張艷紅，羅彩鳳，米元元，朱麗群，劉巧艷，嚴雪琴，張政怡，黃漢鵬

（1.江蘇大學附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.江蘇大學，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；3.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

慢性阻塞性肺疾病 （Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD）隨疾病進展，患者氣流受限逐漸加重，肺組織通氣血流比例失調加劇和彌散能力降低，產生不同程度的低氧血癥。在部分患者中，低氧血癥可能嚴重到在休息時發(fā)生，導致嚴重的呼吸困難，神經認知功能障礙，影響了患者的生理功能和心理社會健康[1]。長期氧療（Long Term Oxygen Therapy,LTOT）作為COPD患者穩(wěn)定期重要的管理措施之一，已被證明對存在低氧血癥的COPD患者，可延緩病情進展，改善生活質量，減少肺心病等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，達到改善預后的目的[2]。國外已開發(fā)長期氧療相關實踐指南，我國2013年版COPD診治規(guī)范也將長期氧療作為患者的常規(guī)治療之一，但醫(yī)護人員對指南和實踐標準的了解和執(zhí)行情況不容樂觀，在COPD患者氧療的評估、隨訪等方面存在著不足[3]。近年來，國內開展長期氧療的護理研究，大多為健康指導、家庭訪視[4-5]并以提高患者氧療的規(guī)范性和依從性為目標。李育蓮等[6]報道的綜述顯示，目前我國長期氧療研究中所構建的護理實踐大部分基于護理經驗且研究內容較分散，尚未形成有效的COPD患者長期氧療的管理方案以及系統(tǒng)的護理流程和標準。雖然醫(yī)護人員在臨床工作中不斷地探索和積累經驗，但真正基于循證的長期氧療管理的證據(jù)仍不明確，本研究旨在總結COPD患者長期氧療管理的最佳證據(jù)，以規(guī)范醫(yī)護人員管理工作，為患者提供一套科學、規(guī)范、完整、以循證思維為指導的長期家庭氧療管理方案。

1 方法

1.1 問題確立 采用上海復旦大學循證合作中心的PIPOST模式構建循證問題。P（證據(jù)應用目標人群）為慢性阻塞性肺疾病患者；I（干預措施）為長期氧療的過程管理及系列干預措施；P（應用證據(jù)的專業(yè)人員）為護士、醫(yī)生、呼吸治療師等；O（結局）為長期氧療的依從性、規(guī)范性、因不適當用氧產生的氧療副作用等；S（證據(jù)應用場所）為呼吸科及居家；T（證據(jù)類型）為臨床決策、臨床實踐指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2 證據(jù)檢索 按照“6S”證據(jù)模型，自上而下進行檢索。計算機檢索BMJ best practice、Up To Date、JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、系統(tǒng)摘要數(shù)據(jù)庫、美國國立指南數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、蘇格蘭學院間指南網、國際指南協(xié)作組、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所庫、澳大利亞指南網、臨床系統(tǒng)改進協(xié)會、慢性阻塞性肺疾病全球倡議、美國胸科協(xié)會、英國胸科協(xié)會、愛爾蘭胸科協(xié)會、澳大利亞和新西蘭胸科協(xié)會、醫(yī)脈通臨床指南網、Cochrane Library、EMbase、CINAHL、PubMed、中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中所有關于COPD患者長期氧療證據(jù)。以“COPD/Chronic Obstructive Lung Disease/Chronic Obstructive Pulmonary Disease/Chronic Obstructive Airways Disease”AND“Long term oxygen therapy/Oxygen Inhalation Therapy/Domiciliary Therapy/LTOT”為英文關鍵詞，以“慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺/慢性肺病”AND“吸氧療法/氧吸入療法/長程氧療/長期氧療/家庭氧療/氧氣吸入/氧氣療法”為中文關鍵詞,檢索最佳實踐、指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、專家共識及與本研究密切相關的原始文獻。檢索時限為建庫至2021年02月15日。

1.3 文獻的納入、排除標準 納入標準：涉及COPD患者長期氧療的研究，包括長期氧療的定義、評估、適用人群、氧療設備選擇、健康教育等；研究類型為最佳實踐、指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、專家共識及原始研究；語種為中文或英文。排除標準：文獻類型為計劃書、草案、案例報告、綜述等；重復發(fā)表的研究；已被更新的研究；無法獲得全文的研究；文獻質量評價不通過的研究；語種非中英文的研究。

1.4 證據(jù)質量的評價標準 臨床決策和證據(jù)總結的質量評價追溯原始文獻，根據(jù)原始文獻類型進行質量評價；指南質量的評價使用AGREE協(xié)作網制定并發(fā)布的指南研究與評價工具Ⅱ[7]；系統(tǒng)評價、專家共識、隨機對照試驗采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016版）對應的評價標準進行評價[8]。

1.5 證據(jù)質量的評價過程 具有循證護理學背景的2名研究人員獨立進行評價，如意見不一致，請第3名研究者（循證方法學專家）介入評議，決定文獻是否納入或剔除。出現(xiàn)不同來源的證據(jù)結論沖突時，本研究遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先原則[9]。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征 初步檢索獲得624篇文獻，經篩選共納入20篇，分別為臨床決策2篇[10-11]、證據(jù)總結4篇[12-15]、指南8篇[16-23]、系統(tǒng)評價1篇[24]、專家共識3篇[25-27]、隨機對照試驗2篇[28-29]。 納入文獻的一般資料詳見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 納入研究質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究納入指南8篇[16-23]，各領域標準化得分及2項評價結果，見表2。

表2 本研究納入指南的方法學質量評價結果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質量評價結果 本研究納入系統(tǒng)評價1篇[24]，來源于Cochrane Library，所有條目的評價結果均為“是”，準予納入。

2.2.3 專家共識的質量評價結果 本研究納入專家共識3篇[25-27]，1篇來源于中國知網[25]，所有條目的評價結果均為“是”；2篇來源于PubMed[26-27]，所有條目的評價結果均為“是”，均準予納入。

2.2.4 隨機對照試驗的質量評價結果 本研究納入隨機對照試驗2篇[28-29]，均來源于PubMed數(shù)據(jù)庫。Sundh等[28]的研究在條目5評價為“否”外，其他條目評價結果均為“是”，準予納入。Albert等[29]的研究在條目2、條目4、條目5和條目6的評價結果為“否”外，其他條目評價結果均為“是”，準予納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總 采用2014版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[30]，對納入的證據(jù)進行評價及等級劃分。根據(jù)研究設計類型，將證據(jù)等級劃分為1～5級。推薦強度由循證小組成員基于專業(yè)判斷在JBI FAME Scale結構（即證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性）指導下，結合證據(jù)的JBI推薦強度分級原則共同討論確定，即證據(jù)的A級推薦（強推薦）或B級推薦（弱推薦）。

2.4 最佳證據(jù)總結 通過對COPD患者長期氧療管理的證據(jù)進行提取和匯總，從長期氧療定義、多學科團隊、適用指征、氧療設備基本要求與選擇、實施、動態(tài)評估與監(jiān)測、健康教育與出院隨訪等8個方面進行證據(jù)綜合，形成27條最佳證據(jù)，見表3。

表3 COPD患者長期氧療管理的最佳證據(jù)總結

3 證據(jù)分析

3.1 多學科合作，嚴格把握長期氧療適用指征 長期氧療是治療伴有重度低氧血癥COPD患者的主要手段，可提高患者的運動能力、認知功能和生活質量[2]，但長期氧療對存在呼吸困難但無低氧血癥、中度靜息時低氧血癥，運動引起的低氧血癥及僅存在夜間氧飽和度降低的COPD患者并沒有明顯的獲益證據(jù)[10，13-14，18]。雖然COPD惡化期間的氧氣治療可能挽救生命，但過多的氧氣輸入則會適得其反。研究顯示過度的輔助供氧可能造成組織損傷，包括氣管支氣管炎和彌漫性肺泡損傷，增加危重住院患者的死亡率[31]。因此，應成立以患者為中心的多學科團隊，對患者進行全面的個性化評估，嚴格按適用指征進行人群篩選，以避免患者不必要的治療和氧療資源的浪費。

3.2 選擇合適氧療設備是有效氧療的前提 醫(yī)護人員應了解氧療輸送設備的類型和性能，綜合考慮不同設備的益處及氧療的有效性，使選擇的設備與患者的需求和愿望正確匹配，以支持患者爭取積極的生活方式。居家患者推薦使用固定式氧氣設備如氧濃縮器，對于經常運動和有活動能力的患者，建議使用移動式氧氣輸送設備如可穿戴式氧氣系統(tǒng)或便攜式制氧機，以保證其出門在外移動。1項隨機對照試驗表明[32]：相比于空氣，采用移動式氧氣設備供氧可提高患者6 min步行距離，減輕呼吸困難癥狀，但缺乏關于患者使用移動式氧氣設備供氧安全性的數(shù)據(jù)報道。因此，在為患者提供移動式氧療設備時需由呼吸治療師在移動過程中進行測試，以確保設備在患者活動時能充分供氧。建議患者移動式氧氣設備與固定式氧氣設備結合使用，以達到每日15～24 h總吸氧時間。

3.3 加強實施方案管理，規(guī)范長期氧療 長期氧療實施中明確了目標SpO2范圍，詳細闡述了吸氧方式、吸氧流量和吸氧時長，為患者制定個性化長期氧療方案提供參考依據(jù)。通過遵循目標SpO2范圍，可預防組織缺氧，同時盡可能減少氧療的有害作用。長期氧療處方推薦鼻導管或面罩給氧[25]，吸氧時間至少15 h/d，可改善低氧COPD患者的存活率。但實際應用中存在絕大多數(shù)患者自行決定吸氧時間的長短的現(xiàn)象，僅少數(shù)患者吸氧時間達到15 h/d，且多數(shù)患者存在不能正確選擇氧流量或私自調節(jié)氧流量的現(xiàn)象[33]，較少的患者遵循指南的建議氧流量從1 L/min開始[16-17]，在30 min后再以1 L/min的流速逐漸增加。因此，長期氧療的規(guī)范性仍需進一步提升。關于氧療時間，目前指南建議持續(xù)氧療24 h/d可能效果更好[16，20]，但缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)支持。Ahmadi等[34]針對長期氧療吸氧時間開展了1項為期5年的前瞻性觀察性研究，結果顯示相比15 h/d的吸氧時間，24 h/d并沒有減少患者的再入院率和病死率，患者的生存質量也無明顯改善。且過長的氧療時間限制患者活動，影響日常生活，導致社會孤立感。關于長期氧療有效具體的氧療時間，尚需開展更多大樣本、高質量的隨機對照試驗進行驗證。

3.4 動態(tài)評估與監(jiān)測，確保用氧安全與療效 指南建議對實施長期氧療的患者進行評估和監(jiān)測[16-18]，以保障患者在長期氧療期間的安全。證據(jù)中對評估與監(jiān)測的內容、方式和時機均提出明確要求。通過正確全面的評估與監(jiān)測，了解患者的整體健康狀況，有無氧療安全隱患，是否適合長期氧療。另外，醫(yī)護人員應意識到房間溫度、濕度和空氣質量對氧療的影響，雖然具體的干預措施沒有得到充分研究，但認識到保持合適穩(wěn)定的溫濕度、防止煙草煙霧和有害氣體導致的空氣污染對氧療患者是非常重要的[35]。

3.5 規(guī)范系統(tǒng)的健康教育，提高患者依從性 長期氧療一般由患者居家完成，脫離醫(yī)護人員的監(jiān)督指導，患者依從性變差[6]，主要原因是患者及照顧者對長期氧療知識及氧療設備了解不足。McDonald等[21]指出，所有實施長期氧療的患者及照顧者均應了解氧氣設備的使用、維護和故障排除方法，接受氧療知識和氧療安全的培訓教育，包括戒煙、防火和絆倒預防等。因此，醫(yī)護人員對患者的健康教育尤為重要。常見的健康教育包括口頭、圖文、視頻以及微信平臺宣教等，建議綜合考慮患者的具體情況，選取患者最易接受的形式，樹立患者對氧療的正確認識，改善用氧行為。對于大多數(shù)接受長期氧療的患者而言，航空旅行是安全的，休息時氧飽和度＞95%且步行6 min時SpO2＞84%的患者在旅行時無需進一步評估[36]，但并不能排除航空旅行時嚴重低氧血癥的發(fā)生，建議計劃航空旅行的患者做好相關咨詢和防范。

3.6 加強出院隨訪，保障落實最佳氧療方案 出院隨訪作為出院患者延伸服務的主要方式，可有效保證醫(yī)護人員對患者長期氧療行為干預的持續(xù)性，保證患者處于最佳的氧療方案[6]。文中總結了出院隨訪頻率、人員、方式和隨訪內容的相關證據(jù)。在隨訪頻率、方式及隨訪人員上，不同的指南建議各異[16-17]，對患者長期氧療依從性也產生不同的影響。本次研究多為國外文獻，國內在臨床實踐中應充分考慮各科室情況，結合科室自身特點，探索適用于我國的隨訪方案，為長期氧療患者提供最佳的隨訪服務。

4 結論

本研究從臨床需求出發(fā)，總結COPD患者長期氧療管理的最佳證據(jù)，為臨床實踐標準提供循證依據(jù)。但本研究納入的文獻多為國外文獻，醫(yī)療服務系統(tǒng)與國內存在地域及文化差異，納入人群對長期氧療的觀念及態(tài)度不同，研究者對長期氧療時長、隨訪時間等觀點也不盡相同，建議證據(jù)應用時需結合本科室自身特點、現(xiàn)有環(huán)境及患者的意愿等綜合分析，審慎運用于臨床。