蔣冠軍，祝葆華，潘 峰

（1.北京康健園醫(yī)學(xué)研究院，北京，100024；2.深圳潤顏醫(yī)療美容門診部,廣東 深圳，518000；3.廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 東莞，523808）

陰道松弛癥是影響性生活質(zhì)量和夫妻感情的重要因素。陰道緊縮術(shù)是解決陰道松弛的主要治療方法，主要包括微創(chuàng)線性陰道緊縮術(shù)和開放式陰道緊縮術(shù)[1-6]。其中脫細(xì)胞異體真皮(human acellular dermal mantrix,HADM)生物束帶陰道緊縮術(shù)是當(dāng)前微創(chuàng)陰道緊縮的重要術(shù)式之一。近年來，本手術(shù)項(xiàng)目組多采用“U型”手術(shù)設(shè)計(jì)實(shí)施HADM生物束帶陰道緊縮術(shù)，取得了一定的臨床效果[1]。然而，我們在臨床中觀察到，對陰道松弛合并會(huì)陰體塌陷、有會(huì)陰側(cè)切史尤其有明顯會(huì)陰淺橫肌損傷者，本術(shù)式無法進(jìn)行會(huì)陰體的修復(fù)和加強(qiáng)。為此，本項(xiàng)目組對此類手術(shù)案例，采取在陰道內(nèi)“U型”手術(shù)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，增加另一條束帶，通過“8”字形加強(qiáng)會(huì)陰體，起到修復(fù)會(huì)陰淺橫肌的作用，從而加強(qiáng)盆底托舉力和陰道收縮力，收到了很明顯的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本臨床觀察組共50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ～Ⅲ級陰道松弛，伴會(huì)陰淺橫肌薄弱和/或會(huì)陰體塌陷。年齡26～52 歲，中位年齡 39 歲，均為已婚，48 例有生育史，其中35例有陰道生產(chǎn)史，2例有流產(chǎn)史。查體：均有不同程度的陰道腔和陰道口松弛，會(huì)陰區(qū)塌陷明顯，陰道肛門間直線距離縮短。陰道內(nèi)徑線測量，內(nèi)徑均 ≥3 橫指，側(cè)壁松弛，縮陰乏力。排除合并嚴(yán)重會(huì)陰體撕裂傷及手術(shù)禁忌證。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)材料

生物束帶（脫細(xì)胞異體真皮，規(guī)格：1.0 cm×15 cm）由北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

避開月經(jīng)期、妊娠期，月經(jīng)結(jié)束后3～5 d后到下次月經(jīng)來潮10天前；術(shù)前3d禁止性生活；對于生產(chǎn)婦女，一般在產(chǎn)后3～6個(gè)月后手術(shù)為宜。

1.2.3 手術(shù)方法

取膀胱截石位，會(huì)陰、陰道0.5%碘伏消毒液消毒鋪巾。在陰道側(cè)壁、后壁及會(huì)陰體注射0.5%利多卡因溶液約40～60 ml，進(jìn)行腫脹麻醉，將陰道直腸間隙增大。將HADM生物束帶，規(guī)格1.0 cm×15 cm 用0.9%氯化鈉溶液沖洗3遍后備用。首先，按圖1手術(shù)設(shè)計(jì)，在處女膜痕外0.5 cm處3至5點(diǎn)和7至9點(diǎn)位置分別切長約0.5 cm切口，應(yīng)用右側(cè)穿刺導(dǎo)引針將絲線從左側(cè)切口進(jìn)針行黏膜下潛行穿刺，經(jīng)過陰道前段側(cè)壁、后壁黏膜下肌層從右側(cè)切口出針，絲線的尾端固定HADM束帶將束帶引導(dǎo)進(jìn)入穿刺隧道完成一次U形縫合。用左側(cè)穿刺導(dǎo)引針將絲線從右側(cè)切口進(jìn)針，經(jīng)陰道側(cè)壁、后壁黏膜下肌層內(nèi)不同層面潛行穿刺于左側(cè)切口出針，引導(dǎo)生物束帶從左側(cè)切口帶出再一次完成“U”形縫合，將兩端生物束帶提拉收緊縮窄陰道腔，陰道約容納1.5指左右。將生物束帶兩端結(jié)扎縫合固定于左側(cè)切口黏膜下。然后，按圖2設(shè)計(jì)，用穿刺導(dǎo)引針將HADM生物束帶在會(huì)陰部皮下肌肉組織進(jìn)行“8”字形縫合，將生物束帶提拉收緊修復(fù)會(huì)陰體結(jié)構(gòu)。

圖1 HADM“U”形縫合縮窄陰道腔

圖2 HADM“8”字形縫合修復(fù)加固會(huì)陰淺橫肌

1.2.4 術(shù)后處理

陰道內(nèi)置紗布卷，24～48 h后取出。術(shù)后1周內(nèi)，大便后用1/5000高錳酸鉀稀釋液或稀釋絡(luò)合碘水沖洗外陰，保持會(huì)陰部清潔，避免劇烈活動(dòng)，口服抗生素3～6 d預(yù)防感染。術(shù)后2 個(gè)月后開始進(jìn)行提肛肌收縮練習(xí)，可以更加有效改善陰道收縮力。2 月后恢復(fù)性生活。

1.2.5 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)所需時(shí)間，統(tǒng)計(jì)平均手術(shù)時(shí)間。檢測術(shù)前、術(shù)后即刻陰道腔及陰道口的大小以判斷收緊的整體情況；觀察術(shù)后外陰形態(tài)、會(huì)陰體飽滿度；測量術(shù)前、術(shù)后會(huì)陰體高度，判斷會(huì)陰體的抬高情況以及陰道口與肛門的距離變化；觀察術(shù)后不良反應(yīng)及其發(fā)生率。術(shù)后3月回訪各觀察對象對會(huì)陰體形態(tài)陰道緊致度、陰道控制力以及性生活改善情況，統(tǒng)計(jì)求美者對手術(shù)效果滿意度。

2 結(jié)果

2.1 整體結(jié)果

本項(xiàng)目共觀察50例使用HADM生物束帶加強(qiáng)會(huì)陰體的陰道緊縮術(shù)者（n=50）。完成手術(shù)所需時(shí)間平均27 min。小陰唇均較術(shù)前明顯閉攏，會(huì)陰體明顯飽滿，陰道肛門間直線距離較術(shù)前明顯延長(平均0.5cm)；陰道約容納1.5～2 橫指，較術(shù)前明顯縮窄，陰道主、被動(dòng)彈力增強(qiáng)，收縮能力、陰道壁張力明顯增加。未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。術(shù)后3月隨訪，求美者對會(huì)陰體形態(tài)、陰道緊致度、陰道控制力以及性生活滿意度達(dá)94%。

2.2 典型病例

某女，35 歲，孕2產(chǎn)2，有陰道分娩及會(huì)陰側(cè)切史，主訴生產(chǎn)后陰道松弛，性生活質(zhì)量下降。臨床檢查：陰道口及小陰唇自然張開，陰道容可4橫指；會(huì)陰體塌陷，陰道口-肛門距離近。臨床診斷：陰道松弛（Ⅲ級）。采用HADM生物束帶（1.0 cm×15 cm），行陰道“U型”緊縮及會(huì)陰體“8”字形加強(qiáng)，術(shù)后即刻達(dá)到陰道緊縮，會(huì)陰體飽滿、抬高，陰道肛門間直線距離由術(shù)前2.0 cm延長至術(shù)后3.0 cm（圖3-6）。

圖3 HADM植入術(shù)前（自然狀態(tài)）

3 討論

本項(xiàng)目觀察到使用HADM生物束帶加強(qiáng)會(huì)陰體的陰道緊縮術(shù)，不但術(shù)后陰道腔明顯縮窄，會(huì)陰體變得飽滿，高度增加，陰道肛門間直線距離延長，而且陰道主、被動(dòng)彈力增強(qiáng)，收縮能力、陰道壁張力明顯增加，求美者對會(huì)陰體形態(tài)、陰道緊致度、陰道控制力以及性生活滿意度高。說明針對陰道松弛伴會(huì)陰體塌陷或有陰道側(cè)切史者，在使用HADM生物束帶“U型”縮窄陰道腔的基礎(chǔ)上，同時(shí)用另一條生物束帶在會(huì)陰部肌肉層“8”字形加強(qiáng)會(huì)陰體在技術(shù)是可行的，符合陰道松弛功能解剖學(xué)及其病理生理學(xué)的原理，在提高陰道緊縮術(shù)的綜合臨床效果方面發(fā)揮重要的作用。

圖4 HADM植入術(shù)前（容納橫指）

圖5 HADM植入術(shù)后（自然狀態(tài)）

圖6 HADM植入術(shù)后（容納橫指）

會(huì)陰體在陰道松弛及其功能恢復(fù)中起重要作用[7]。女性會(huì)陰體是指位于陰道前庭后端與肛門之間肌纖維組織。附著于會(huì)陰體的有尿道陰道括約肌、球海綿體肌、會(huì)陰淺橫肌、會(huì)陰深橫肌、肛提肌和肛門外括約肌等。會(huì)陰體具有加固盆底、承托盆腔內(nèi)臟器的作用，分娩時(shí)極易引起撕裂損傷。陰道松弛泛指各種原因?qū)е碌年幍拦軓皆龃蠛停ɑ颍╆幍朗湛s力下降。陰道外段與盆底肌，尤其是會(huì)陰體結(jié)構(gòu)，在解剖上具有十分緊密的聯(lián)系，盆底肌結(jié)構(gòu)和功能的損傷會(huì)直接引起陰道結(jié)構(gòu)和功能的改變。由此可見，陰道松弛及其功能恢復(fù)與會(huì)陰體有關(guān)，提示治療陰道松弛不僅要縮窄陰道管腔，而且還要修復(fù)會(huì)陰體，以促進(jìn)陰道收縮功能的恢復(fù)。

盆底肌肉群一共分為三層，盆底外層由會(huì)陰淺筋膜及其深面的3對肌肉（球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會(huì)陰淺橫?。┖秃蠓降母亻T括約肌組成；中層為泌尿生殖膈，由上下兩層堅(jiān)韌的筋膜及其間的一對會(huì)陰深橫肌及尿道括約肌組成，覆蓋于由恥骨弓、兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)形成的骨盆出口前部三角平面上，又稱三角韌帶，其中有尿道和陰道穿過；內(nèi)層為盆膈，是盆底最堅(jiān)韌的一層，由肛提肌及其內(nèi)外面各覆一層筋膜組成。其中會(huì)陰淺橫肌（superficialtransverse muscle of perineum）是位于會(huì)陰淺隙后份的一對小肌、起于坐骨結(jié)節(jié)，橫行向內(nèi)，止于會(huì)陰中心腱[8]。盆底肌具有控尿控便、支持盆腔器官、保護(hù)脊柱、參與分娩和支持性快感，在性高潮的時(shí)候，恥骨尾骨?。≒C?。┖推渌璧准∪庥泄?jié)律地收縮，同時(shí)伴隨肛門括約肌、直腸、會(huì)陰部、輸卵管、子宮和陰道的收縮。強(qiáng)健敏感的盆底肌肉可以維持陰道壁張力和性高潮感覺，松弛虛弱的盆底組織降低甚至沒有性快感，因此在陰道緊縮術(shù)中，加強(qiáng)盆底肌是提高陰道收縮控制力和增強(qiáng)性快感的重要措施。

陰道松弛的手術(shù)治療方法比較多，基本都兼顧陰道和盆底肌的處理，具有相同的理念基礎(chǔ)，即陰道緊縮手術(shù)包含陰道和會(huì)陰的處理，陰道的處理主要是通過縮小陰道外1/3段的直徑實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的改善；會(huì)陰的處理則主要是盆底肌的結(jié)構(gòu)修復(fù)。目前，脫細(xì)胞真皮HADM在軟組織修復(fù)乃至陰道成型術(shù)中得到廣泛運(yùn)用[9-12]。其中生物束帶陰道緊縮術(shù)就是針對以上陰道松弛的病理解剖和病理生理基礎(chǔ)，以修復(fù)會(huì)陰體為中心的相關(guān)肌肉、肌腱等組織間的聯(lián)系，使退縮至陰道壁的原會(huì)陰體結(jié)構(gòu)，又回歸至接近原位，修復(fù)局部坍塌，陰道肛門間直線距離延長，陰道后、側(cè)壁緊張有彈力，更加符合會(huì)陰體的生理特性，加強(qiáng)陰道外1/3的緊縮力量，陰道腔比原來有明顯縮小，使陰道黏膜及肌層縮緊向腔內(nèi)形成隆突，縮窄陰道內(nèi)徑，性生活時(shí)摩擦力就越大，從而性刺激產(chǎn)生的性快感就越高。

本項(xiàng)目利用3/8弧形穿刺導(dǎo)引彎鉤，通過埋沒導(dǎo)引技術(shù)，將HADM生物束帶“U型”植入陰道側(cè)后壁黏膜下肌層（見圖1），通過收緊陰道肌肉組織來實(shí)現(xiàn)陰道腔的縮窄和陰道收縮力的增強(qiáng)。對陰道松弛伴會(huì)陰體塌陷或有陰道側(cè)切史者，利用直形導(dǎo)引針，用另一條生物束帶在會(huì)陰部肌肉層（即會(huì)陰淺橫肌體表投影）“8”字形加強(qiáng)會(huì)陰體（見圖2），起到加固和修復(fù)會(huì)陰淺橫肌作用，可增強(qiáng)會(huì)陰體的托舉力和陰道收縮的控制力；由于會(huì)陰體抬高，增加了陰道肛門之間的距離，有利于減少生殖及泌尿道感染。

總之，在HADM生物束帶陰道緊縮術(shù)中使用另一條束帶加強(qiáng)會(huì)陰體，技術(shù)可行，操作性強(qiáng)。本項(xiàng)目臨床觀察發(fā)現(xiàn)應(yīng)用生物束帶加強(qiáng)會(huì)陰體，可通過修復(fù)加強(qiáng)會(huì)陰淺橫肌，提高盆底的托舉力和陰道收縮的控制力，增加了陰道緊縮術(shù)手的整體效果，值得臨床推廣應(yīng)用。