李 潔，喜雯婧，蔡蘊(yùn)敏*，章一新*

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科，上海，200011；2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院創(chuàng)面診療中心，上海，201508）

瘢痕是皮膚真皮深層損傷后不可避免發(fā)展出的常見問題[1]。發(fā)達(dá)國(guó)家的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，每年有約1億人由于擇期手術(shù)或外傷產(chǎn)生瘢痕，使得瘢痕成為整形外科中最常見的問題，并且為公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)[2,3]。研究顯示，5%-37%的白人在手術(shù)后出現(xiàn)瘢痕增生[4]，這一發(fā)病率在亞洲人群中顯著增加。在中國(guó)人群的研究顯示，91.4%深度燒傷創(chuàng)面和44.6%手術(shù)切口并發(fā)增生性瘢痕[5]。

增生性瘢痕以血流灌注明顯高于正常皮膚為特征，局部慢性炎癥所固有的毛細(xì)血管增生引起彌漫性紅斑。Ogawa等認(rèn)為血管數(shù)量的增加及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙對(duì)瘢痕的轉(zhuǎn)歸起關(guān)鍵作用，血管失調(diào)導(dǎo)致真皮網(wǎng)狀層中持續(xù)的慢性炎癥導(dǎo)致了增生性瘢痕的發(fā)生發(fā)展[6]。靶向性破壞瘢痕中微血管，縮短急性反應(yīng)期，加速瘢痕成熟成為早期瘢痕管理的主要目的[7]。

脈沖染料激光（Pulsed dye laser,PDL）與強(qiáng)脈沖光（Intense pulsed light,IPL）是目前臨床最常用的兩種靶向性破壞血管的光電治療手段。Alster和Manuskiatti等發(fā)表的隨機(jī)臨床對(duì)照研究中證明了PDL在瘢痕治療中的有效性[8,9]；2018年Li等在將IPL用于治療燒傷后1年內(nèi)的片狀瘢痕，認(rèn)為可以改善瘢痕外觀，降低灌注量，但研究未設(shè)置對(duì)照[10]。兩種光電手段在瘢痕早期管理中的療效缺乏對(duì)比。本研究通過單中心的臨床病例回顧，比較兩種光電干預(yù)方法的臨床療效，為瘢痕早期管理手段的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 倫理學(xué)聲明

本回顧性隊(duì)列研究遵循《赫爾辛基宣言》的基本原則。根據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)政策，臨床資料在不泄露患者身份前提下分析、使用。

1.2 臨床資料

本研究是一項(xiàng)單中心的回顧性臨床研究。納入從2019年1月1日至2020年5月30日，就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院瘢痕門診的患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）Fitzpatrick皮膚分型III-IV型；（2）燒燙傷、手術(shù)或外傷后瘢痕患者，首次就診時(shí)創(chuàng)面愈合時(shí)間＜3月；（3）燒燙傷深度在深二度以上；（4）進(jìn)行單一PDL或IPL治療；（5）完成間隔1月的連續(xù)3次光電治療及隨訪，且治療方案統(tǒng)一。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）瘢痕位于關(guān)節(jié)或活動(dòng)部位，不能排除術(shù)后持續(xù)的張力牽拉；（2）除光電治療外，進(jìn)行糖皮質(zhì)激素、放療、冷凍等其他抗瘢痕治療；（3）瘢痕疙瘩病史；（4）皮膚惡性腫瘤史；（5）妊娠患者或有不穩(wěn)定的系統(tǒng)疾病史；（6）有暴曬史或未防曬的患者。

1.3 激光干預(yù)方法

使用5%復(fù)方利多卡因乳膏（Tongfang Ltd,Beijing,China）30分鐘進(jìn)行表面麻醉。75%酒精清潔干燥后，進(jìn)行PDL（595nm，Vbeam,Syneron Candlea Ltd,Israel）或IPL（M22，Lumenis Ltd，Israel）干預(yù)。

PDL使用7或10mm直徑光斑，0.45-1.5ms脈寬，6.5-9J/cm2能量密度，光斑重疊率20%，動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)DCD20/20ms。治療終點(diǎn)反應(yīng)為皮膚即刻輕微紫癜。IPL使用560/590nm濾波片,雙脈沖模式，3.5-6ms脈寬，脈沖間隔25-40ms，15-18 J/cm2能量密度，光斑重疊率20%，1-2遍掃描。治療即刻反應(yīng)為皮膚輕微發(fā)紅或觀察到皮下血管消失。

所有患者治療后即刻使用冰袋冷敷30-60分鐘降溫。治療后囑患者避水7天，嚴(yán)格物理防曬直至下次隨訪。

1.4 評(píng)估方法

每位患者進(jìn)行間隔時(shí)間為4周的連續(xù)3次光電干預(yù)，3次治療完成后1個(gè)月進(jìn)行隨訪。每次干預(yù)前后及隨訪時(shí)拍攝患者瘢痕處數(shù)碼照片（750D,Canon Co.,Japan）。干預(yù)前及干預(yù)3次后隨訪時(shí)進(jìn)行瘢痕評(píng)估。

結(jié)果指標(biāo)是使用Baryza版改良溫哥華瘢痕量表（Modified Vancouver Scar Scale，mVSS）評(píng)估每一半瘢痕的總分[11,12]，mVSS包含以下的項(xiàng)目進(jìn)行瘢痕外觀的評(píng)分：厚度、血管、色素和柔軟度。每組最高分在3-5分之間，具體分值包括0-5分，其中0分代表正常皮膚，而5分代表與正常皮膚相比“可想象的最糟糕的瘢痕外觀”。mVSS量表總分為15分。評(píng)分由兩位專業(yè)的臨床醫(yī)師進(jìn)行，評(píng)分在雙盲（未知患者姓名及治療方案）前提下進(jìn)行。兩位醫(yī)師評(píng)分結(jié)果取均值計(jì)算。

記錄患者的不良反應(yīng)，包括色素改變、新生瘢痕形成、持續(xù)性紅斑等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

SPSS 軟件,version 19 (IBM Company,Armonk,NY)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，數(shù)值資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)方式。符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間通過t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，數(shù)值用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)通過Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，數(shù)值通過中位數(shù)（P25,P75）描述。P值＜0.05（雙尾）認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者及瘢痕特征

本研究共納入76位患者，其中PDL治療組36名，IPL治療組40名。納入患者年齡范圍從9至64歲（平均34.5±11.4歲），包括女性54名（71.1%）和男性22名（28.9%）。瘢痕形成原因包括燒燙傷18例（23.7%），手術(shù)35例（46.1%）及外傷23例（30.3%），納入瘢痕的形成時(shí)間包括創(chuàng)面愈合后14-76天（平均45.5±15.1天）。干預(yù)前，在患者年齡、瘢痕部位、形成時(shí)間及原因等方面兩組間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差距（p＞0.05）（表1）。

表1 入組患者的人口統(tǒng)計(jì)及瘢痕特征

2.2 主觀評(píng)估結(jié)果

治療前，PDL組總分平均7.78±1.97，IPL組總分平均7.90±1.52，總分及各分項(xiàng)組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差距（p＞0.05）（表2）。

表2 治療前兩組的mVSS量表評(píng)分及統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

3次治療后1月時(shí)，PDL組總分平均3.08±1.57，較治療前顯著降低（p=0.000）。IPL組總分平均2.83±1.41，較治療前顯著降低（p=0.000）。總分在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差距（p=0.457）。血管評(píng)分中，PDL組顯著低于IPL組（p=0.015）；色素評(píng)分中，治療后PDL組顯著高于IPL組（p=0.005）（表3）。

表3 治療后兩組的mVSS量表評(píng)分及統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

2.3 典型病例

病例1,患者男，23歲，鼻部外傷后瘢痕1月，PDL治療3次后1月。治療前瘢痕mVSS評(píng)分8分，治療后評(píng)分4分。

病例2,患者男，9歲，面部燙傷后2月，PDL治療3次后隨訪。治療前mVSS評(píng)分9分，治療后評(píng)分5分。

病例3,患者男，35歲，手背燙傷后2月，IPL治療3次后隨訪。治療前mVSS評(píng)分9分，治療后評(píng)分3分。

病例4,患者女，19歲，面部手術(shù)瘢痕1月，IPL治療3次后隨訪。治療前mVSS評(píng)分5分，治療后評(píng)分1分。

圖1 1a.鼻部外傷后瘢痕1月；1b.PDL治療1次后；1c.治療3次后1月（藍(lán)色箭頭表示瘢痕位置）

圖2 2a.面部燙傷后瘢痕2月；2b.PDL治療1次后；2c.治療3次后1月

圖3 3a.手背燙傷后2月；3b.IPL治療1次后；3c.治療3次后1月

圖4 4a.面部手術(shù)后瘢痕1月；4b.IPL治療1次后；4c.治療3次后1月

3 討論

1995年P(guān)DL首次被用于增生性瘢痕的治療，Alster等首次在胸部正中切口的增生性瘢痕治療中使用585nmPDL，發(fā)現(xiàn)可以減輕充血、降低瘢痕厚度并提高瘢痕柔軟度，從此開啟了激光在預(yù)防和治療瘢痕增生中的應(yīng)用[8]。2020年Seago等發(fā)表的外傷和攣縮性瘢痕激光治療國(guó)際共識(shí)中，超過80%的醫(yī)師認(rèn)為PDL是治療紅色瘢痕血管激光器中的首選[13]。PDL在瘢痕治療中的原理主要包括，（1）靶向性破壞瘢痕中血管；（2）抑制瘢痕相關(guān)細(xì)胞因子、炎性因子的分泌，促進(jìn)膠原酶釋放：增生性瘢痕形成的病理生理原因尚不明確，但是免疫機(jī)制發(fā)揮著重要的作用。Cao等發(fā)現(xiàn)PDL激光照射可以減少VEGF的表達(dá)水平，加速血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[14]。Yang等在瘢痕疙瘩的研究中發(fā)現(xiàn)PDL激光可以顯著降低CTGF的表達(dá)[15]。Lin等在大鼠聲帶模型的離體和在體實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，PDL激光在轉(zhuǎn)錄水平上改變了瘢痕相關(guān)因子TGF-β1、IL-6，炎癥因子COX2和基質(zhì)蛋白酶MMP13的表達(dá)[16]；（3）造成局部組織缺氧降低成纖維細(xì)胞的生物活性：雖然低氧對(duì)成纖維細(xì)胞增生生物活性的影響尚不十分清楚，但有研究證實(shí)，PDL造成的瘢痕組織嚴(yán)重缺氧的條件可導(dǎo)致成纖維細(xì)胞的抑制和細(xì)胞凋亡，這與瘢痕的消退有關(guān)[17]。

在面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、鮮紅斑痣等血管性疾病中，IPL被證明可以產(chǎn)生與PDL相似的治療效果[18,19]。Gao等在160例面部毛細(xì)血管擴(kuò)張患者的回顧性研究中認(rèn)為，2次IPL治療可以達(dá)到96.7%的紅斑改善率，其療效與PDL相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差距[20]。但在瘢痕治療中其療效尚缺乏臨床研究的證實(shí)。據(jù)我們所知，本研究是首次對(duì)兩種光電治療手段在瘢痕早期管理中的療效進(jìn)行了大樣本的回顧研究。

瘢痕在傷口上皮化完成后是動(dòng)態(tài)變化的，一般會(huì)經(jīng)歷未成熟和成熟兩個(gè)階段。本研究中的早期干預(yù)指的是在瘢痕未成熟階段進(jìn)行干預(yù)。未成熟瘢痕的顯著特點(diǎn)是外觀呈紅色，內(nèi)部有較豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，研究顯示瘢痕充血和增生性瘢痕的形成有明顯相關(guān)性[21,22]。目前瘢痕發(fā)展階段的判斷一般從通過外觀和觸診來判斷，沒有明確的時(shí)間界定。對(duì)燒傷瘢痕的組織學(xué)研究認(rèn)為，創(chuàng)面愈合后的1-3個(gè)月進(jìn)入增生早期，瘢痕開始產(chǎn)生，3-12個(gè)月迅速增高，18-24個(gè)月進(jìn)入成熟期有消退趨勢(shì)，然后趨于穩(wěn)定[23]。因此本研究回顧性納入創(chuàng)面愈合后3月內(nèi)的瘢痕，此時(shí)瘢痕血管迅速增生，抑制血管需求迫切。

從研究結(jié)果來看，PDL和IPL在3月內(nèi)的早期瘢痕干預(yù)中均可以改善瘢痕外觀。但從瘢痕評(píng)估的不同方面來說，其改善效果具有差異。PDL表現(xiàn)出更好的血管的改善。我們認(rèn)為，這種差異的產(chǎn)生是由于更徹底的血管破壞。瘢痕的微血管管徑細(xì)小，一項(xiàng)關(guān)于585nmPDL治療早期燒傷瘢痕的回顧性研究中建議，對(duì)于三個(gè)月或以下的早期瘢痕，應(yīng)該選擇和細(xì)小的微血管管徑匹配的治療脈寬和冷卻參數(shù)。他提出早期瘢痕的血管直徑可能只有3.3-14.6um[24]。2013年，Liew等運(yùn)用光學(xué)斷層成像（OCT）技術(shù)對(duì)燒傷瘢痕皮下0.35mm內(nèi)的微血管進(jìn)行三維重建，證實(shí)增生性瘢痕皮下血管管徑平均為34um[25]。細(xì)小的血管管徑對(duì)應(yīng)的熱弛豫時(shí)間更接近PDL的脈寬選擇。

從色素改善方面，IPL效果更佳。我們認(rèn)為，這是由于其寬光譜對(duì)色素的靶向性。Friedmann等將IPL用于面部和手部的曬斑治療，74.6%的面部治療區(qū)和90%的手部治療區(qū)取得了良好的治療效果，認(rèn)為IPL的所需的恢復(fù)時(shí)間短、療效確切且并發(fā)癥少[26]。這提示IPL可能更適用于伴有色素沉著的未成熟瘢痕早期管理。值得注意的是，有研究指出，較深的皮膚色素類型及增加的IPL治療能量是誘發(fā)IPL治療副作用的決定性因素，其最常見的副作用則表現(xiàn)為皮膚長(zhǎng)時(shí)間紅斑[27]。雖然本研究中未觀察到明顯的皮膚副反應(yīng)，但在深色皮膚的患者治療時(shí)應(yīng)警惕選擇高能量參數(shù)。

本研究通過對(duì)76例臨床樣本的回顧，認(rèn)為PDL和IPL均可以用于瘢痕早期管理。但療效具有差異。本研究也具有局限性，主要在于這是一項(xiàng)回顧性研究，無法排除患者間的個(gè)體差異。瘢痕的增生情況受局部因素（如縫合術(shù)式、張力、燒燙傷深度、面積、愈合情況等）以及遺傳或系統(tǒng)因素影響[28]。進(jìn)一步的研究應(yīng)該進(jìn)行同體分組的前瞻性的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比兩種光電設(shè)備的療效差異。同時(shí)，主觀量表的評(píng)估方法存在其自身缺陷，如量表中對(duì)色素水平的評(píng)估，色素脫失的評(píng)分為1分低于色素沉著3分。但色素脫失在瘢痕治療中并非理想的治療結(jié)果，這可能會(huì)導(dǎo)致不客觀的評(píng)估結(jié)果，進(jìn)一步的研究應(yīng)該進(jìn)行瘢痕的客觀評(píng)估以糾正這一偏差。

4 結(jié)論

本研究通過單中心76例瘢痕早期管理的病例回顧，對(duì)比了PDL和IPL在瘢痕早期管理中的臨床療效。發(fā)現(xiàn)，對(duì)比治療前，兩種光電管理手段均能有效的改善瘢痕外觀。在血管增生方面，PDL表現(xiàn)出優(yōu)于IPL的治療效果。在色素改善方面，IPL則表現(xiàn)出更大的治療優(yōu)勢(shì)。