潘璐，張建薇

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院 老年科，江蘇 南京 210008）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，冠心?。╟oronary heart disease，CHD）在老年人群體發(fā)病率約4.6%～5.2%，高于普通水平3.1%～4.2%，且冠心病老年患者由于生理康復(fù)能力因年齡增長(zhǎng)衰弱，相比于中青年患者預(yù)后更差，治療和病情控制難度也更大，從而激化他們的負(fù)性情緒，降低其治療依從性，惡化其生活質(zhì)量[1]。據(jù)報(bào)道，冠心病老年患者心理狀態(tài)與其康復(fù)時(shí)間及治療效果有直接關(guān)系[2]。自我接納指?jìng)€(gè)體對(duì)自身及其自身所兼有特征保持的積極態(tài)度[3]。幸福感指?jìng)€(gè)體主觀對(duì)自身的滿足感與安全感而產(chǎn)生的欣喜與愉悅心理，屬于積極心理的組成因素之一，可以直接影響個(gè)體精神生活質(zhì)量[4]。研究顯示，冠心病老年患者的幸福感能顯著提升其疾病治療信心，糾正其治療期間負(fù)性心理[5]。永久性腸造口患者自我接納與自我情緒調(diào)節(jié)存在正向性，高自我接納能幫助其提升心理彈性，抵抗罹患疾病的生活困境，從而增加其生活幸福感[6]。平靜心境指?jìng)€(gè)體平靜、安和及怡然的心境狀態(tài)，個(gè)體幸福感能夠通過(guò)改變個(gè)人的壓力應(yīng)對(duì)方式，從而影響其平靜心境[7]。由于目前尚未見(jiàn)到關(guān)于冠心病老年患者平靜心境、自我接納與幸福感關(guān)系研究，而自我接納和生活幸福感均屬于積極心理學(xué)范疇，其可能受到平靜心境的影響?；诖?，本研究以冠心病老年患者作為研究對(duì)象，調(diào)查其平靜心境在自我接納與幸福感間的調(diào)節(jié)效應(yīng)，從而為引導(dǎo)其接納罹患疾病現(xiàn)狀，進(jìn)而提升其幸福感、戰(zhàn)勝疾病信心和改善心理負(fù)擔(dān)提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法，2019年1月—2020年1月選取本院老年科病房收治的冠心病老年患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）≥60歲[8]；（2）符合世界衛(wèi)生組織制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（3）意識(shí)清晰，有正常語(yǔ)言交流、讀寫(xiě)能力；（4）知情同意，自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并除冠心病外其他嚴(yán)重疾??；（2）入院后直接轉(zhuǎn)入冠心病重癥監(jiān)護(hù)室；（3）近期2個(gè)月內(nèi)有抗抑郁或精神類治療藥物服用史。調(diào)查期間本科室共收治415例冠心病老年患者，基于便利抽樣樣本計(jì)算方式為：N=Z2×（P×（1-P））/E2，N為樣本量，Z為統(tǒng)計(jì)量，E為誤差值，P為概率值，置信度選擇范圍90%～95%[10]，考慮初始樣本選擇可能存在偏倚性，應(yīng)放寬樣本估計(jì)的準(zhǔn)確程度，故選擇90%置信度，根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)查表可得，Z=1.64，E=5%，P=0.5，確定初始樣本N=269。根據(jù)樣本15%遺失率，確定最終樣本量為309，采取患者自愿報(bào)名達(dá)到樣本量后取消入組。本研究已通過(guò)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核（2019-262-02）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問(wèn)卷 自行編制，包括性別、年齡、學(xué)歷、子女?dāng)?shù)量、是否置入支架、家庭人均月收入、合并慢性病情況。

1.2.2 紐芬蘭大學(xué)幸福感量表（Memorial University of New-foundland Scale of Happiness，MUNSH） 由Albert等[11]于1983年編制，用于評(píng)估普通個(gè)體生活幸福感，量表Cronbachα系數(shù)為0.815，內(nèi)容效度為0.945。劉仁剛等[12]于1999年漢化，用于評(píng)估中國(guó)普通人群幸福感水平，量表Cronbachα系數(shù)0.866。該量表包括正性情感 （positive affection，PA）（5個(gè)條目）、負(fù)性情感（negative affection，NA）（5個(gè)條目）、正性體驗(yàn)（positive experience，PE）（7個(gè)條目）和負(fù)性體驗(yàn)（negative experience，NE）（7個(gè)條目），共4個(gè)維度24個(gè)條目。均按照“否=0分、不知道=1分、是=2分”計(jì)分，量表總分=PA+PE－NA－NE+24，得分范圍為0～52分，得分越高，代表受試個(gè)體的幸福感越高。本研究中該量表總Cronbachα系數(shù)為0.821。

1.2.3 平 靜 心 境 量 表 （Inner Peace State Scale，IPSS） 由王詩(shī)茗等[13]于2016年編制，用于評(píng)估個(gè)體平靜情緒，量表Cronbachα系數(shù)為0.821，內(nèi)容效度為0.914。該量表包括平靜、煩躁、安寧、心平氣和、心煩意亂、平和、怡然自得7個(gè)條目，均按照“一點(diǎn)也不=0分、一點(diǎn)兒=1分、中等=2分、相當(dāng)?shù)?3分、非常地=4分”計(jì)分，其中煩躁和心煩意亂條目為反向計(jì)分?？偡?～28分，得分越高，代表受試個(gè)體的內(nèi)心平靜程度越高。本研究中該量表總Cronbachα系數(shù)為0.812。

1.2.4 自我接納問(wèn)卷（self-acceptance questionnaire,SAQ） 由叢中等[14]于1999年編制，用于評(píng)估個(gè)體對(duì)自我目前生活及身體狀態(tài)的接納程度，量表Cronbach α系數(shù)為0.826，內(nèi)容效度為0.922。該量表包括自我接納（8個(gè)條目）和自我評(píng)價(jià)（8個(gè)條目），共2個(gè)維度16個(gè)條目。均按照“非常相同=1分、基本相同=2分、基本相反=3分、非常相反=4分”計(jì)分，其中條目1、條目4、條目7、條目8、條目11、條目13、條目14、條目16為反向計(jì)分?？偡譃?6～64分，得分越高，代表受試個(gè)體的自我接納水平越高。本研究中該量表總Cronbachα系數(shù)為0.818。

1.3 資料收集方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查方法，調(diào)查人員先經(jīng)過(guò)3 d統(tǒng)一培訓(xùn)，學(xué)習(xí)本研究所選量表使用方法、設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案及注意事項(xiàng)。調(diào)查時(shí)為患者入院后1周內(nèi)，問(wèn)卷填寫(xiě)地點(diǎn)為科室內(nèi)護(hù)士或醫(yī)生值班室，由1名調(diào)查人員采取統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)講解本調(diào)查目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)方法、注意事項(xiàng)，在獲得患者知情同意后，由其自行填寫(xiě)。若患者無(wú)法獨(dú)立填寫(xiě)，則由調(diào)查人員逐條提問(wèn)受試對(duì)象，根據(jù)其回答勾選相應(yīng)選項(xiàng)。問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，填寫(xiě)結(jié)束后當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷309份，收回有效問(wèn)卷289份，有效回收率為93.5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Epidata 3.1雙錄入數(shù)據(jù)，采用IBM SPSS 22.0及SPSS Process插件3.2分析數(shù)據(jù)。選擇Harman單因子檢驗(yàn)對(duì)所有因子進(jìn)行偏差檢驗(yàn)；計(jì)量資料均呈正態(tài)分布，采用描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；自我接納、平靜心境與幸福感的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析檢驗(yàn)；采用多元線性回歸驗(yàn)證平靜心境對(duì)自我接納與幸福感調(diào)節(jié)效應(yīng)；采用簡(jiǎn)單斜率分析高、低平靜心境分別對(duì)高、低自我接納與幸福感之間調(diào)節(jié)效應(yīng)的差異性；選擇Johnson-Neyman即J-N技術(shù)分析平靜心境對(duì)自我接納與幸福感調(diào)節(jié)效應(yīng)的邊界值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 289例冠心病老年患者，其中男性158例（54.7%），女性131例（45.3%）；年齡（68.70±5.10）歲；子女?dāng)?shù)量：0個(gè)30例（10.4%），1個(gè)170例（58.9%），≥2個(gè)89例（30.8%）；228例（78.9%）置入支架；家庭人均月收入：≤3 000元/月95例（32.8%），3 001～5 000元/月88例（30.5%），5 001～7 000元/月76例（26.3%），＞7 000元/月30例（10.4%）；多為已婚，為259例（89.6%）；合并慢性?。焊哐獕?4例（32.5%），糖尿病85例（29.4%），其他110例（38.1%）；學(xué)歷：小學(xué)及以下132例（45.7%），初中及技校例54例（18.7%）、高中及中專53例（18.3%），大?；虮究?9例（13.5%），碩士及以上11例（3.8%）。

2.2 本組冠心病老年患者幸福感、自我接納和平靜心境得分情況 本組冠心病老年患者幸福感、自我接納和平靜心境的總分分別為（25.94±4.22）分、（23.15±4.35）分及（13.12±3.58）分，各維度得分見(jiàn)表1。

表1 本組冠心病老年患者的幸福感、自我接納及平靜心境得分情況（n=289，±S，分）

表1 本組冠心病老年患者的幸福感、自我接納及平靜心境得分情況（n=289，±S，分）

幸福感總分正性體驗(yàn)維度負(fù)性體驗(yàn)維度正性情感維度負(fù)性情感維度自我接納總分自我接納維度自我評(píng)價(jià)維度平靜心境總分24 77551 6887 0～52 0～14 0～14 0～10 0～10 16～64 8～32 8～32 0～28 25.94±4.22 8.22±2.32 8.36±2.45 7.25±1.24 7.39±1.31 23.15±4.35 9.82±2.01 13.33±2.32 13.12±3.58 1.08±0.18 1.32±0.33 1.34±0.35 1.45±0.25 1.48±0.26 1.45±0.27 1.23±0.25 1.67±0.29 1.87±0.51

2.3 本組冠心病老年患者幸福感、自我接納和平靜心境之間相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，本組冠心病老年患者幸福感與自我接納、平靜心境總分均呈正相關(guān)（r=0.352、0.363，P＜0.001），自我接納與平靜心境總分呈正相關(guān)（r=0.332，P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 本組冠心病老年患者幸福感、自我接納和平靜心境的相關(guān)性分析（n=289，r）

2.4 共同方法偏差檢驗(yàn) 考慮到本研究所選變量數(shù)據(jù)均為同個(gè)體自評(píng)填寫(xiě)，易產(chǎn)生共同方法偏差效應(yīng)，為消除同源偏差影響數(shù)據(jù)結(jié)果，選擇Harman單因子檢驗(yàn)對(duì)所有因子進(jìn)行偏差檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，特征值>1因子有6個(gè)，第1個(gè)主因子解釋的變異量為30.98%，＜40%的臨界標(biāo)準(zhǔn)[15]，排除本研究所測(cè)變量彼此間有共同方法偏差效應(yīng)。

2.5 平靜心境在冠心病老年患者幸福感與平靜心境間調(diào)節(jié)效應(yīng)的驗(yàn)證 采用調(diào)節(jié)效應(yīng)分析步驟[16]，設(shè)置α入=0.05，α出=0.10，采用SPSS 22.0及SPSS Process插件3.2進(jìn)行多元線性回歸。其中模型1，以幸福感為因變量，冠心病老年患者一般資料為自變量，進(jìn)行多元線性回歸；結(jié)果顯示，性別、學(xué)歷對(duì)幸福感有預(yù)測(cè)作用（P＜0.01）；模型2，以幸福感為因變量，以自我接納和平靜心境為自變量，性別、學(xué)歷為控制變量，進(jìn)行多元線性回歸；結(jié)果顯示，自我接納和平靜心境均對(duì)幸福感有預(yù)測(cè)作用（P＜0.001）；模型3，以幸福感為因變量，以自我接納、平靜心境、自我接納×平靜心境為自變量，進(jìn)行多元線性回歸；結(jié)果顯示，自我接納×平靜心境對(duì)幸福感有預(yù)測(cè)作用（β=0.108，P＜0.05），說(shuō)明平靜心境在冠心病老年患者自我接納與幸福感間存在調(diào)節(jié)效應(yīng)，調(diào)節(jié)效應(yīng)值為0.108，△R2為0.034，即平靜心境調(diào)節(jié)效應(yīng)對(duì)自我接納與幸福感相關(guān)性變異貢獻(xiàn)率為3.40%，見(jiàn)表3和圖1。

圖1 平靜心境對(duì)幸福感與平靜心境之間調(diào)節(jié)效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型

表3 平靜心境在冠心病老年患者幸福感與平靜心境間調(diào)節(jié)效應(yīng)的線性回歸分析（n=289）

2.4 平靜心境調(diào)節(jié)效應(yīng)的簡(jiǎn)單斜率檢驗(yàn)和J-N技術(shù)分析 根據(jù)的簡(jiǎn)單斜率檢驗(yàn)方法[17]，采用SPSS Process插件3.2對(duì)幸福感、自我接納和進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，以平靜心境均分加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為高平靜心境標(biāo)準(zhǔn)，減1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為低平靜心境標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行簡(jiǎn)單斜率分析顯示，在高平靜心境和低平靜心境下，自我接納對(duì)幸福感的預(yù)測(cè)斜率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β=0.267、0.538，均P＜0.01），見(jiàn)圖2。

圖2 高、低平靜心境調(diào)節(jié)效應(yīng)的簡(jiǎn)單斜率檢驗(yàn)圖

采用SPSS Process插件3.2進(jìn)行J-N技術(shù)分析[18]，結(jié)果顯示，95%CI下限縱坐標(biāo)的0點(diǎn)截點(diǎn)值為8.44，得出平靜心境對(duì)自我接納和幸福感調(diào)節(jié)效應(yīng)的邊界值為8.44，當(dāng)＞8.44時(shí)，冠心病老年患者幸福感對(duì)自我接納和幸福感的調(diào)節(jié)效應(yīng)逐漸增強(qiáng)，見(jiàn)圖3。

圖3 平靜心境調(diào)節(jié)效應(yīng)邊界值J-N技術(shù)分析圖

3 討論

3.1 本組冠心病老年患者幸福感、自我接納和平靜心境水平較低 本研究結(jié)果顯示，本組冠心病老年患者幸福感得分為（25.94±4.22）分，與總分中間值26.00分相比，處于較低水平。究其原因，可能是冠心病老年患者需忍受胸悶、心絞痛、心功能衰竭或心肌梗死等生理痛苦，加之長(zhǎng)期服藥、活動(dòng)受限，導(dǎo)致其生活幸福感下降[19]。本組冠心病老年患者中，有高血壓者占32.5%，有糖尿病者為29.4%，長(zhǎng)期高血壓可致心臟的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變狹窄而造成心肌缺血，惡化冠心病并可能誘發(fā)心肌梗死，而糖尿病可致血脂異常、止血功能障礙、動(dòng)脈血管內(nèi)皮損傷，形成糖尿病性冠心病，從而加重老年冠心病患者病情，故加重其身心負(fù)擔(dān)，降低其幸福感。本組冠心病老年患者自我接納得分為（23.15±4.35）分，與總分中間值40.00分相比，處于較低水平，說(shuō)明本組冠心病老年患者自我接納水平較低，究其原因，老年人由于年齡增長(zhǎng)而造成機(jī)體功能減弱或甚至出現(xiàn)各類疾病，造成其自身敏感性高于青壯年人，面對(duì)疾病困境時(shí)自我調(diào)節(jié)情緒的能力受到限制，無(wú)法接納接受

處于逆境的生活狀態(tài)[20]。本組冠心病老年患者平靜心境得分為（13.12±3.58）分，與總分中位值14.00分相比，處于較低水平。究其原因，可能因?yàn)楣谛牟±夏昊颊呱砩铣馐芗膊≌勰ネ猓€需要忍受長(zhǎng)期治療成本。本組63.4%冠心病老年患者家庭人均收入＜5 000元/月，鑒于本調(diào)查在江蘇南京進(jìn)行，＜5 000元/月在南京屬于較低水平，推斷出本組多數(shù)老年患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況可能一般或較差。研究指出，冠心病老年患者因給家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生內(nèi)疚、自我厭惡和自我指責(zé)等負(fù)性情緒，而造成老年患者背負(fù)較大的心理壓力而產(chǎn)生恐懼、焦慮和抑郁等負(fù)性心理，內(nèi)心難以保持平靜[21]。

3.2 本組冠心病老年患者自我接納、平靜心境和幸福感之間互呈正相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，本組冠心病老年患者自我接納與幸福感總分呈正相關(guān)（r=0.352，P＜0.001），與劉輝等[22]的研究結(jié)果相似。究其原因，冠心病老年患者通過(guò)自我接納罹患冠心病的現(xiàn)狀，逐步建立戰(zhàn)勝疾病和重拾生活的信心，使其在身體和心理康復(fù)中獲得幸福感。冠心病老年患者幸福感水平越高，越能幫助以平和心態(tài)自我接納現(xiàn)狀，更容易接受治療和有信心的應(yīng)對(duì)面對(duì)疾病。本組冠心病老年患者平靜心境與自我接納、幸福感均呈正相關(guān)（r=0.363、0.332，均P＜0.001），與丁巖等[23]和Ge等[24]研究結(jié)果相似。說(shuō)明平靜心態(tài)能提升冠心病老年患者自我接納水平，提升其幸福感。究其原因，高平靜心境的老年患者在遭受冠心病折磨及其帶來(lái)生活壓力時(shí)，能夠保持較好的情緒穩(wěn)定性，極少出現(xiàn)極端情緒，面對(duì)罹患疾病的生活狀態(tài)更能坦然地自我接納，從而具有更低的心理悲痛和更好的精神健康，也提升了其生活幸福感。

3.3 平靜心境在自我接納與幸福感間起正向調(diào)節(jié)效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，本組冠心病老年患者自我接納與平靜心境交互項(xiàng)即自我接納×平靜心境對(duì)幸福感有顯著影響作用（β=0.108，P<0.01），其中平靜心境調(diào)節(jié)效應(yīng)對(duì)自我接納與幸福感相關(guān)性變異貢獻(xiàn)率為3.40%，即冠心病老年患者通過(guò)平靜心境能夠更有效接納病情及生活現(xiàn)狀，從而促使其幸福感的提升。冠心病老年患者在自己忍受疾病、介入手術(shù)及長(zhǎng)期心血管治療藥物不良反應(yīng)折磨的逆境時(shí)，平靜心境與自我接納相互作用，提升其自我調(diào)節(jié)能力，使其內(nèi)心恢復(fù)、保持和提升樂(lè)觀及積極情緒，坦然地接納罹患冠心病及其帶來(lái)生活質(zhì)量下降的逆境，維持心態(tài)平和，提升他們戰(zhàn)勝病魔的自信心，從而獲得較高的幸福感[25]。通過(guò)簡(jiǎn)單斜率檢驗(yàn)可得，可得高、低平靜心境均能夠引導(dǎo)冠心病老年患者采取自我接納積極應(yīng)對(duì)方式，從而改善其幸福感水平，對(duì)其心理調(diào)適有顯著的促進(jìn)作用。

經(jīng)過(guò)Johnson-Neyman技術(shù)分析可得，冠心病老年患者平靜心境調(diào)節(jié)效應(yīng)邊界值為8.44，說(shuō)明當(dāng)其平靜心境得分＞8.44時(shí)，對(duì)自我接納和幸福感之間的調(diào)節(jié)效應(yīng)逐漸增強(qiáng)，提示護(hù)理人員應(yīng)注重對(duì)低平靜心境水平冠心病老年患者進(jìn)行積極心理干預(yù)。建議醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理模式基礎(chǔ)上[26]，評(píng)估冠心病老年患者心理狀態(tài)，制定相應(yīng)的心理干預(yù)計(jì)劃。