周亞麗，張煥梅，劉小凡，葉文娟，陶晶

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 小兒內(nèi)科，湖北 武漢 430022）

支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病[1]，據(jù)統(tǒng)計全球至少有3億哮喘病人，而中國患者數(shù)量達(dá)3 000萬，哮喘的反復(fù)發(fā)作不僅會損傷患者的肺功能，還會對患者生活質(zhì)量、醫(yī)療負(fù)擔(dān)等方面造成嚴(yán)重影響[2-3]。全球哮喘防治倡議（Global Initiative for Asthma，GINA）提出哮喘管理的首要目標(biāo)是“達(dá)到并維持哮喘總體控制”[4]。護(hù)理人員在哮喘患者急性期護(hù)理與慢性期管理中發(fā)揮著重要作用，目前國內(nèi)外關(guān)于哮喘護(hù)理的研究主要集中于患者健康管理的護(hù)理干預(yù)[5-6]，哮喘護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建則較為少見，僅景陽等[7]報道相關(guān)研究，但其內(nèi)容主要來源于專家意見且所含指標(biāo)數(shù)量過多，可行性有待進(jìn)一步討論。由此可見，國內(nèi)外研究尚缺乏基于證據(jù)建立的支氣管哮喘護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。為進(jìn)一步指導(dǎo)、規(guī)范臨床護(hù)理行為，同時為哮喘患者護(hù)理質(zhì)量評價及改進(jìn)提供參考依據(jù)，以改善哮喘患者的臨床結(jié)局，本研究在循證方法及德爾菲法的基礎(chǔ)上，通過“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式[8]及層次分析法[9]構(gòu)建支氣管哮喘患者護(hù)理評價指標(biāo)體系，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 成立研究小組 成立支氣管哮喘課題研究小組，研究小組共計有15名臨床醫(yī)療、護(hù)理專家及護(hù)理在讀研究生，其中高級職稱4名，中級職稱6名，初級職稱5名。小組成員主要分工如下：護(hù)理部副主任1名，任組長，負(fù)責(zé)研究方向和課題質(zhì)量；臨床醫(yī)生5名，任臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)顧問；護(hù)士長2名，均任副組長，負(fù)責(zé)組織成員開會及任務(wù)分工；主管護(hù)師3名，負(fù)責(zé)專家函詢及論文的撰寫與修改；護(hù)師2名及護(hù)理在讀研究生1名，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、評價；另外2名護(hù)師則負(fù)責(zé)問卷編寫及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1.2 收集資料形成問卷

1.2.1 確定問題 PICO為循證實(shí)踐中構(gòu)建臨床問題的經(jīng)典模型[10]，本研究問題構(gòu)建如下：P（population）：支氣管哮喘患者；I（intervention）：支氣管哮喘患者護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量評價；C（comparison）：無；O（outcome）：哮喘有效控制率、非計劃哮喘門急診就診率、出院患者滿意度、患者依從率、患者操作規(guī)范率、患者知識掌握率。

1.2.2 檢索證據(jù) 按照“6 S”金字塔證據(jù)模型，自上而下檢索文獻(xiàn)，檢索的數(shù)據(jù)庫為：Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Best Practice、Up To Date、美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse,NGC）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network,GIN）、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（National institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會網(wǎng)站（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、全球哮喘倡議 （Global Initiative for Asthma,GINA）、英國胸科協(xié)會（British Thoracic Society，BTS）、美國胸科協(xié)會（American Thoracic Society，ATS）、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方知識數(shù)據(jù)服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫和醫(yī)脈通。采取主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，英文檢索詞為（“Bronchial asthma”O(jiān)R“asthma”）AND（“nursing”O(jiān)R“care”）AND（“quality”O(jiān)R“evaluation”O(jiān)R“indicator”O(jiān)R“index”O(jiān)R“procedure”O(jiān)R“process”O(jiān)R“index system”）。中文檢索詞為(“支氣管哮喘”或“哮喘”)和（“護(hù)理”）和（“質(zhì)量”或“評價”或“指標(biāo)”或“流程”或“指標(biāo)體系”）。檢索時限為2014年12月—2019年12月。

1.2.3 證據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為支氣管哮喘患者；涉及支氣管哮喘護(hù)理評估、干預(yù)、管理的研究；證據(jù)類型為近5年內(nèi)臨床實(shí)踐指南、臨床決策、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識；英文或中文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：與本主題無關(guān)的文獻(xiàn)；無法獲取或信息不全的文獻(xiàn)及文獻(xiàn)質(zhì)量評為C級。

1.2.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心開發(fā)的預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）對文獻(xiàn)的證據(jù)等級及推薦級別進(jìn)行評定[11]，來自JBI的證據(jù)總結(jié)直接引用，臨床決策、最佳實(shí)踐屬于證據(jù)金字塔頂端的證據(jù)資源，證據(jù)質(zhì)量高，符合臨床情境的研究證據(jù)直接予以采用。專家共識的質(zhì)量評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn) （2016）[12]，A級為所有條目評價均為“是”的文獻(xiàn)，B級為≥50%的條目評價為“是”的文獻(xiàn)，C級為＜50%的條目評價為“是”的文獻(xiàn)。指南的質(zhì)量評價使用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(The Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation Instrument,AGREEⅡ)[13]，A級為標(biāo)準(zhǔn)化得分≥60%的領(lǐng)域數(shù)為6個；B級為標(biāo)準(zhǔn)化得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個但有得分＜60%的領(lǐng)域；C級為得分均＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個。文獻(xiàn)由2名研究者各獨(dú)立確定文獻(xiàn)的證據(jù)及質(zhì)量等級，對難以達(dá)成一致意見的文獻(xiàn)，由循證護(hù)理小組成員討論后進(jìn)行判定。最終納入1篇臨床決策、6篇指南、2篇專家共識，納入的研究證據(jù)一般資料及文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料及文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

1.2.5 形成函詢問卷 通過提取文獻(xiàn)證據(jù)中與本主題相關(guān)內(nèi)容，經(jīng)小組討論后初步制定支氣管哮喘患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，形成第1輪專家函詢問卷，問卷包括研究概述、填寫說明、正文和專家信息資料。邀請專家對函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度進(jìn)行自我評價，專家判斷依據(jù)為理論知識、工作經(jīng)驗(yàn)、對國內(nèi)外研究的了解和主觀感覺，分別賦值為1.0、0.8、0.4、0.2，熟悉程度分5個等級，很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉依次賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。同時分別對條目重要性、計算公式合理性、收集可行性進(jìn)行評分，采用Likert 5級評分法,即從“很不重要”到“很重要”對條目重要性依次賦值為1～5分，從“很不合理”到“很合理”對計算公式合理性依次賦值為1～5分，從“非常弱”到“非常強(qiáng)”對收集可行性依次賦值為1～5分，于每個條目后附有意見備注欄。函詢完成后，結(jié)合函詢和小組討論結(jié)果對指標(biāo)進(jìn)一步增減修改，生成下一輪函詢問卷。

1.2.6 制定指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 以指標(biāo)均數(shù)≥3.5、變異系數(shù)≤0.2且滿分比＞20%作為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)[22]，并參考專家意見，經(jīng)小組討論后確定最終的指標(biāo)。

1.3 選取專家進(jìn)行函詢 本研究函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）中級及以上職稱；（3）在三級甲等醫(yī)院從事呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科臨床護(hù)理/醫(yī)療工作或從事護(hù)理質(zhì)量管理工作；（4）自愿參與研究并對本研究具有較高的積極性。共有來自湖北省、河南省、北京等6地27名專家完成2輪函詢。專家工作年限10～34年，博士4名，碩士14名，本科9名；正高級職稱7名，副高級職稱11名；護(hù)理部主任8名，護(hù)士長14名，?？谱o(hù)士2名，臨床醫(yī)生3名。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2016對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與整理，使用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析和非參數(shù)檢驗(yàn)。問卷的有效回收率用以表示專家積極性，權(quán)威系數(shù)（Cr）用以表示專家的權(quán)威程度，權(quán)威程度的計算方法為專家對條目的判斷依據(jù)和熟悉程度的算術(shù)平均值，Cr＞0.7說明專家的意見可信度高。專家意見的集中和離散采用均數(shù)（Mj）和滿分頻率（Kj）及變異系數(shù)（CV）表示，專家意見越集中，則Mj、Kj越大，CV越小。分別計算條目重要性、條目合理性、條目可行性的協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendell W)，用以表示專家意見的協(xié)調(diào)程度，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明專家評估意見協(xié)調(diào)性好。使用層次分析法確定各級指標(biāo)權(quán)重，首先建立層次結(jié)構(gòu)模型，再聯(lián)合專家對指標(biāo)的重要性評分，比較同一層次中任2個指標(biāo)重要性評分均數(shù)的差值確定Satty標(biāo)度，構(gòu)建判斷矩陣，從而計算得到各級指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度 本研究第1輪發(fā)放問卷30份，回收有效問卷27份，有效回收率90%，第2輪發(fā)放問卷27份，回收27份，有效回收率100%。說明專家對本研究給予較高的關(guān)注，第1輪專家咨詢中有22名專家提出31條建設(shè)性意見，說明專家參與本項研究積極性較高，第2輪中有6名專家提出3條修改意見，說明專家的意見趨于統(tǒng)一。

2.2 專家權(quán)威程度 本研究2輪專家的權(quán)威系數(shù)均分別為0.821和0.840，表明本研究咨詢專家在該領(lǐng)域的權(quán)威程度較高，詳見表2。

表2 2輪函詢專家權(quán)威程度

2.3 專家意見的集中程度 專家意見的集中由專家評分的均數(shù)（Mj）、滿分比（Kj）、變異系數(shù)（CV）來描述，詳見表3。

表3 專家意見的集中程度

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性分析 第1輪函詢Kendall W為0.312，第2輪函詢Kendall W為0.361，說明經(jīng)過2輪函詢后，專家們對指標(biāo)的重要性認(rèn)識趨向一致。2輪函詢協(xié)調(diào)系數(shù)χ2檢驗(yàn)的P值均<0.001，說明專家評估意見協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可信度高。2輪專家函詢的協(xié)調(diào)程度具體見表4。

表4 2輪專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 專家函詢結(jié)果 在第1輪專家函詢中，22名專家提出31條建設(shè)性意見，包括剔除可行性較差的指標(biāo)：“哮喘護(hù)理流程規(guī)范執(zhí)行率”、“過敏原暴露的依從性”、“戒煙的依從性”、“年均急性發(fā)作次數(shù)”、“患者平均住院天數(shù)”、“患者平均住院費(fèi)用”、“患者生活質(zhì)量”、“患者早期癥狀識別的及時率”。將“哮喘相關(guān)護(hù)理培訓(xùn)落實(shí)率”改為“哮喘學(xué)組定期培訓(xùn)落實(shí)率”，“護(hù)理評估及時率”改為“護(hù)理評估時機(jī)的正確率”。將“哮喘相關(guān)知識指導(dǎo)落實(shí)率”、“藥物知識和吸入技術(shù)指導(dǎo)落實(shí)率”、“自我病情監(jiān)測指導(dǎo)落實(shí)率”合并為“哮喘教育方案項目落實(shí)率”，增加指標(biāo)“口腔護(hù)理指導(dǎo)的落實(shí)率”。第2輪函詢中，6名專家提出3條建設(shè)性意見，意見趨于集中，主要包括修改指標(biāo)3項，將“合作建立哮喘行動計劃的落實(shí)率”改為“合作建立哮喘行動計劃的參與率”，將“藥物吸入技術(shù)的規(guī)范率”、“吸入藥物相關(guān)知識的掌握率”由過程指標(biāo)調(diào)整為結(jié)果指標(biāo)。最終形成包含3項一級指標(biāo)、6項二級指標(biāo)、27項三級指標(biāo)在內(nèi)的支氣管哮喘患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，詳見表5。

表5 支氣管哮喘患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)及權(quán)重

3 討論

3.1 支氣管哮喘患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的內(nèi)容分析 第1輪函詢中，專家對一級、二級指標(biāo)達(dá)成高度一致，即以結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)為指導(dǎo)，形成從培訓(xùn)管理、設(shè)備裝置、護(hù)理評估、計劃及實(shí)施、臨床結(jié)局到效果評價的全流程護(hù)理管理的質(zhì)量評價體系。三級指標(biāo)中，由于部分指標(biāo)較難收集到客觀、全面的數(shù)據(jù)，考慮到指標(biāo)的可操作性較差，專家建議剔除“哮喘護(hù)理流程規(guī)范執(zhí)行率”、“過敏原暴露的依從性”、“戒煙的依從性”、“年均急性發(fā)作次數(shù)”、“患者平均住院天數(shù)”、“患者平均住院費(fèi)用”、“患者生活質(zhì)量”、“患者早期癥狀識別的及時率”。建議將“哮喘相關(guān)護(hù)理培訓(xùn)落實(shí)率”改為“哮喘學(xué)組定期培訓(xùn)落實(shí)率”，體現(xiàn)了多學(xué)科團(tuán)隊合作管理在支氣管哮喘的治療與控制中的必要性[23]。SIGN[15]推薦應(yīng)根據(jù)患者年齡選擇合適的評估工具，并在初次及每次與患者接觸時都應(yīng)對患者進(jìn)行評估，為了使收集到的資料更具客觀性，將“護(hù)理評估及時率”改為“護(hù)理評估時機(jī)的正確率”。將“哮喘相關(guān)知識指導(dǎo)落實(shí)率”、“藥物知識和吸入技術(shù)指導(dǎo)落實(shí)率”、“自我病情監(jiān)測指導(dǎo)落實(shí)率”合并為“哮喘教育方案項目落實(shí)率”，由于哮喘整體護(hù)理計劃強(qiáng)調(diào)落實(shí)以患者為中心的哮喘教育計劃[4]，這3個部分作為教育計劃中重要的內(nèi)容，應(yīng)為一個密不可分的整體，因此予以合并。特殊藥物霧化或吸入后應(yīng)要求及時落實(shí)患者口腔護(hù)理，避免口腔局部發(fā)生真菌感染、咽炎等并發(fā)癥，考慮到要求臨床護(hù)理人員直接實(shí)施口腔護(hù)理可行性較差，因此接受增加指標(biāo)“口腔護(hù)理指導(dǎo)的落實(shí)率”。

第2輪函詢中，由于行動計劃需要醫(yī)護(hù)患多方共同參與，將“合作建立哮喘行動計劃的落實(shí)率”改為“合作建立哮喘行動計劃的參與率”。將“藥物吸入技術(shù)的規(guī)范率”、“吸入藥物相關(guān)知識的掌握率”由過程指標(biāo)調(diào)整為結(jié)果指標(biāo)。結(jié)果指標(biāo)中，護(hù)理人員應(yīng)定期評估患者哮喘控制情況、自我管理水平，其中哮喘自我管理主要內(nèi)容包括：哮喘急性發(fā)作先兆的識別處理、哮喘自我管理健康知識及依從性教育、哮喘自我管理工具的使用[21]。護(hù)理人員可通過加強(qiáng)疾病知識宣教、吸入裝置及自我管理工具的使用指導(dǎo)等措施提高患者疾病認(rèn)知水平，幫助患者形成良好的自我管理行為，促進(jìn)患者提升自我管理效能以及藥物治療的依從性[24]。

3.2 支氣管哮喘患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的科學(xué)性 本研究基于約翰霍普金斯護(hù)理循證實(shí)踐模型對支氣管哮喘領(lǐng)域相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧、篩選、評價、提取，以此初步構(gòu)建支氣管哮喘護(hù)理評價指標(biāo)。該模型在護(hù)理循證實(shí)踐領(lǐng)域中應(yīng)用較為廣泛，具有較強(qiáng)的科學(xué)理論支撐。其次，德爾菲法在構(gòu)建護(hù)理指標(biāo)體系中的應(yīng)用已較為成熟[25]，為保證研究科學(xué)性和可靠性，本研究遴選出27名呼吸與危重癥科室的臨床、護(hù)理專家及護(hù)理管理專家進(jìn)行函詢，針對專家意見，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及小組討論結(jié)果對指標(biāo)進(jìn)行完善，使各項指標(biāo)建立在研究證據(jù)與專家意見的基礎(chǔ)上，使之兼具科學(xué)性、重要性、合理性及可行性。2輪函詢中，問卷回收率分別為90%、100%，權(quán)威系數(shù)分別為0.821、0.840，專家較高的積極性和權(quán)威性為研究的科學(xué)性奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。最后，層次分析法明確了各級指標(biāo)的權(quán)重，該定量分析方法客觀說明了各項指標(biāo)的重要程度，使構(gòu)建的指標(biāo)體系有層次、有重點(diǎn)，方便臨床護(hù)理人員使用參考，指導(dǎo)其實(shí)施科學(xué)的臨床決策。

3.3 支氣管哮喘患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的實(shí)用性和可行性 本研究基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模型構(gòu)建了支氣管哮喘患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。結(jié)構(gòu)指標(biāo)為評價環(huán)境的依據(jù)[26]，共建立了2項二級指標(biāo)以及6項三級指標(biāo)，其主要內(nèi)容涉及哮喘學(xué)組培訓(xùn)管理、哮喘護(hù)理知識能力考核管理、病區(qū)急救物品以及設(shè)備裝置管理。結(jié)構(gòu)指標(biāo)可為科室管理者提供良好的參考借鑒意義，從而實(shí)現(xiàn)對環(huán)境、人、物的科學(xué)質(zhì)量管理。過程指標(biāo)在一級指標(biāo)中所占權(quán)重最大，囊括了護(hù)理評估、計劃、實(shí)施三大步驟。在制定護(hù)理評價指標(biāo)的同時，本研究對支氣管哮喘患者評估過程中的評估時機(jī)、評估工具、評估項目的要點(diǎn)，以及護(hù)理計劃、實(shí)施過程中的哮喘行動計劃、哮喘教育方案、?？谱o(hù)理操作、患者隨訪的內(nèi)容均予以解釋說明，使護(hù)理人員能對各條目的具體要求一目了然，指導(dǎo)其有目標(biāo)、有依據(jù)地在護(hù)理程序中規(guī)范自身臨床實(shí)踐行為，同時方便護(hù)理管理者對支氣管哮喘患者護(hù)理過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)做到有效質(zhì)量控制。結(jié)果指標(biāo)以患者為中心，反映護(hù)理實(shí)施的最終效果[27]。本研究從患者臨床結(jié)局以及效果評價2個方面來評估最終的護(hù)理效果，涵蓋了患者哮喘控制情況、出院滿意度及哮喘自我管理情況3大重要內(nèi)容。通過這些結(jié)果指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測，臨床護(hù)理人員可用以評價支氣管哮喘患者護(hù)理效果，從而發(fā)現(xiàn)護(hù)理流程中的薄弱環(huán)節(jié)，為進(jìn)一步提供針對性的護(hù)理改進(jìn)措施提供依據(jù)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的不斷提升，從而提高哮喘患者自我管理水平，改善患者臨床結(jié)局。本護(hù)理質(zhì)量評價體系中的每一項指標(biāo)均基于科學(xué)的證據(jù)，指標(biāo)由專家評定、研究小組討論方可最終確定，每項指標(biāo)配有相應(yīng)的指標(biāo)計算方法及資料收集方法，可操作性強(qiáng)，能較好地指導(dǎo)臨床護(hù)理行為及服務(wù)護(hù)理質(zhì)量管理。

4 結(jié)論

本研究基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式，結(jié)合循證理念、德爾菲法及層次分析法構(gòu)建支氣管哮喘護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，使其兼具科學(xué)性、實(shí)用性及可行性，為臨床護(hù)理人員監(jiān)測、提升支氣管哮喘患者護(hù)理質(zhì)量提供參考借鑒，實(shí)現(xiàn)基于證據(jù)、數(shù)據(jù)的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。但本研究僅選取了六地的專家開展函詢，使本研究結(jié)果在地域上可能存在著一定的局限性，同時靈敏、有效的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)還應(yīng)結(jié)合具體的臨床環(huán)境、患者價值觀不斷予以修正完善，因此研究的下一步將開展實(shí)證研究，使該指標(biāo)體系應(yīng)用于臨床情景以更好地指導(dǎo)、服務(wù)臨床實(shí)踐。