潘璐，張建薇

（南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院 老年科，江蘇 南京 210008）

據(jù)統(tǒng)計，冠心病（coronary heart disease，CHD）在老年人群體發(fā)病率約4.6%～5.2%，高于普通水平3.1%～4.2%，且冠心病老年患者由于生理康復能力因年齡增長衰弱，相比于中青年患者預后更差，治療和病情控制難度也更大，從而激化他們的負性情緒，降低其治療依從性，惡化其生活質(zhì)量[1]。據(jù)報道，冠心病老年患者心理狀態(tài)與其康復時間及治療效果有直接關(guān)系[2]。自我接納指個體對自身及其自身所兼有特征保持的積極態(tài)度[3]。幸福感指個體主觀對自身的滿足感與安全感而產(chǎn)生的欣喜與愉悅心理，屬于積極心理的組成因素之一，可以直接影響個體精神生活質(zhì)量[4]。研究顯示，冠心病老年患者的幸福感能顯著提升其疾病治療信心，糾正其治療期間負性心理[5]。永久性腸造口患者自我接納與自我情緒調(diào)節(jié)存在正向性，高自我接納能幫助其提升心理彈性，抵抗罹患疾病的生活困境，從而增加其生活幸福感[6]。平靜心境指個體平靜、安和及怡然的心境狀態(tài)，個體幸福感能夠通過改變個人的壓力應對方式，從而影響其平靜心境[7]。由于目前尚未見到關(guān)于冠心病老年患者平靜心境、自我接納與幸福感關(guān)系研究，而自我接納和生活幸福感均屬于積極心理學范疇，其可能受到平靜心境的影響?；诖?，本研究以冠心病老年患者作為研究對象，調(diào)查其平靜心境在自我接納與幸福感間的調(diào)節(jié)效應，從而為引導其接納罹患疾病現(xiàn)狀，進而提升其幸福感、戰(zhàn)勝疾病信心和改善心理負擔提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，2019年1月—2020年1月選取本院老年科病房收治的冠心病老年患者作為研究對象，納入標準：（1）≥60歲[8]；（2）符合世界衛(wèi)生組織制定的冠心病診斷標準[9]；（3）意識清晰，有正常語言交流、讀寫能力；（4）知情同意，自愿參與調(diào)查。排除標準：（1）合并除冠心病外其他嚴重疾病；（2）入院后直接轉(zhuǎn)入冠心病重癥監(jiān)護室；（3）近期2個月內(nèi)有抗抑郁或精神類治療藥物服用史。調(diào)查期間本科室共收治415例冠心病老年患者，基于便利抽樣樣本計算方式為：N=Z2×（P×（1-P））/E2，N為樣本量，Z為統(tǒng)計量，E為誤差值，P為概率值，置信度選擇范圍90%～95%[10]，考慮初始樣本選擇可能存在偏倚性，應放寬樣本估計的準確程度，故選擇90%置信度，根據(jù)該標準查表可得，Z=1.64，E=5%，P=0.5，確定初始樣本N=269。根據(jù)樣本15%遺失率，確定最終樣本量為309，采取患者自愿報名達到樣本量后取消入組。本研究已通過南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)學倫理會審核（2019-262-02）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 自行編制，包括性別、年齡、學歷、子女數(shù)量、是否置入支架、家庭人均月收入、合并慢性病情況。

1.2.2 紐芬蘭大學幸福感量表（Memorial University of New-foundland Scale of Happiness，MUNSH） 由Albert等[11]于1983年編制，用于評估普通個體生活幸福感，量表Cronbachα系數(shù)為0.815，內(nèi)容效度為0.945。劉仁剛等[12]于1999年漢化，用于評估中國普通人群幸福感水平，量表Cronbachα系數(shù)0.866。該量表包括正性情感 （positive affection，PA）（5個條目）、負性情感（negative affection，NA）（5個條目）、正性體驗（positive experience，PE）（7個條目）和負性體驗（negative experience，NE）（7個條目），共4個維度24個條目。均按照“否=0分、不知道=1分、是=2分”計分，量表總分=PA+PE－NA－NE+24，得分范圍為0～52分，得分越高，代表受試個體的幸福感越高。本研究中該量表總Cronbachα系數(shù)為0.821。

1.2.3 平 靜 心 境 量 表 （Inner Peace State Scale，IPSS） 由王詩茗等[13]于2016年編制，用于評估個體平靜情緒，量表Cronbachα系數(shù)為0.821，內(nèi)容效度為0.914。該量表包括平靜、煩躁、安寧、心平氣和、心煩意亂、平和、怡然自得7個條目，均按照“一點也不=0分、一點兒=1分、中等=2分、相當?shù)?3分、非常地=4分”計分，其中煩躁和心煩意亂條目為反向計分?？偡?～28分，得分越高，代表受試個體的內(nèi)心平靜程度越高。本研究中該量表總Cronbachα系數(shù)為0.812。

1.2.4 自我接納問卷（self-acceptance questionnaire,SAQ） 由叢中等[14]于1999年編制，用于評估個體對自我目前生活及身體狀態(tài)的接納程度，量表Cronbach α系數(shù)為0.826，內(nèi)容效度為0.922。該量表包括自我接納（8個條目）和自我評價（8個條目），共2個維度16個條目。均按照“非常相同=1分、基本相同=2分、基本相反=3分、非常相反=4分”計分，其中條目1、條目4、條目7、條目8、條目11、條目13、條目14、條目16為反向計分?？偡譃?6～64分，得分越高，代表受試個體的自我接納水平越高。本研究中該量表總Cronbachα系數(shù)為0.818。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查方法，調(diào)查人員先經(jīng)過3 d統(tǒng)一培訓，學習本研究所選量表使用方法、設計實驗方案及注意事項。調(diào)查時為患者入院后1周內(nèi)，問卷填寫地點為科室內(nèi)護士或醫(yī)生值班室，由1名調(diào)查人員采取統(tǒng)一指導語講解本調(diào)查目的、意義及問卷填寫方法、注意事項，在獲得患者知情同意后，由其自行填寫。若患者無法獨立填寫，則由調(diào)查人員逐條提問受試對象，根據(jù)其回答勾選相應選項。問卷均當場發(fā)放，填寫結(jié)束后當場收回。共發(fā)放問卷309份，收回有效問卷289份，有效回收率為93.5%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用Epidata 3.1雙錄入數(shù)據(jù)，采用IBM SPSS 22.0及SPSS Process插件3.2分析數(shù)據(jù)。選擇Harman單因子檢驗對所有因子進行偏差檢驗；計量資料均呈正態(tài)分布，采用描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；自我接納、平靜心境與幸福感的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析檢驗；采用多元線性回歸驗證平靜心境對自我接納與幸福感調(diào)節(jié)效應；采用簡單斜率分析高、低平靜心境分別對高、低自我接納與幸福感之間調(diào)節(jié)效應的差異性；選擇Johnson-Neyman即J-N技術(shù)分析平靜心境對自我接納與幸福感調(diào)節(jié)效應的邊界值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 289例冠心病老年患者，其中男性158例（54.7%），女性131例（45.3%）；年齡（68.70±5.10）歲；子女數(shù)量：0個30例（10.4%），1個170例（58.9%），≥2個89例（30.8%）；228例（78.9%）置入支架；家庭人均月收入：≤3 000元/月95例（32.8%），3 001～5 000元/月88例（30.5%），5 001～7 000元/月76例（26.3%），＞7 000元/月30例（10.4%）；多為已婚，為259例（89.6%）；合并慢性?。焊哐獕?4例（32.5%），糖尿病85例（29.4%），其他110例（38.1%）；學歷：小學及以下132例（45.7%），初中及技校例54例（18.7%）、高中及中專53例（18.3%），大?；虮究?9例（13.5%），碩士及以上11例（3.8%）。

2.2 本組冠心病老年患者幸福感、自我接納和平靜心境得分情況 本組冠心病老年患者幸福感、自我接納和平靜心境的總分分別為（25.94±4.22）分、（23.15±4.35）分及（13.12±3.58）分，各維度得分見表1。

表1 本組冠心病老年患者的幸福感、自我接納及平靜心境得分情況（n=289，±S，分）

表1 本組冠心病老年患者的幸福感、自我接納及平靜心境得分情況（n=289，±S，分）

幸福感總分正性體驗維度負性體驗維度正性情感維度負性情感維度自我接納總分自我接納維度自我評價維度平靜心境總分24 77551 6887 0～52 0～14 0～14 0～10 0～10 16～64 8～32 8～32 0～28 25.94±4.22 8.22±2.32 8.36±2.45 7.25±1.24 7.39±1.31 23.15±4.35 9.82±2.01 13.33±2.32 13.12±3.58 1.08±0.18 1.32±0.33 1.34±0.35 1.45±0.25 1.48±0.26 1.45±0.27 1.23±0.25 1.67±0.29 1.87±0.51

2.3 本組冠心病老年患者幸福感、自我接納和平靜心境之間相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，本組冠心病老年患者幸福感與自我接納、平靜心境總分均呈正相關(guān)（r=0.352、0.363，P＜0.001），自我接納與平靜心境總分呈正相關(guān)（r=0.332，P＜0.001），見表2。

表2 本組冠心病老年患者幸福感、自我接納和平靜心境的相關(guān)性分析（n=289，r）

2.4 共同方法偏差檢驗 考慮到本研究所選變量數(shù)據(jù)均為同個體自評填寫，易產(chǎn)生共同方法偏差效應，為消除同源偏差影響數(shù)據(jù)結(jié)果，選擇Harman單因子檢驗對所有因子進行偏差檢驗，結(jié)果顯示，特征值>1因子有6個，第1個主因子解釋的變異量為30.98%，＜40%的臨界標準[15]，排除本研究所測變量彼此間有共同方法偏差效應。

2.5 平靜心境在冠心病老年患者幸福感與平靜心境間調(diào)節(jié)效應的驗證 采用調(diào)節(jié)效應分析步驟[16]，設置α入=0.05，α出=0.10，采用SPSS 22.0及SPSS Process插件3.2進行多元線性回歸。其中模型1，以幸福感為因變量，冠心病老年患者一般資料為自變量，進行多元線性回歸；結(jié)果顯示，性別、學歷對幸福感有預測作用（P＜0.01）；模型2，以幸福感為因變量，以自我接納和平靜心境為自變量，性別、學歷為控制變量，進行多元線性回歸；結(jié)果顯示，自我接納和平靜心境均對幸福感有預測作用（P＜0.001）；模型3，以幸福感為因變量，以自我接納、平靜心境、自我接納×平靜心境為自變量，進行多元線性回歸；結(jié)果顯示，自我接納×平靜心境對幸福感有預測作用（β=0.108，P＜0.05），說明平靜心境在冠心病老年患者自我接納與幸福感間存在調(diào)節(jié)效應，調(diào)節(jié)效應值為0.108，△R2為0.034，即平靜心境調(diào)節(jié)效應對自我接納與幸福感相關(guān)性變異貢獻率為3.40%，見表3和圖1。

圖1 平靜心境對幸福感與平靜心境之間調(diào)節(jié)效應結(jié)構(gòu)方程模型

表3 平靜心境在冠心病老年患者幸福感與平靜心境間調(diào)節(jié)效應的線性回歸分析（n=289）

2.4 平靜心境調(diào)節(jié)效應的簡單斜率檢驗和J-N技術(shù)分析 根據(jù)的簡單斜率檢驗方法[17]，采用SPSS Process插件3.2對幸福感、自我接納和進行標準化處理，以平靜心境均分加1個標準差作為高平靜心境標準，減1個標準差作為低平靜心境標準進行簡單斜率分析顯示，在高平靜心境和低平靜心境下，自我接納對幸福感的預測斜率均有統(tǒng)計學意義（β=0.267、0.538，均P＜0.01），見圖2。

圖2 高、低平靜心境調(diào)節(jié)效應的簡單斜率檢驗圖

采用SPSS Process插件3.2進行J-N技術(shù)分析[18]，結(jié)果顯示，95%CI下限縱坐標的0點截點值為8.44，得出平靜心境對自我接納和幸福感調(diào)節(jié)效應的邊界值為8.44，當＞8.44時，冠心病老年患者幸福感對自我接納和幸福感的調(diào)節(jié)效應逐漸增強，見圖3。

圖3 平靜心境調(diào)節(jié)效應邊界值J-N技術(shù)分析圖

3 討論

3.1 本組冠心病老年患者幸福感、自我接納和平靜心境水平較低 本研究結(jié)果顯示，本組冠心病老年患者幸福感得分為（25.94±4.22）分，與總分中間值26.00分相比，處于較低水平。究其原因，可能是冠心病老年患者需忍受胸悶、心絞痛、心功能衰竭或心肌梗死等生理痛苦，加之長期服藥、活動受限，導致其生活幸福感下降[19]。本組冠心病老年患者中，有高血壓者占32.5%，有糖尿病者為29.4%，長期高血壓可致心臟的冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變狹窄而造成心肌缺血，惡化冠心病并可能誘發(fā)心肌梗死，而糖尿病可致血脂異常、止血功能障礙、動脈血管內(nèi)皮損傷，形成糖尿病性冠心病，從而加重老年冠心病患者病情，故加重其身心負擔，降低其幸福感。本組冠心病老年患者自我接納得分為（23.15±4.35）分，與總分中間值40.00分相比，處于較低水平，說明本組冠心病老年患者自我接納水平較低，究其原因，老年人由于年齡增長而造成機體功能減弱或甚至出現(xiàn)各類疾病，造成其自身敏感性高于青壯年人，面對疾病困境時自我調(diào)節(jié)情緒的能力受到限制，無法接納接受

處于逆境的生活狀態(tài)[20]。本組冠心病老年患者平靜心境得分為（13.12±3.58）分，與總分中位值14.00分相比，處于較低水平。究其原因，可能因為冠心病老年患者生理上除遭受疾病折磨外，還需要忍受長期治療成本。本組63.4%冠心病老年患者家庭人均收入＜5 000元/月，鑒于本調(diào)查在江蘇南京進行，＜5 000元/月在南京屬于較低水平，推斷出本組多數(shù)老年患者家庭經(jīng)濟狀況可能一般或較差。研究指出，冠心病老年患者因給家庭帶來經(jīng)濟負擔而產(chǎn)生內(nèi)疚、自我厭惡和自我指責等負性情緒，而造成老年患者背負較大的心理壓力而產(chǎn)生恐懼、焦慮和抑郁等負性心理，內(nèi)心難以保持平靜[21]。

3.2 本組冠心病老年患者自我接納、平靜心境和幸福感之間互呈正相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，本組冠心病老年患者自我接納與幸福感總分呈正相關(guān)（r=0.352，P＜0.001），與劉輝等[22]的研究結(jié)果相似。究其原因，冠心病老年患者通過自我接納罹患冠心病的現(xiàn)狀，逐步建立戰(zhàn)勝疾病和重拾生活的信心，使其在身體和心理康復中獲得幸福感。冠心病老年患者幸福感水平越高，越能幫助以平和心態(tài)自我接納現(xiàn)狀，更容易接受治療和有信心的應對面對疾病。本組冠心病老年患者平靜心境與自我接納、幸福感均呈正相關(guān)（r=0.363、0.332，均P＜0.001），與丁巖等[23]和Ge等[24]研究結(jié)果相似。說明平靜心態(tài)能提升冠心病老年患者自我接納水平，提升其幸福感。究其原因，高平靜心境的老年患者在遭受冠心病折磨及其帶來生活壓力時，能夠保持較好的情緒穩(wěn)定性，極少出現(xiàn)極端情緒，面對罹患疾病的生活狀態(tài)更能坦然地自我接納，從而具有更低的心理悲痛和更好的精神健康，也提升了其生活幸福感。

3.3 平靜心境在自我接納與幸福感間起正向調(diào)節(jié)效應 本研究結(jié)果顯示，本組冠心病老年患者自我接納與平靜心境交互項即自我接納×平靜心境對幸福感有顯著影響作用（β=0.108，P<0.01），其中平靜心境調(diào)節(jié)效應對自我接納與幸福感相關(guān)性變異貢獻率為3.40%，即冠心病老年患者通過平靜心境能夠更有效接納病情及生活現(xiàn)狀，從而促使其幸福感的提升。冠心病老年患者在自己忍受疾病、介入手術(shù)及長期心血管治療藥物不良反應折磨的逆境時，平靜心境與自我接納相互作用，提升其自我調(diào)節(jié)能力，使其內(nèi)心恢復、保持和提升樂觀及積極情緒，坦然地接納罹患冠心病及其帶來生活質(zhì)量下降的逆境，維持心態(tài)平和，提升他們戰(zhàn)勝病魔的自信心，從而獲得較高的幸福感[25]。通過簡單斜率檢驗可得，可得高、低平靜心境均能夠引導冠心病老年患者采取自我接納積極應對方式，從而改善其幸福感水平，對其心理調(diào)適有顯著的促進作用。

經(jīng)過Johnson-Neyman技術(shù)分析可得，冠心病老年患者平靜心境調(diào)節(jié)效應邊界值為8.44，說明當其平靜心境得分＞8.44時，對自我接納和幸福感之間的調(diào)節(jié)效應逐漸增強，提示護理人員應注重對低平靜心境水平冠心病老年患者進行積極心理干預。建議醫(yī)護人員在醫(yī)護一體化專項管理模式基礎(chǔ)上[26]，評估冠心病老年患者心理狀態(tài)，制定相應的心理干預計劃。