張艷紅，羅彩鳳，米元元，朱麗群，劉巧艷，嚴(yán)雪琴，張政怡，黃漢鵬

（1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.江蘇大學(xué)，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

慢性阻塞性肺疾病 （Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD）隨疾病進(jìn)展，患者氣流受限逐漸加重，肺組織通氣血流比例失調(diào)加劇和彌散能力降低，產(chǎn)生不同程度的低氧血癥。在部分患者中，低氧血癥可能嚴(yán)重到在休息時(shí)發(fā)生，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難，神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，影響了患者的生理功能和心理社會健康[1]。長期氧療（Long Term Oxygen Therapy,LTOT）作為COPD患者穩(wěn)定期重要的管理措施之一，已被證明對存在低氧血癥的COPD患者，可延緩病情進(jìn)展，改善生活質(zhì)量，減少肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到改善預(yù)后的目的[2]。國外已開發(fā)長期氧療相關(guān)實(shí)踐指南，我國2013年版COPD診治規(guī)范也將長期氧療作為患者的常規(guī)治療之一，但醫(yī)護(hù)人員對指南和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的了解和執(zhí)行情況不容樂觀，在COPD患者氧療的評估、隨訪等方面存在著不足[3]。近年來，國內(nèi)開展長期氧療的護(hù)理研究，大多為健康指導(dǎo)、家庭訪視[4-5]并以提高患者氧療的規(guī)范性和依從性為目標(biāo)。李育蓮等[6]報(bào)道的綜述顯示，目前我國長期氧療研究中所構(gòu)建的護(hù)理實(shí)踐大部分基于護(hù)理經(jīng)驗(yàn)且研究內(nèi)容較分散，尚未形成有效的COPD患者長期氧療的管理方案以及系統(tǒng)的護(hù)理流程和標(biāo)準(zhǔn)。雖然醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中不斷地探索和積累經(jīng)驗(yàn)，但真正基于循證的長期氧療管理的證據(jù)仍不明確，本研究旨在總結(jié)COPD患者長期氧療管理的最佳證據(jù)，以規(guī)范醫(yī)護(hù)人員管理工作，為患者提供一套科學(xué)、規(guī)范、完整、以循證思維為指導(dǎo)的長期家庭氧療管理方案。

1 方法

1.1 問題確立 采用上海復(fù)旦大學(xué)循證合作中心的PIPOST模式構(gòu)建循證問題。P（證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群）為慢性阻塞性肺疾病患者；I（干預(yù)措施）為長期氧療的過程管理及系列干預(yù)措施；P（應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員）為護(hù)士、醫(yī)生、呼吸治療師等；O（結(jié)局）為長期氧療的依從性、規(guī)范性、因不適當(dāng)用氧產(chǎn)生的氧療副作用等；S（證據(jù)應(yīng)用場所）為呼吸科及居家；T（證據(jù)類型）為臨床決策、臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識。

1.2 證據(jù)檢索 按照“6S”證據(jù)模型，自上而下進(jìn)行檢索。計(jì)算機(jī)檢索BMJ best practice、Up To Date、JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、系統(tǒng)摘要數(shù)據(jù)庫、美國國立指南數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作組、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所庫、澳大利亞指南網(wǎng)、臨床系統(tǒng)改進(jìn)協(xié)會、慢性阻塞性肺疾病全球倡議、美國胸科協(xié)會、英國胸科協(xié)會、愛爾蘭胸科協(xié)會、澳大利亞和新西蘭胸科協(xié)會、醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)、Cochrane Library、EMbase、CINAHL、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中所有關(guān)于COPD患者長期氧療證據(jù)。以“COPD/Chronic Obstructive Lung Disease/Chronic Obstructive Pulmonary Disease/Chronic Obstructive Airways Disease”AND“Long term oxygen therapy/Oxygen Inhalation Therapy/Domiciliary Therapy/LTOT”為英文關(guān)鍵詞，以“慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺/慢性肺病”AND“吸氧療法/氧吸入療法/長程氧療/長期氧療/家庭氧療/氧氣吸入/氧氣療法”為中文關(guān)鍵詞,檢索最佳實(shí)踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識及與本研究密切相關(guān)的原始文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫至2021年02月15日。

1.3 文獻(xiàn)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：涉及COPD患者長期氧療的研究，包括長期氧療的定義、評估、適用人群、氧療設(shè)備選擇、健康教育等；研究類型為最佳實(shí)踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識及原始研究；語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為計(jì)劃書、草案、案例報(bào)告、綜述等；重復(fù)發(fā)表的研究；已被更新的研究；無法獲得全文的研究；文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)不通過的研究；語種非中英文的研究。

1.4 證據(jù)質(zhì)量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床決策和證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)追溯原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)類型進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)；指南質(zhì)量的評價(jià)使用AGREE協(xié)作網(wǎng)制定并發(fā)布的指南研究與評價(jià)工具Ⅱ[7]；系統(tǒng)評價(jià)、專家共識、隨機(jī)對照試驗(yàn)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016版）對應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[8]。

1.5 證據(jù)質(zhì)量的評價(jià)過程 具有循證護(hù)理學(xué)背景的2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行評價(jià)，如意見不一致，請第3名研究者（循證方法學(xué)專家）介入評議，決定文獻(xiàn)是否納入或剔除。出現(xiàn)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本研究遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先原則[9]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 初步檢索獲得624篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選共納入20篇，分別為臨床決策2篇[10-11]、證據(jù)總結(jié)4篇[12-15]、指南8篇[16-23]、系統(tǒng)評價(jià)1篇[24]、專家共識3篇[25-27]、隨機(jī)對照試驗(yàn)2篇[28-29]。 納入文獻(xiàn)的一般資料詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 納入研究質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入指南8篇[16-23]，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及2項(xiàng)評價(jià)結(jié)果，見表2。

表2 本研究納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入系統(tǒng)評價(jià)1篇[24]，來源于Cochrane Library，所有條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入專家共識3篇[25-27]，1篇來源于中國知網(wǎng)[25]，所有條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”；2篇來源于PubMed[26-27]，所有條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”，均準(zhǔn)予納入。

2.2.4 隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入隨機(jī)對照試驗(yàn)2篇[28-29]，均來源于PubMed數(shù)據(jù)庫。Sundh等[28]的研究在條目5評價(jià)為“否”外，其他條目評價(jià)結(jié)果均為“是”，準(zhǔn)予納入。Albert等[29]的研究在條目2、條目4、條目5和條目6的評價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目評價(jià)結(jié)果均為“是”，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總 采用2014版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[30]，對納入的證據(jù)進(jìn)行評價(jià)及等級劃分。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型，將證據(jù)等級劃分為1～5級。推薦強(qiáng)度由循證小組成員基于專業(yè)判斷在JBI FAME Scale結(jié)構(gòu)（即證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性）指導(dǎo)下，結(jié)合證據(jù)的JBI推薦強(qiáng)度分級原則共同討論確定，即證據(jù)的A級推薦（強(qiáng)推薦）或B級推薦（弱推薦）。

2.4 最佳證據(jù)總結(jié) 通過對COPD患者長期氧療管理的證據(jù)進(jìn)行提取和匯總，從長期氧療定義、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、適用指征、氧療設(shè)備基本要求與選擇、實(shí)施、動態(tài)評估與監(jiān)測、健康教育與出院隨訪等8個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)綜合，形成27條最佳證據(jù)，見表3。

表3 COPD患者長期氧療管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 多學(xué)科合作，嚴(yán)格把握長期氧療適用指征 長期氧療是治療伴有重度低氧血癥COPD患者的主要手段，可提高患者的運(yùn)動能力、認(rèn)知功能和生活質(zhì)量[2]，但長期氧療對存在呼吸困難但無低氧血癥、中度靜息時(shí)低氧血癥，運(yùn)動引起的低氧血癥及僅存在夜間氧飽和度降低的COPD患者并沒有明顯的獲益證據(jù)[10，13-14，18]。雖然COPD惡化期間的氧氣治療可能挽救生命，但過多的氧氣輸入則會適得其反。研究顯示過度的輔助供氧可能造成組織損傷，包括氣管支氣管炎和彌漫性肺泡損傷，增加危重住院患者的死亡率[31]。因此，應(yīng)成立以患者為中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對患者進(jìn)行全面的個(gè)性化評估，嚴(yán)格按適用指征進(jìn)行人群篩選，以避免患者不必要的治療和氧療資源的浪費(fèi)。

3.2 選擇合適氧療設(shè)備是有效氧療的前提 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解氧療輸送設(shè)備的類型和性能，綜合考慮不同設(shè)備的益處及氧療的有效性，使選擇的設(shè)備與患者的需求和愿望正確匹配，以支持患者爭取積極的生活方式。居家患者推薦使用固定式氧氣設(shè)備如氧濃縮器，對于經(jīng)常運(yùn)動和有活動能力的患者，建議使用移動式氧氣輸送設(shè)備如可穿戴式氧氣系統(tǒng)或便攜式制氧機(jī)，以保證其出門在外移動。1項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明[32]：相比于空氣，采用移動式氧氣設(shè)備供氧可提高患者6 min步行距離，減輕呼吸困難癥狀，但缺乏關(guān)于患者使用移動式氧氣設(shè)備供氧安全性的數(shù)據(jù)報(bào)道。因此，在為患者提供移動式氧療設(shè)備時(shí)需由呼吸治療師在移動過程中進(jìn)行測試，以確保設(shè)備在患者活動時(shí)能充分供氧。建議患者移動式氧氣設(shè)備與固定式氧氣設(shè)備結(jié)合使用，以達(dá)到每日15～24 h總吸氧時(shí)間。

3.3 加強(qiáng)實(shí)施方案管理，規(guī)范長期氧療 長期氧療實(shí)施中明確了目標(biāo)SpO2范圍，詳細(xì)闡述了吸氧方式、吸氧流量和吸氧時(shí)長，為患者制定個(gè)性化長期氧療方案提供參考依據(jù)。通過遵循目標(biāo)SpO2范圍，可預(yù)防組織缺氧，同時(shí)盡可能減少氧療的有害作用。長期氧療處方推薦鼻導(dǎo)管或面罩給氧[25]，吸氧時(shí)間至少15 h/d，可改善低氧COPD患者的存活率。但實(shí)際應(yīng)用中存在絕大多數(shù)患者自行決定吸氧時(shí)間的長短的現(xiàn)象，僅少數(shù)患者吸氧時(shí)間達(dá)到15 h/d，且多數(shù)患者存在不能正確選擇氧流量或私自調(diào)節(jié)氧流量的現(xiàn)象[33]，較少的患者遵循指南的建議氧流量從1 L/min開始[16-17]，在30 min后再以1 L/min的流速逐漸增加。因此，長期氧療的規(guī)范性仍需進(jìn)一步提升。關(guān)于氧療時(shí)間，目前指南建議持續(xù)氧療24 h/d可能效果更好[16，20]，但缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)支持。Ahmadi等[34]針對長期氧療吸氧時(shí)間開展了1項(xiàng)為期5年的前瞻性觀察性研究，結(jié)果顯示相比15 h/d的吸氧時(shí)間，24 h/d并沒有減少患者的再入院率和病死率，患者的生存質(zhì)量也無明顯改善。且過長的氧療時(shí)間限制患者活動，影響日常生活，導(dǎo)致社會孤立感。關(guān)于長期氧療有效具體的氧療時(shí)間，尚需開展更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

3.4 動態(tài)評估與監(jiān)測，確保用氧安全與療效 指南建議對實(shí)施長期氧療的患者進(jìn)行評估和監(jiān)測[16-18]，以保障患者在長期氧療期間的安全。證據(jù)中對評估與監(jiān)測的內(nèi)容、方式和時(shí)機(jī)均提出明確要求。通過正確全面的評估與監(jiān)測，了解患者的整體健康狀況，有無氧療安全隱患，是否適合長期氧療。另外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)意識到房間溫度、濕度和空氣質(zhì)量對氧療的影響，雖然具體的干預(yù)措施沒有得到充分研究，但認(rèn)識到保持合適穩(wěn)定的溫濕度、防止煙草煙霧和有害氣體導(dǎo)致的空氣污染對氧療患者是非常重要的[35]。

3.5 規(guī)范系統(tǒng)的健康教育，提高患者依從性 長期氧療一般由患者居家完成，脫離醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督指導(dǎo)，患者依從性變差[6]，主要原因是患者及照顧者對長期氧療知識及氧療設(shè)備了解不足。McDonald等[21]指出，所有實(shí)施長期氧療的患者及照顧者均應(yīng)了解氧氣設(shè)備的使用、維護(hù)和故障排除方法，接受氧療知識和氧療安全的培訓(xùn)教育，包括戒煙、防火和絆倒預(yù)防等。因此，醫(yī)護(hù)人員對患者的健康教育尤為重要。常見的健康教育包括口頭、圖文、視頻以及微信平臺宣教等，建議綜合考慮患者的具體情況，選取患者最易接受的形式，樹立患者對氧療的正確認(rèn)識，改善用氧行為。對于大多數(shù)接受長期氧療的患者而言，航空旅行是安全的，休息時(shí)氧飽和度＞95%且步行6 min時(shí)SpO2＞84%的患者在旅行時(shí)無需進(jìn)一步評估[36]，但并不能排除航空旅行時(shí)嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生，建議計(jì)劃航空旅行的患者做好相關(guān)咨詢和防范。

3.6 加強(qiáng)出院隨訪，保障落實(shí)最佳氧療方案 出院隨訪作為出院患者延伸服務(wù)的主要方式，可有效保證醫(yī)護(hù)人員對患者長期氧療行為干預(yù)的持續(xù)性，保證患者處于最佳的氧療方案[6]。文中總結(jié)了出院隨訪頻率、人員、方式和隨訪內(nèi)容的相關(guān)證據(jù)。在隨訪頻率、方式及隨訪人員上，不同的指南建議各異[16-17]，對患者長期氧療依從性也產(chǎn)生不同的影響。本次研究多為國外文獻(xiàn)，國內(nèi)在臨床實(shí)踐中應(yīng)充分考慮各科室情況，結(jié)合科室自身特點(diǎn)，探索適用于我國的隨訪方案，為長期氧療患者提供最佳的隨訪服務(wù)。

4 結(jié)論

本研究從臨床需求出發(fā)，總結(jié)COPD患者長期氧療管理的最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)提供循證依據(jù)。但本研究納入的文獻(xiàn)多為國外文獻(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與國內(nèi)存在地域及文化差異，納入人群對長期氧療的觀念及態(tài)度不同，研究者對長期氧療時(shí)長、隨訪時(shí)間等觀點(diǎn)也不盡相同，建議證據(jù)應(yīng)用時(shí)需結(jié)合本科室自身特點(diǎn)、現(xiàn)有環(huán)境及患者的意愿等綜合分析，審慎運(yùn)用于臨床。