李 莉，吳小琴，劉 芳

（萍鄉(xiāng)市安源區(qū)婦幼保健院，江西 萍鄉(xiāng)，337000）

陰道松弛癥（vaginal relaxation symptoms，VRS）是因分娩和外傷使球海綿肌、肛門括約肌、肛提肌發(fā)生拉傷造成盆底結(jié)構(gòu)損傷或年齡增大,雌激素水平降低,盆底肌松弛,黏膜皺襞變少、變淺等導(dǎo)致陰道肌肉收縮力下降,陰道口變寬大于3指,影響性生活質(zhì)量[1,2]。它是陰道周圍肌肉和陰道尿道括約肌松弛，同時(shí)伴隨陰道黏膜及陰道腔周圍筋膜的松弛而導(dǎo)致其膨出或下垂癥狀的總稱[1,3]。隨著社會(huì)進(jìn)步,滿足物質(zhì)享受的同時(shí)對(duì)性生活的滿意程度也日益重視,目前對(duì)于陰道松弛癥治療的方法包括手術(shù)治療、心理疏導(dǎo)及盆底功能康復(fù)鍛煉等的綜合治療[3,4]。

邱柏程等[5]描述單純的手術(shù)縫線不能給予松弛陰道長(zhǎng)期的力量維持，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高，效果令人不太滿意。傳統(tǒng)部分陰道黏膜切除術(shù)后的瘢痕形成可能會(huì)使陰道彈性和敏感性降低，影響性生活質(zhì)量，遂近年來(lái)保留陰道黏膜的方法較為流行。例如近年來(lái)提出的CO2點(diǎn)陣激光治療法，新型射頻治療法等等[5]。

而半島AI溫控射頻治療儀利用單、雙極射頻聯(lián)合發(fā)射技術(shù)。射頻能量可快速、深層穿透，作用于陰道的黏膜層、肌層結(jié)締組織和盆底的肌群、筋膜韌帶、血管和神經(jīng)等多個(gè)部位，真正實(shí)現(xiàn)多層次、全方位的盆底康復(fù)治療[5,6]。相較于傳統(tǒng)盆底康復(fù)治療，半島AI溫控射頻治療儀極大程度縮短了整個(gè)康復(fù)療程的時(shí)間。臨床效果表明：使用半島治療一次即出現(xiàn)較明顯效果，治療3-4次可全方位提升盆底功能[7]。半島AI溫控射頻治療儀利用射頻熱作用，刺激陰道壁及盆底筋膜、韌帶的膠原蛋白與彈力蛋白持續(xù)新生、重塑，并可刺激小神經(jīng)、小血管新生，從而有效改善盆底功能。通常治療后3個(gè)月呈現(xiàn)最佳效果，并長(zhǎng)期持續(xù)。本研究回顧性分析了35例門診就診的陰道松弛女性患者，采用AI溫控射頻治療前后的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年7月至2021年6月期間門診就診的陰道松弛女性患者35例。患者平均年齡（36.0±6.7）歲，均為經(jīng)產(chǎn)婦。性生活滿意度問(wèn)卷（SSQ）評(píng)價(jià)中非常差10例，差22例，中等3例。納入標(biāo)準(zhǔn):25-40歲經(jīng)產(chǎn)婦，輕度至中度陰道松弛,指檢2～3指,被認(rèn)為是陰道松弛。

排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠、急性炎癥、宮頸癌等不適合納入研究的患者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

采用深圳半島醫(yī)療有限公司的AI溫控射頻治療儀（高頻電灼儀，UnicornⅡ）進(jìn)行治療，治療方案如下：

實(shí)施腔內(nèi)治療（單雙極聯(lián)合方案）：?jiǎn)螛O治療15分鐘：依次將治療頭上A、B、C三個(gè)指示點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)12點(diǎn)方向，每個(gè)區(qū)域治療5分鐘左右，更換區(qū)域治療時(shí)，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)治療頭。雙極治療10分鐘：分兩個(gè)區(qū)域治療，先A點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)12點(diǎn)方向治療，然后旋轉(zhuǎn)90°治療，每個(gè)區(qū)域治療5-7分鐘，更換區(qū)域治療時(shí)，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)治療頭；參數(shù)：功率35-45W，溫度42-45C°；每15天一次，共5次。每次經(jīng)治療后，性生活停止一周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用VLQ評(píng)價(jià)治療后陰道松弛的改善情況。治療后評(píng)分較治療前提高≥1分視為治療有效[9]。使用改良牛津肌力分級(jí)及盆底表面肌電評(píng)估（Glazer評(píng)估）來(lái)評(píng)估盆底肌力。根據(jù)FSFI量化評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)患者性欲望（2個(gè)問(wèn)題）、患者的主觀性喚起能力（4個(gè)問(wèn)題）、性活動(dòng)時(shí)陰道潤(rùn)滑性（4個(gè)問(wèn)題）、性高潮（3個(gè)問(wèn)題）、性生活滿意度（3個(gè)問(wèn)題）、性交痛（3個(gè)問(wèn)題）等6個(gè)領(lǐng)域，具體不做闡述，近6周情況，0分指無(wú)或未嘗試性交，1分指相關(guān)性功能或性生活滿意與舒適度最低，5分為最高，并通過(guò)系數(shù)換算計(jì)算每領(lǐng)域得分（最高6分）及總分（最高36分）。采用陰道松弛度問(wèn)卷（VLQ）及外陰陰道松弛度問(wèn)卷（VVLQ）評(píng)價(jià)患者治療后陰道及外因松弛的改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,定量指標(biāo)用表示,采用t檢驗(yàn),P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

患者年齡、病程和性生活滿意度等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。具體情況詳見表1。

2.2 治療前后VLQ情況

射頻治療前自覺(jué)陰道非常松弛的患者占比55%，射頻治療后占比降低至15%；治療后自覺(jué)陰道正常及緊致的患者從0上升至20%，經(jīng)射頻治療后VLQ評(píng)分較治療前有明顯提高，見表1。射頻治療輕中度陰道松弛的有效率為90（32/35）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1 本研究納入患者的基本資料（n=35）

2.2 治療前后FSFI情況

FSFI評(píng)分(總分、性欲、性喚起、陰道潤(rùn)滑、性高潮、性滿意度、性交痛):治療后6周、治療后6個(gè)月比治療前顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表23。

表2 治療前后VLQ情況

2.3 主觀外形功能評(píng)估

治療后6周(8.20±0.62)、治療后6個(gè)月(9.00±0.12)比治療前(6.50±1.19)改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陰道收縮力(mmHg)治療后6周(30.95±14.25)、治療后6個(gè)月(30.2±18.68)比治療前(22.60±15.89),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3.不良反應(yīng)

所有35例患者治療時(shí)疼痛及不適感輕微能耐受,治療后無(wú)明顯不適。

3 討論

陰道松弛綜合征(vaginal relaxation syndrome，VRS)是盆底損傷的一種表現(xiàn)，影響女性生活質(zhì)量，表現(xiàn)為各種原因?qū)е碌年幍拦軓皆龃蠛?或) 陰道收縮力下降[8,9]，目前尚無(wú)統(tǒng)一的定義或共識(shí)。VRS會(huì)影響部分女性的性功能和性生活質(zhì)量。VRS與盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP) 的概念不同，VRS 僅指陰道周圍結(jié)締組織及盆底肌的松弛改變，而常不伴有后者所具有的盆腔器官脫出于陰道的臨床特征，VRS并非單一臨床癥狀，可繼發(fā)導(dǎo)致POP[10]。

隨著人們生活質(zhì)量的提高，除了對(duì)物質(zhì)生活的需求，對(duì)生活質(zhì)量的提高也逐漸得到人們的重視。經(jīng)臨床診治的陰道松弛患者，目前主要有以下的檢測(cè)方法：婦科指檢及問(wèn)卷量表階段，目前仍然缺乏廣泛統(tǒng)一的評(píng)估指標(biāo)和診斷方法。VRS患者臨床癥狀可表現(xiàn)為陰道松弛和陰道口閉合不全導(dǎo)致的性功能障礙、陰道干澀、婦科炎癥、漏尿、性交時(shí)陰道排氣等[6,11]?；颊叨嘁虼祟愖杂X(jué)癥狀就診，需對(duì)患者病史進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)并記錄患者孕產(chǎn)次，有無(wú)難產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)，新生兒最大體重;對(duì)患者性生活及心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，是否焦慮，有無(wú)性交時(shí)陰道排氣、性交困難、性高潮障礙;詳細(xì)查體，測(cè)量患者會(huì)陰體高度、會(huì)陰裂傷情況，觸診陰道肌力、陰道口寬度和陰道內(nèi)容納手指數(shù)、兩側(cè)肛提肌是否對(duì)稱，查看有無(wú)尿道或肛門失禁、陰道前后壁脫垂、陰道黏膜是否干澀、陰道皺襞是否存在[12]。

體格檢查中主要包含陰道松弛度和陰道口閉合程度。陰道松弛度評(píng)估:正常:陰道容納并列2 橫指以下;輕度:陰道容納并列2～3橫指，性生活時(shí)無(wú)明顯不適;中度:陰道容納并列3～4橫指，性交不適;重度松弛:陰道容納并列4 指以上。陰道口閉合以靜息狀態(tài)下能基本閉合為正常標(biāo)準(zhǔn)。陰道壓力及肌力測(cè)量:由壓力探頭置入陰道口內(nèi)2 cm處進(jìn)行檢測(cè)，包含陰道靜息壓、陰道收縮壓、陰道收縮持續(xù)時(shí)間。目前一般認(rèn)為陰道動(dòng)態(tài)壓力值＜ 80 cm H2O 存在VRS[3]。

而VRS 患者多以因性生活不滿意就診，可行問(wèn)卷評(píng)分。陰道松弛度問(wèn)卷(Vaginal Laxity Questionnaire，VLQ) :以患者自覺(jué)陰道狀態(tài)評(píng)估，進(jìn)行7個(gè)量化選項(xiàng)，從非常松弛、中等松弛、輕微松弛、不松也不緊、略微緊、中等緊、非常緊分別評(píng)分1～7分，評(píng)分＜4 分為異常;性生活滿意度問(wèn)卷(Sexual Satisfaction Questionnaire，SSQ) :患者對(duì)性生活滿意程度評(píng)價(jià)，從非常不滿意、較差、中等、好、很好、極好評(píng)分0～5分;女性性功能指數(shù)量表(Female Sexual Function Index，F(xiàn)SFI) :對(duì)患者基礎(chǔ)身體、工作情況和近4 周包括性欲、性喚起、陰道潤(rùn)滑、性高潮、性滿意度及性交疼痛共6個(gè)單項(xiàng)19個(gè)性心理和性行為問(wèn)題評(píng)估，一般國(guó)內(nèi)認(rèn)為＜ 25 分為異常[13]。

影像學(xué)檢查超聲、磁共振可對(duì)靜息狀態(tài)下肛提肌、會(huì)陰深橫肌、球海綿體肌位置及形態(tài)進(jìn)行觀察，經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲亦可對(duì)腹壓增加情況下肛提肌及生殖裂孔形態(tài)進(jìn)行觀察及測(cè)量。一項(xiàng)對(duì)62 例沒(méi)有盆底疾病和尿失禁的性行為活躍的絕經(jīng)前女性進(jìn)行了三維經(jīng)會(huì)陰超聲檢查顯示，靜息狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積和直徑與性功能無(wú)關(guān)。在Valsalva 動(dòng)作期間，肛提肌裂孔前后徑的變化可能是盆底肌松弛或肛提肌無(wú)力的信號(hào)，與性功能，特別是性欲、性覺(jué)醒和性高潮領(lǐng)域的聯(lián)系很弱[14]。

VRS 的治療早期以盆底鍛煉和手術(shù)治療為主，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，新的醫(yī)療產(chǎn)品面世，能量器械包括激光、射頻、磁刺激等新技術(shù)在臨床應(yīng)用，為V RS 非手術(shù)治療提供了更多選擇[6]。非手術(shù)治療目的包括增加陰道壁肌肉黏膜的彈性和盆底肌肉的強(qiáng)度、支持力，從而改善患者性生活質(zhì)量、預(yù)防脫垂、避免或延緩手術(shù)干預(yù)。前文也提到，非手術(shù)干預(yù)處理包含心理疏導(dǎo)、生活方式干預(yù)、功能鍛煉、藥物治療和局部注射、物理治療、干細(xì)胞治療。

目前對(duì)于VSR的致病因素有很多分析，包括妊娠、分娩、年齡、雌激素水平、盆腔手術(shù)病史、先天性結(jié)構(gòu)松弛等。分娩和年齡增長(zhǎng)是導(dǎo)致陰道松弛的主要原因。分娩常使陰道肌肉、筋膜、韌帶受到損傷，在形態(tài)和功能上產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的改變;雌激素水平隨年齡增長(zhǎng)下降，陰道黏膜萎縮、皺襞消失，陰道松弛更為明顯[9,15]。VRS 是多種致病因素共同作用的結(jié)果，結(jié)締組織細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM) 的代謝異常及重構(gòu)是其發(fā)病基礎(chǔ)及重要分子病理特征，ECM 中膠原蛋白、彈性蛋白的含量和功能決定盆底器官組織的支持功能，手術(shù)切除POP患者陰道壁組織中的膠原蛋白含量較非POP患者明顯降低。

本研究顯示,本研究結(jié)果顯示，射頻治療后，患者陰道松弛情況改善明顯，尤其中度的陰道松弛患者治療后VLQ評(píng)分得到了顯著的提高（達(dá)到90%），性生活滿意度得到了明顯的改善。激光治療對(duì)陰道收縮力的改善及陰道的內(nèi)徑改變有限,故僅適合輕中度陰道松弛患者。綜上所述,AI溫控射頻治療適用于治療輕中度陰道松弛癥患者,治療安全性高、操作簡(jiǎn)便、患者恢復(fù)快,值得臨床應(yīng)用。