括高危因素的評(píng)估、運(yùn)用“211”原則觀察整體情況、按摩子宮及搶救防護(hù)等措施，結(jié)果顯示試驗(yàn)組產(chǎn)后2 h 和24 h 出血量低于對(duì)照組。由于PPH 是造成產(chǎn)婦死亡的主要原因，預(yù)防管理也是產(chǎn)科臨床重點(diǎn)研究課題，而預(yù)見(jiàn)性護(hù)理針對(duì)可能出現(xiàn)的PPH危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)估，并制定預(yù)見(jiàn)性管理計(jì)劃，盡量避免誘發(fā)PPH 的危險(xiǎn)因素，同時(shí)在產(chǎn)婦PPH 時(shí)做好防控處理，有利于避免出血情況的惡化。

3.2.3 綜合護(hù)理在宮縮乏力性出血中的應(yīng)用 以產(chǎn)婦為中心，根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際需求與具體情況，覆蓋生理、心理、社會(huì)的全方位的綜合護(hù)理干預(yù)成為PPH 護(hù)理研究熱點(diǎn)。子宮收縮乏力是PPH 最常見(jiàn)的原因[20]，而引起宮縮乏力的因素是綜合并存的，包括心理因素、身體因素、子宮因素和藥物因素等。因此學(xué)者們多探討綜合護(hù)理干預(yù)在宮縮乏力性PPH 中的應(yīng)用效果。雷海英[21]對(duì)137 例產(chǎn)婦實(shí)施產(chǎn)前心理護(hù)理及健康教育、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后三個(gè)階段的綜合護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)3 h 內(nèi)，產(chǎn)婦子宮收縮性明顯增強(qiáng)，且出血量明顯減少，這也解釋了聚類3“子宮收縮乏力”出現(xiàn)的原因。另外聚類4“睡眠質(zhì)量”成為研究熱點(diǎn)，產(chǎn)婦在分娩后身心極度疲憊，需要充足的睡眠來(lái)有效應(yīng)對(duì)分娩帶來(lái)的創(chuàng)傷，高質(zhì)量的睡眠是其促進(jìn)康復(fù)的重要因素，睡眠時(shí)間縮短、睡眠質(zhì)量下降會(huì)顯著增加產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。睡眠障礙和PPH 是產(chǎn)后康復(fù)實(shí)施護(hù)理干預(yù)不可忽視的問(wèn)題?；诖?，國(guó)內(nèi)目前的護(hù)理研究多將睡眠質(zhì)量與PPH 相結(jié)合，有針對(duì)性地對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行綜合護(hù)理可有效減少產(chǎn)婦不良心理因素和PPH 誘發(fā)因素，從而提高睡眠質(zhì)量，降低PPH 發(fā)生率，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)[22，23]。

4 總結(jié)

本研究運(yùn)用CiteSpace 軟件對(duì)2011-2020 年P(guān)PH 護(hù)理領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，探討該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和前沿，期望為相關(guān)護(hù)理研究提供參考。本研究不足之處是未納入相關(guān)的英文文獻(xiàn)，今后可進(jìn)一步檢索PPH 護(hù)理研究的英文文獻(xiàn)，對(duì)比分析國(guó)內(nèi)外PPH 護(hù)理研究熱點(diǎn)與前沿的差異，了解國(guó)外PPH 護(hù)理發(fā)展的先進(jìn)模式及思路，從而更好地為我國(guó)PPH護(hù)理的發(fā)展及婦幼衛(wèi)生政策的制定提供借鑒。