彭 英，邵玉蘭，伍景平

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都，610036）

面部激素依賴性皮炎（Facial hormone-dependent dermatitis，F(xiàn)HDD）是由于長(zhǎng)期外用含糖皮質(zhì)激素制劑，一旦停藥導(dǎo)致原有皮膚病復(fù)發(fā)、加重，迫使患者使用糖皮質(zhì)激素的一種皮膚炎癥性疾病［1］。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，本病發(fā)生率約為0.2%～4.9%，已成為目前皮膚美容科最常見(jiàn)的疾病之一［2］。本病不僅嚴(yán)重影響患者容貌，還對(duì)患者精神心理健康和生活質(zhì)量造成極大影響[3]。FHDD治療方法較多，包括藥物及各種光電治療等,由于FHDD迄今仍是一個(gè)頑固并且難以治愈的疾病，長(zhǎng)期系統(tǒng)藥物治療具有一定局限性，且容易產(chǎn)生藥物依賴性，因而探討安全性高、可行性強(qiáng)、副作用小的聯(lián)合治療方法是臨床關(guān)注的重要話題。本次研究以血虛風(fēng)燥證面部激素依賴性皮炎患者68例作為研究對(duì)象，所選對(duì)象自2020年1月-2020年11月在我院醫(yī)學(xué)美容科門診進(jìn)行治療，回顧性分析患者應(yīng)用養(yǎng)血潤(rùn)膚湯聯(lián)合Emax光電協(xié)同聯(lián)合治療的效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《臨床皮膚病學(xué)》[1]及《激素依賴性皮炎診治指南》[4]制定診斷標(biāo)準(zhǔn):①長(zhǎng)期反復(fù)外用糖皮質(zhì)激素＞1個(gè)月;②短期(2-10d)停止外用糖皮質(zhì)激素原有皮損復(fù)發(fā)或加重;③皮損明顯紅斑、腫脹、丘疹、干燥、脫屑，可伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張;④患者自覺(jué)皮損灼熱、刺痛、瘙癢、緊繃，日曬或遇熱后加重。

①②必須同時(shí)滿足，③④同時(shí)滿足或者滿足其中1 項(xiàng)。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《激素依賴性皮炎診治指南》[4]《面部激素藥毒(糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎)中醫(yī)治療專家共識(shí)》（2019 年版）[5]，制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：

主癥：局部皮損暗紅、干燥、脫屑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘙癢，伴有色素沉著或減退，略有灼燒感。

次癥：口干、心煩、失眠、眩暈、手足心熱。舌紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。

滿足主癥和/或次癥 2 項(xiàng)以上即可。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，男女不限，年齡18～65歲；近1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行激素依賴性皮炎相關(guān)治療；患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

面部皮膚有嚴(yán)重感染伴有破潰、滲液者；妊娠或哺乳期婦女;同時(shí)使用其他藥物治療，如口服、外用藥物治療；治療過(guò)程中同時(shí)采用其他激光治療者；患免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病及光敏性疾病者。

1.4 基本資料

選擇2020年1月～2020年11月我院醫(yī)學(xué)美容科面部激素依賴性皮炎患者68例，采用信封法隨機(jī)分為治療組34例和對(duì)照組34例。治療組中男5例，女29例；年齡 18～63歲，平均（27.86±3.14）歲；病程1～10年，平均（2.21±1.33）年。對(duì)照組中男4例，女30例；年齡19～64歲，平均（28.31±3.52）歲；病程1～11 年，平均（2.48±1.09）年。兩組患者性別、年齡、病程一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05),具有可比性。

1.5 治療方法

治療組與對(duì)照組均詳細(xì)問(wèn)診，明確診斷。兩組均做好科學(xué)宣教、祛除可能的誘因。治療組與對(duì)照組均囑注意保濕防曬。治療組與對(duì)照組均于每次治療前后由專人用同一臺(tái)相機(jī),同一光源，同一角度,對(duì)面部正面，雙側(cè)面45度進(jìn)行拍照存檔。

兩組病例均口服養(yǎng)血潤(rùn)膚湯中藥免煎顆粒，基本組方：當(dāng)歸15g、生黃芪15g、生地黃15g、制首烏15g、白芍10g、丹參10g、雞血藤10g、白蒺藜10g、合歡花10g、夜交藤15g、防風(fēng)10g、蟬蛻9g、生甘草6g。隨證加減：紅斑、灼熱甚者，生地黃用量加至30 g，丹參用量加至20g；難以入睡者，加用酸棗仁20 g；心煩易怒者，加用竹葉10g；口干明顯者，加蘆根10g、玉竹10g。每日1劑，開(kāi)水沖化，分2次溫服，每周服用6天。兩組療程均為12周，每周復(fù)診1次。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)使用Emax光電協(xié)同平臺(tái)（以色列Syneron公司）：SR治療頭。每間隔4周進(jìn)行一次光電治療，分別在治療前、治療第4周、治療第8周進(jìn)行，總共治療3次。其詳盡的操作步驟如下：治療前清潔面部,操作者及患者均佩戴防護(hù)眼鏡。將冷凝膠均勻涂于治療部位，治療頭需與皮膚完好接觸,并有一定壓迫感。本研究參數(shù)選擇為光能量10-20 J/cm2,射頻能量10-18 J/cm2，治療操作界面選擇“LONG”治療模式，光斑面積12mm×25mm從低能量開(kāi)始，光斑之間重疊<20%。治療后用清水洗去冷凝膠，每次治療后均給予醫(yī)用修復(fù)面膜貼敷25min，根據(jù)患者情況給予適當(dāng)冰敷。治療時(shí)根據(jù)患者的年齡、膚色、皮損性質(zhì)及部位、光照射瞬間的反應(yīng)來(lái)調(diào)節(jié)治療參數(shù)。

1.6 觀察指標(biāo)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對(duì)癥狀量化分級(jí)，根據(jù)面部激素依賴性皮炎的臨床表現(xiàn)和參考近年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)擬訂：皮損癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以主觀癥狀評(píng)分(瘙癢、灼熱、緊繃感)和客觀指標(biāo)評(píng)分(紅斑、鱗屑、毛細(xì)血管擴(kuò)張)按4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行積分（見(jiàn)表1、表2）。于治療前、治療4、8、12周后分別記錄一次，統(tǒng)計(jì)總積分并詳細(xì)記錄不良反應(yīng)。

表1 主觀癥狀指標(biāo)與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 客觀觀察指標(biāo)與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.7 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)尼莫地平法計(jì)算公式得出，療效指數(shù)=(治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分)／治療前癥狀總積分×100%。

痊愈：皮損消退，無(wú)明顯癥狀，療效指數(shù)≥90%;顯效：皮損大部分消退，癥狀明顯減輕，90%＞療效指數(shù)≥60%;有效：皮損部分消退，癥狀有所改善，60%＞療效指數(shù)≥30%;無(wú)效：皮損消退不顯，癥狀未見(jiàn)減輕或反見(jiàn)惡化，療效指數(shù)＜30% 總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/治療總例數(shù)×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合態(tài)分布者兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較 采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮損癥狀評(píng)分

兩組患者治療前皮損癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。療程結(jié)束后，除對(duì)照組緊繃感、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥狀積分下降不明顯(P＞0.05)外，治療組及對(duì)照組余癥狀評(píng)分較治療前均有明顯降低（P＜0.05）,且治療組降低幅度大于對(duì)照組(P＜0.05),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組疼痛情況與創(chuàng)面細(xì)菌感染率的不同（ ）

表3 對(duì)比兩組疼痛情況與創(chuàng)面細(xì)菌感染率的不同（ ）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05，與對(duì)照組比較，*P＜0.05，

2.2 臨床療效

治療組與對(duì)照組總有效率分別為94.12%、73.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療總有效率比較［n(%)］

2.3 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)

2組患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)。治療組進(jìn)行Emax光電治療時(shí)，沒(méi)有一過(guò)性的反黑，灼熱感覺(jué)?；颊咧委熀?個(gè)月復(fù)查沒(méi)有局部皮損加重病例。

3 討論

面部激素依賴性皮炎是皮膚美容科常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但與糖皮質(zhì)激素的藥理作用特點(diǎn)有較大關(guān)系。糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎抗過(guò)敏作用，可迅速緩解癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用激素使患者皮膚角質(zhì)層變薄，真皮乳頭萎縮，皮膚屏障功能受損。而且，糖皮質(zhì)激素通過(guò)降低中性粒細(xì)胞的趨化作用和朗格漢斯細(xì)胞的抗炎功能，使皮膚局部免疫功能下降[7]。此外有研究顯示，外用糖皮質(zhì)激素能夠促進(jìn)面部皮膚中酵母菌或其他微生物的過(guò)度增殖，從而加劇面部皮炎的炎癥反應(yīng)[8]。西醫(yī)常規(guī)治療以激素遞減法、替代療法為主，同時(shí)配合抗炎、抗敏、免疫調(diào)節(jié)等對(duì)癥治療。部分患者癥狀雖能及時(shí)被控制，但一些藥物可能出現(xiàn)嗜睡、頭暈、惡心等不良癥狀，可能進(jìn)一步加重病情，停藥后復(fù)發(fā)率較高。

激素依賴性皮炎在中醫(yī)書(shū)籍屬于“藥毒”范疇，激素類藥物屬中醫(yī)辛燥甘溫之品，誤用日久，易助陽(yáng)化熱，積久灼陰耗血。面部長(zhǎng)期外用激素類藥物,藥毒之邪日久滯留于面部，郁而化熱，浸淫血脈，故見(jiàn)紅斑、灼熱、瘙癢、毛細(xì)血管擴(kuò)張，毒熱之邪阻于面部日久，氣血凝滯，故出現(xiàn)色素沉著、痤瘡樣皮炎反復(fù)發(fā)生，氣血被耗，故見(jiàn)面部干燥、脫屑?？傊?此型面部激素依賴性皮炎的病機(jī)為邪熱日久耗傷氣血，血虛，肌膚失養(yǎng)，生風(fēng)化燥。治宜養(yǎng)血滋陰，祛風(fēng)潤(rùn)燥。

養(yǎng)血潤(rùn)膚湯由當(dāng)歸飲子化裁而成，方源自《嚴(yán)氏濟(jì)生方》,方中生黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，以資氣血化生之源，使氣旺而血自生；當(dāng)歸補(bǔ)血、行氣活血，既能加強(qiáng)補(bǔ)血的強(qiáng)度，又能使氣血運(yùn)行通暢，防止留而為瘀，氣屬陽(yáng)，血屬陰，二者相須為用，體現(xiàn)了“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮，陰得陽(yáng)生而泉源不竭”。生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津；制首烏補(bǔ)益精血，滋陰潤(rùn)燥。四藥合用，共為君藥，奏滋陰補(bǔ)血、生津潤(rùn)燥之功[9]。白芍酸苦微寒，入肝脾血分，酸主收斂，苦可瀉熱；丹參、雞血藤入血分，養(yǎng)血涼血、活血化瘀，體現(xiàn) “治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”、“久病入絡(luò)為瘀”之意[10]。白蒺藜性升而散，既可治療風(fēng)熱面赤，又可以疏肝解郁；合歡花甘平，補(bǔ)陰之功最捷，既能安五臟，和心志，解郁結(jié)，又能活血消腫；白蒺藜與合歡花二藥配伍，一補(bǔ)一散，補(bǔ)瀉兼施，以上共為臣藥；夜交藤養(yǎng)血安神，搜風(fēng)通絡(luò)；防風(fēng)清熱祛風(fēng)；蟬蛻既祛風(fēng)止癢，又消風(fēng)熱于表，針對(duì) “無(wú)風(fēng)不作癢”而設(shè)，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，顧護(hù)脾胃，為使藥。諸藥合用，養(yǎng)血祛風(fēng)，潤(rùn)燥止癢，標(biāo)本兼顧，證癥同治。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究本試驗(yàn)的多種中藥具有抗炎抗過(guò)敏、抗應(yīng)激抗氧化、促進(jìn)皮膚修復(fù)、抑菌等作用[11]。

光電協(xié)同技術(shù)是強(qiáng)脈沖光（intensive pulse light,IPL）和射頻(radio frequency,RF)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，既結(jié)合了普通光子對(duì)擴(kuò)張的毛細(xì)血管的作用，同時(shí)射頻穿透表皮刺激真皮膠原纖維新生重排，從而增加皮膚的抵抗力和耐受力，修復(fù)皮膚屏障功能。其利用皮膚對(duì)光能的選擇性吸收,引起靶組織和正常皮膚的阻抗差異，在光能強(qiáng)度較低的情況下，強(qiáng)化靶組織對(duì)高頻電磁波的吸收，消除了因光能過(guò)強(qiáng)的熱作用而引起的不良反應(yīng)和不適感，因此在治療敏感性皮膚、色素性疾病、血管性疾病及光老化等疾病中均取得了滿意效果[12]。光電協(xié)同技術(shù)中的光子能量比普通光能低30%，對(duì)表皮刺激較小，對(duì)敏感性皮膚治療時(shí)更安全。在光電協(xié)同技術(shù)應(yīng)用中，光組件經(jīng)常最先用來(lái)加熱目標(biāo)組織，以降低其電阻（阻抗），這樣建立起一個(gè)優(yōu)先路徑，使射頻能量能集中在目標(biāo)位置進(jìn)行選擇性的加熱；同時(shí)光電協(xié)同技術(shù)對(duì)皮膚預(yù)先冷卻，增加了皮膚表面的阻抗，從而起到保護(hù)作用，不僅增加了舒適度，而且增加了治療電流對(duì)深度的穿透能力，這是單獨(dú)的光系統(tǒng)所不能達(dá)到的[13]。強(qiáng)脈沖光和射頻，使真皮Ⅰ、Ⅲ型膠原增加會(huì)使真皮厚度增加，從而擠壓真皮層的血管，達(dá)到加快皮膚屏障功能的恢復(fù)、減輕血管擴(kuò)張以及皮膚紅斑的目的[14]。Emax中強(qiáng)脈沖光的光調(diào)作用，可對(duì)皮膚起到減輕炎癥反應(yīng)及改善紅斑的作用[15]。治療后采用醫(yī)用面膜冷敷，可起到補(bǔ)水、鎮(zhèn)痛、減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張的作用。

據(jù)本研究顯示，治療組療程結(jié)束后皮損癥狀評(píng)分顯著低于治療前P＜0.05，且評(píng)分降幅大于對(duì)照組，提示養(yǎng)血潤(rùn)膚湯聯(lián)合Emax光電協(xié)同技術(shù)可以明顯減輕患者的瘙癢、灼熱、緊繃感等不適感，并能有效改善面部紅斑、鱗屑及毛細(xì)血管擴(kuò)張等癥狀；對(duì)照組治療后患者面部緊繃感及毛細(xì)血管擴(kuò)張癥狀評(píng)分較治療前P＞0.05，而其余皮損癥狀評(píng)分P＜0.05，說(shuō)明單純使用口服中藥對(duì)瘙癢、灼熱感及紅斑、鱗屑改善較明顯，而對(duì)緊繃感、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥狀療效欠佳；觀察組治療總有效率高達(dá)94.12%，且痊愈、顯效病例數(shù)占比明顯高于對(duì)照組，提示治療組對(duì)患者皮損的改善療效顯著優(yōu)于對(duì)照組；最后，2組患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)的發(fā)生，說(shuō)明2種治療方案均具有較高的安全性。

綜上所述，養(yǎng)血潤(rùn)膚湯聯(lián)合Emax光電協(xié)同對(duì)血虛風(fēng)燥型面部激素依賴性皮炎有明顯療效且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，是科學(xué)而安全的治療方案，值得更多的臨床探索和研究。但由于樣本數(shù)量限制，本研究存在不足之處，今后將重視擴(kuò)大樣本數(shù)量進(jìn)行深入探討。