馬倩玉，元泰皓，陳宗安，謝春暉，夏玲玲，王文波，武曉莉*

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科，上海，200011；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院燒傷外科，長(zhǎng)春，吉林 130021）

增生性瘢痕是一種良性的皮膚纖維增生性疾病，其主要病因包括外傷、手術(shù)、燒燙傷、皮膚穿刺、疫苗注射以及皮膚感染等[1]。增生性瘢痕是創(chuàng)面在愈合過(guò)程中發(fā)生異常的結(jié)果，主要表現(xiàn)為高出皮面的、局限于原損傷部位的堅(jiān)硬瘢痕，表面充血，呈粉紅色至紫色不等，可伴有疼痛及瘙癢癥狀[2]。除影響美觀外，增生性瘢痕還與攣縮密切相關(guān)，從而可導(dǎo)致局部功能障礙，對(duì)日常生活造成嚴(yán)重影響[3]。作為一種重要的非手術(shù)治療方法，激光目前已廣泛應(yīng)用于增生性瘢痕的治療，其中剝脫性二氧化碳點(diǎn)陣激光被認(rèn)為對(duì)增生性瘢痕具有顯著療效，能夠較好地改善患者的臨床癥狀以及預(yù)后[4]。然而目前針對(duì)剝脫性二氧化碳點(diǎn)陣激光的研究大多是基于成人患者完成的，兒童作為另一重要的患者群體，在治療方面與成人具有一定的差異性，激光治療所致的疼痛以及兒童的不配合極大地限制了剝脫性二氧化碳點(diǎn)陣激光在兒童患者中的應(yīng)用。為解決這一問(wèn)題，我們提出了低能量剝脫性二氧化碳點(diǎn)陣激光早期治療兒童增生性瘢痕的方案，為探究這一治療方案的有效性和安全性，我們?cè)O(shè)計(jì)了一項(xiàng)單中心、前瞻性、隨機(jī)、自身對(duì)照試驗(yàn)，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究共納入15例增生性瘢痕患者，年齡1-8歲，平均年齡2.14歲，其中男性10例，女性5例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡<12歲；②由至少三名臨床醫(yī)師明確診斷為增生性瘢痕；③傷后不超過(guò)6個(gè)月；④皮膚類(lèi)型為Fitzpatrick III/IV型；⑤未進(jìn)行過(guò)瘢痕激素注射、激光、手術(shù)、放療等治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕疙瘩患者；②患有嚴(yán)重皮膚疾病者；③患有控制不佳的全身性系統(tǒng)疾病者。

1.2 研究設(shè)計(jì)

本研究為一項(xiàng)單中心、前瞻性、隨機(jī)、自身對(duì)照試驗(yàn)，納入研究的患者為2019年3月至2020年1月就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科，且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，且所有患者在入組前均已告知其監(jiān)護(hù)人本項(xiàng)臨床研究相關(guān)事宜并簽署知情同意書(shū)。

本研究采用自身對(duì)照，將原增生性瘢痕平均分為三部分，分別標(biāo)注為“A”、“B”及“C”，其中位于縱行瘢痕上端或橫行瘢痕右端者為“A”，位于縱行瘢痕下端或橫行瘢痕左端者為“C”，位于中間者為“B”。在患者入組后，由計(jì)算機(jī)程序隨機(jī)將“A”段及“C”段分配為治療組和對(duì)照組，治療組采用低能量剝脫性二氧化碳點(diǎn)陣激光治療每月1次，共進(jìn)行3次。為避免治療組的干預(yù)措施對(duì)對(duì)照組產(chǎn)生影響，設(shè)置“B”段作為過(guò)渡段，對(duì)照組及B段不進(jìn)行任何干預(yù)處理。本研究所采用盲法為研究者盲，計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組完成后，分組情況數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理者保存，在第一次治療開(kāi)始前啟封，并由同一臨床醫(yī)師進(jìn)行治療，研究者不參與治療過(guò)程且不了解具體隨機(jī)化分組情況。

激光治療方法

在進(jìn)行激光治療前，患者需提前對(duì)激光治療區(qū)域進(jìn)行清潔處理，在每次激光前均由臨床醫(yī)師拍攝照片，所有照片均由同一單反數(shù)碼相機(jī)拍攝，快門(mén)速度、光圈及感光度等參數(shù)均為統(tǒng)一設(shè)置。待照片拍攝完成后，所有患者由進(jìn)行治療的臨床醫(yī)師涂抹復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光）進(jìn)行表面麻醉，涂抹后外用保鮮膜封閉處理，待復(fù)方利多卡因乳膏作用30分鐘后進(jìn)行激光治療。激光設(shè)備采用尖峰二氧化碳超脈沖激光（以色列飛頓醫(yī)療激光公司），選用Pixel 7×7手具，能量30mj/pixel，低能量模式。激光治療后用冰袋對(duì)治療部位進(jìn)行冷敷30分鐘，治療后外用新悅?cè)簧锟咕z3-4次/日，治療區(qū)域在術(shù)后1周內(nèi)避免接觸水，治療期間嚴(yán)格防曬。激光治療為每月1次，共連續(xù)進(jìn)行3次，并在治療結(jié)束后3個(gè)月和6個(gè)月分別進(jìn)行隨訪并拍攝照片。所有隨訪均通過(guò)門(mén)診復(fù)診進(jìn)行。

評(píng)估方法及觀察指標(biāo)

本研究的主要觀察指標(biāo)為患者及觀察者雙向瘢痕評(píng)估量表（The Patient and Observer Scar Scale,POSAS），由患者及觀察者分別填寫(xiě)，共11項(xiàng)，每項(xiàng)分值為1-10分，1分代表正常，10分代表最嚴(yán)重?；颊吡勘戆ㄌ弁?、瘙癢、顏色、硬度、厚度及形狀6項(xiàng)；觀察者量表包括血管化、著色程度、厚度、張力及彈性5項(xiàng)[5]?；颊咴u(píng)分由患兒監(jiān)護(hù)人完成，觀察者評(píng)分由研究者通過(guò)評(píng)估瘢痕照片完成。POSAS評(píng)分在3次治療前以及治療后3個(gè)月和6個(gè)月隨訪時(shí)分別完成。同時(shí)為評(píng)估兒童對(duì)于該項(xiàng)治療的接受程度，我們采用視覺(jué)評(píng)估量表（Visual Analogue Scale,VAS）對(duì)治療過(guò)程的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。VAS評(píng)分采用一條水平的10厘米長(zhǎng)的線段，線段最左端標(biāo)注為0，最右端標(biāo)注為10，0代表完全沒(méi)有疼痛，10代表無(wú)法忍受的疼痛[6]。評(píng)分由患兒監(jiān)護(hù)人在3次治療完成后通過(guò)觀察患兒在治療過(guò)程中的反應(yīng)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以表示，治療組與對(duì)照組間的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共15例在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科接受治療的兒童增生性瘢痕患者完成了該項(xiàng)研究，其中男性患者10例，女性患者5例，所有患者均為亞洲人，平均年齡2.14±1.96歲，詳細(xì)患者一般情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況

2.1 患者及觀察者雙向瘢痕評(píng)估量表

治療結(jié)束后6個(gè)月時(shí)POSAS評(píng)分情況見(jiàn)表2。治療組的POSAS總分顯著低于對(duì)照組，治療組為（48.13±8.76）分，對(duì)照組為（68.40±8.35）分，p<0.05；患者POSAS總分顯示治療組和對(duì)照組之間具有顯著差異，治療組為（20.33±3.84）分，對(duì)照組為（32.00±6.89）分，p<0.05；觀察者POSAS總分同樣顯示治療組和對(duì)照組有顯著差異，治療組為（27.80±6.11）分，對(duì)照組為（36.40±3.44）分，p<0.05?；颊叩奶弁础W、顏色、硬度、厚度以及形狀的各項(xiàng)POSAS評(píng)分在組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且治療組均顯著低于對(duì)照組。觀察者的著色程度、厚度、張力和彈性的各項(xiàng)POSAS評(píng)分在組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療組同樣均顯著低于對(duì)照組。觀察者的血管化評(píng)分治療組與對(duì)照組間無(wú)顯著性差異，p=0.064。

表2 治療后6個(gè)月POSAS評(píng)分（）

表2 治療后6個(gè)月POSAS評(píng)分（）

2.2 視覺(jué)評(píng)估量表

VAS評(píng)分總體評(píng)分范圍為1-6分，其中1分2例，2分2例，3分3例，4分3例，5分4例，6分1例；平均評(píng)分為3.53±1.50分。

2.3 總體臨床療效

治療組與對(duì)照組相比具有較顯著的療效，典型病例照片見(jiàn)圖1。治療及隨訪期間無(wú)患者出現(xiàn)感染、色素脫失及色素沉著等顯著不良反應(yīng)。

圖1 2歲男性患者，燒燙傷后面部增生性瘢痕。A組為對(duì)照組，C組為治療組。a.治療前；b.3次治療完成后6個(gè)月復(fù)診。

3 討論

在發(fā)達(dá)國(guó)家，每年有約1億人口遭受瘢痕的困擾，其中增生性瘢痕作為一種常見(jiàn)的病理性瘢痕，在高加索人種中的發(fā)病率高達(dá)15%，在亞洲人群中的發(fā)病率則更高[7,8]。增生性瘢痕是創(chuàng)傷后組織過(guò)度修復(fù)的結(jié)果，異常的細(xì)胞外基質(zhì)沉積以及成纖維細(xì)胞等的活性導(dǎo)致瘢痕組織過(guò)度增生，影響患者的外觀甚至肢體功能，對(duì)日常生活造成嚴(yán)重影響[9]。在增生性瘢痕的治療過(guò)程中，合理適當(dāng)?shù)脑缙诟深A(yù)對(duì)于患者的預(yù)后十分重要，兒童作為增生性瘢痕的重要患者群體，且由于兒童難以配合激光、瘢痕內(nèi)注射等具有疼痛的治療，故其治療方法與成人有著許多的不同之處。在1983年，Castro等首次在文獻(xiàn)中提出激光可能是一種治療增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的有效方法[10]。此后針對(duì)增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的激光治療得到了飛速的發(fā)展，而剝脫性二氧化碳點(diǎn)陣激光在增生性瘢痕中的應(yīng)用是一項(xiàng)里程碑式的發(fā)現(xiàn)，它能夠通過(guò)誘導(dǎo)膠原蛋白重塑改善增生性瘢痕的硬度及厚度等臨床表現(xiàn)[11]。雖然它不能完全取代外科手術(shù)治療，但它能夠極大地減少外科手術(shù)的應(yīng)用，同時(shí)改善患者的預(yù)后[12]。在成人中，剝脫性二氧化碳點(diǎn)陣激光所采用的能量一般不低于70-125mj[13,14]。在Ying等的一項(xiàng)剝脫性二氧化碳點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的研究中，其治療能量設(shè)定為125-175mj[15]。一些兒童增生性瘢痕的激光治療相關(guān)研究中，采用的能量也相對(duì)較高。Imran等在一項(xiàng)兒童增生性瘢痕的治療中采用90-150mj的能量進(jìn)行治療[16]。這種高能量的激光治療往往伴隨較重的疼痛感，兒童一般無(wú)法耐受，故我們提出采用相對(duì)較低的能量30mj來(lái)治療兒童增生性瘢痕，本研究為一項(xiàng)單中心、前瞻性、隨機(jī)、自身對(duì)照試驗(yàn)，主要目的為探究低能量剝脫性二氧化碳點(diǎn)陣激光用于早期兒童增生性瘢痕治療的療效及安全性。

本研究的主要觀察指標(biāo)為POSAS評(píng)分，同時(shí)采用VAS評(píng)分評(píng)估治療的疼痛程度。研究結(jié)果表明，低能量剝脫性二氧化碳點(diǎn)陣激光對(duì)于早期兒童增生性瘢痕具有較為顯著的療效，對(duì)臨床癥狀及瘢痕外觀具有明顯的改善作用，治療過(guò)程的疼痛對(duì)兒童而言也相對(duì)能夠耐受。結(jié)果表明該項(xiàng)治療方法對(duì)兒童的接受度較好，同時(shí)也能取得令人滿意的療效。治療后6個(gè)月隨訪的POSAS評(píng)分表明，總體的治療效果是比較明顯的，從患者和觀察者兩個(gè)方面來(lái)看，治療組的最終治療結(jié)果都是明顯優(yōu)于對(duì)照組的。低能量剝脫性二氧化碳點(diǎn)陣激光能夠改善患者自身癥狀，如疼痛、瘙癢等，同時(shí)還能改善瘢痕外觀，如厚度、硬度、彈性、張力以及外形等。有研究表明，在兒童的創(chuàng)面愈合早期階段，炎癥細(xì)胞的遷移與數(shù)量與成人存在著明顯的不同，且與兒童的年齡密切相關(guān)[17]。這一結(jié)果表明兒童皮膚創(chuàng)傷愈合的機(jī)制可能與成人存在一定差異，故低能量的二氧化碳激光能夠起到治療作用。值得注意的是，患者的血管化評(píng)分在治療組與對(duì)照組間無(wú)顯著性差異，這可能是由于增生性瘢痕具有一定的自限性，隨著時(shí)間的進(jìn)展，瘢痕組織中的增生血管也會(huì)逐漸減少。在治療的疼痛方面，VAS評(píng)分結(jié)果表明低能量剝脫性二氧化碳點(diǎn)陣激光的疼痛相對(duì)較低，適合應(yīng)用于兒童患者。

然而我們的研究仍然存在一些不足之處。第一，本研究的受試患者總?cè)藬?shù)較少，為單中心研究，且受試患者均為亞洲人種，在人群種族方面缺乏多樣性，日后還需要更大樣本的多中心研究來(lái)支持這一研究結(jié)果；第二，該研究的盲法為研究者盲，患者及其監(jiān)護(hù)人能夠具體了解治療的分組情況，這可能對(duì)兩組的POSAS評(píng)分情況造成影響，從而影響最終的療效判斷；第三，在治療期間患者使用的保守治療措施如壓迫治療、外用硅膠制劑等可能會(huì)對(duì)治療結(jié)果造成影響。

綜上所述，雖然激光目前在臨床上已廣泛應(yīng)用于增生性瘢痕的治療，但對(duì)于兒童這一特殊群體，成人的治療方案可能并不完全適用。我們的研究結(jié)果表明，低能量剝脫性二氧化碳點(diǎn)陣激光用于早期兒童增生性瘢痕能夠較好地改善瘢痕外觀，緩解臨床癥狀，且治療過(guò)程更易為兒童所接受，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全可靠，值得在臨床推廣應(yīng)用。