宋嘉婷,黃綺華,肖文莉,楊鉆鉆,羅輝芳
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510120;2.廣東省中醫(yī)院 婦科,廣東 廣州 510120;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,廣東 廣州 510120)
灸法作為化療后不良反應(yīng)臨床常用方法之一,其通過對(duì)局部皮膚的溫?zé)岽碳?,激發(fā)腧穴經(jīng)絡(luò),傳達(dá)至臟腑器官,發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)虛培本、行氣活血、防病保健的功能,從整體上調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑、氣血陰陽的平衡,增強(qiáng)人體扶正抗邪的能力[1]。文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)是采用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法對(duì)科學(xué)技術(shù)的有關(guān)特征進(jìn)行分析,進(jìn)而揭示科學(xué)技術(shù)發(fā)展規(guī)律,并對(duì)科學(xué)技術(shù)活動(dòng)、作用及影響進(jìn)行定量研究的一門科學(xué)[2]。目前,尚未見灸法治療化療后不良反應(yīng)的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析,本研究旨在對(duì)灸法在化療相關(guān)不良反應(yīng)中的應(yīng)用進(jìn)行分析,了解其應(yīng)用現(xiàn)狀,以供臨床參考。
1.1 檢索方法 檢索自建庫(kù)至2021年7月8日在CNKI(中國(guó)知網(wǎng))、中國(guó)萬方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普4大數(shù)據(jù)庫(kù)公開發(fā)表的文獻(xiàn),檢索式為(灸法OR艾灸OR熱敏灸OR灸)AND(癌癥OR腫瘤OR癌OR惡性腫瘤OR晚期腫瘤)AND(化療OR化學(xué)治療),同時(shí)選擇同義詞替換格式。檢索由2名研究者同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行,閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后,去重和排除明顯不符合納人標(biāo)準(zhǔn)的研究,并交叉核對(duì)結(jié)果,如有意見不同時(shí)由第3名研究者判斷并作出最終決定。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)以化療不良反應(yīng)為主題的期刊論文;(2)文獻(xiàn)基本信息(年份、作者、題名、期刊來源、關(guān)鍵詞、摘要等)完整且可獲得全文。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)會(huì)議摘要、畢業(yè)論文、消息、資訊、雜志稿約和新聞報(bào)道;(2)內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn);(3)信息缺失文獻(xiàn)。
1.3 數(shù)據(jù)處理與分析
1.3.1 數(shù)據(jù)提取 使用Excel對(duì)文獻(xiàn)名稱、年份、作者、期刊來源、穴位選擇、灸法、灸次、灸量、治療周期,治療時(shí)機(jī)、溫度控制、文獻(xiàn)主題、學(xué)科分布、基金支持等文獻(xiàn)基本信息,以及灸法的使用情況進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。
1.3.2 數(shù)據(jù)分析 使用Excel對(duì)化療后不良反應(yīng)的主題、灸法、灸量、治療周期、論文質(zhì)量進(jìn)行頻率,對(duì)發(fā)文趨勢(shì)、學(xué)科分布、基金支持狀況、核心論文數(shù)量通過使用Excel進(jìn)行計(jì)量學(xué)分析,對(duì)關(guān)鍵詞和關(guān)鍵詞聚類、作者及機(jī)構(gòu)合作情況使用CiteSpace可視化分析。
2.1 檢索結(jié)果 本次研究共檢索到文獻(xiàn)370篇,包括萬方數(shù)據(jù)庫(kù)72篇,中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)38篇,知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)205篇,維普數(shù)據(jù)庫(kù)55篇,其中重復(fù)文獻(xiàn)155篇,最終納入文獻(xiàn)215篇,包括綜述132篇,個(gè)案研究3篇,實(shí)驗(yàn)類研究80篇。
2.2 灸法防治化療后不良反應(yīng)的熱點(diǎn)分析 根據(jù)文獻(xiàn)計(jì)量分析顯示:頻次>8的為研究熱點(diǎn)[3]。化療后不良反應(yīng)關(guān)鍵詞頻次分析可見研究熱點(diǎn)為:灸法、惡心嘔吐、骨髓抑制、白細(xì)胞減少、化療、毒副作用、腫瘤治療、癌因性疲乏,關(guān)鍵詞聚類見圖1。
圖1 灸法防治化療相關(guān)不良反應(yīng)的研究熱點(diǎn)
2.3 灸法防治化療后不良反應(yīng)的癥狀類型 灸法在化療后不良反應(yīng)中防治癥狀主要包括6種,分別為胃腸道不良反應(yīng)、白細(xì)胞減少、骨髓抑制、腹瀉、癌因性疲乏、便秘,具體分布頻次見表1。
表1 灸法防治化療相關(guān)不良反應(yīng)中的癥狀分布
2.4 選穴及配穴規(guī)律 灸法在白細(xì)胞減少中配穴主要關(guān)元+氣海+神闕,在癌因性疲乏中的穴位選擇為雙足三里,胃腸道不良反應(yīng)的配穴主要為足三里+中脘+神闕+內(nèi)關(guān),骨髓抑制的配穴為腎俞+膈俞+大椎或腎俞+足三里+關(guān)元+氣海,腹瀉的配穴為氣海+足三里+關(guān)元+中脘+天樞+大腸腧,便秘配穴為足三里+神闕。經(jīng)絡(luò)選擇以督脈為主,頻率為3次;穴位選擇共有21個(gè),排列前10的穴位見表2;共有7種灸法治療化療相關(guān)不良反應(yīng),頻次見表3。
表2 灸法防治化療相關(guān)不良反應(yīng)選穴分布
表3 灸法防治化療相關(guān)不良反應(yīng)灸法分布
2.5 灸法及化療時(shí)機(jī)的選擇 在白細(xì)胞減少應(yīng)用灸法時(shí)機(jī)分別有:化療時(shí)(15篇文獻(xiàn))、化療前(3篇文獻(xiàn))、化療后(1篇文獻(xiàn));胃腸道不良反應(yīng)(指惡心、嘔吐)應(yīng)用灸法時(shí)機(jī)分別有:化療時(shí)(23篇文獻(xiàn))、化療前1 d(5篇文獻(xiàn))、化療后(4篇文獻(xiàn));在骨髓抑制應(yīng)用灸法時(shí)機(jī)分別有:化療時(shí)(9篇文獻(xiàn))、化療前(1篇文獻(xiàn));在癌因性疲乏應(yīng)用灸法時(shí)機(jī)為化療前(2篇文獻(xiàn))、化療時(shí)(6篇文獻(xiàn));腹瀉應(yīng)用灸法的時(shí)機(jī)有:化療前(2篇文獻(xiàn))、化療時(shí)(6篇文獻(xiàn));便秘應(yīng)用灸法的時(shí)機(jī)有化療時(shí)(3篇文獻(xiàn))。
2.6 研究趨勢(shì) 研究的開展始于1986年,1996年開始呈現(xiàn)波段上升趨勢(shì),2019年達(dá)目前年發(fā)文量的峰值(33篇)。趨勢(shì)見圖2。
圖2 灸法防治化療相關(guān)不良反應(yīng)中的年發(fā)文趨勢(shì)
2.7 文獻(xiàn)的分布、基金及作者合作狀況 學(xué)科分布集中在中醫(yī)學(xué)145篇(67.44%),腫瘤學(xué)46篇(21.40%),臨床醫(yī)學(xué)12篇(5.58%),中西醫(yī)結(jié)合5篇(2.33%),婦產(chǎn)科學(xué)2篇(0.93%),外科學(xué)1篇(0.46%),護(hù)理學(xué)4篇(1.86%)。本次納入研究中共有國(guó)家級(jí)課題5項(xiàng),省級(jí)課題4項(xiàng),其他類基金5項(xiàng)?;鹬С峙琶?的省份為廣東、山東、云南、浙江、湖北;本次研究中發(fā)文前6的作者為張萌5篇,肖麗4篇,李金紅4篇,孟祥玲3篇,蔣悅3篇,吳依婷3篇。發(fā)文量前7的單位為:北京中醫(yī)藥大學(xué)及北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)及其第一附屬醫(yī)院、河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)及其第二臨床醫(yī)學(xué)院。
3.1 灸法可有效改善多種化療相關(guān)不良反應(yīng)
3.1.1 灸法有效改善胃腸道不良反應(yīng) 中醫(yī)上并沒有對(duì)化療相關(guān)惡心嘔吐的記載,僅有嘔吐的記錄。中醫(yī)認(rèn)為惡心嘔吐與脾胃氣虛濕熱有關(guān),化療藥為寒涼之物屬藥邪,進(jìn)入體內(nèi)直中脾胃導(dǎo)致中陽不足、升降失職、脾胃氣機(jī)不暢,上逆作嘔[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)艾灸可作用于交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng),通過活血通絡(luò),促進(jìn)人體的體液調(diào)節(jié)作用,使胃腸道蠕動(dòng)減慢,從而起到止吐功效[5]。灸法在臨床使用中的效果和止吐藥物的臨床效果相似,且其具有價(jià)格便宜,不良反應(yīng)小,使用方便、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì),值得在臨床推廣。
3.1.2 灸法有效改善灸法引起的虛勞 祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并沒有骨髓抑制、白細(xì)胞減少、癌因性疲乏相關(guān)記載,根據(jù)其共同有的面色蒼白、頭暈、神疲乏力、食欲不振及腰膝酸軟等主要表現(xiàn),醫(yī)家多將其歸屬于“虛勞”“血虛”的范疇。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為化療導(dǎo)致的虛勞是由于化療藥毒導(dǎo)致正虛邪實(shí),正虛是由于脾腎不足,氣血陰陽虧虛,邪實(shí)指瘀血、殘余癌毒、化療藥毒等,機(jī)體內(nèi)正虛邪實(shí)的斗爭(zhēng)貫穿疾病的始終[6-7]。綜上所述,化療引起的虛勞是為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,主要以脾腎虧虛為主,兼淤血、藥毒等實(shí)邪,與之相適應(yīng),治療應(yīng)該以扶正補(bǔ)虛為其主要原則,同時(shí)兼以祛除實(shí)邪為輔?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)艾灸通過改善CD4、CD8來提高機(jī)體免疫力的功能,從而改善患者的虛勞狀況[8]。
3.2 灸法的選穴以補(bǔ)虛要穴為主,達(dá)到驅(qū)邪扶正、培補(bǔ)正氣的作用 從中醫(yī)上講灸法在化療相關(guān)不良反應(yīng)中的應(yīng)用主要包括呃逆和虛勞兩個(gè)方面,其發(fā)生均與化療藥的寒涼性質(zhì)有關(guān),用后使患者出現(xiàn)以虛為主的表現(xiàn),治療當(dāng)以驅(qū)邪扶正,培補(bǔ)正氣為原則。通過本次文獻(xiàn)計(jì)量發(fā)現(xiàn)灸法治療化療后不良反應(yīng)使用頻次最多的穴位依次為足三里、中脘、神闕、氣海、腎俞、大椎等,均屬補(bǔ)虛要穴,以補(bǔ)脾腎為主。分析原因如下:(1)關(guān)元屬任脈,足三陰、任脈之交會(huì)穴,具有培補(bǔ)元?dú)?、益氣固本的功效;?)足三里屬胃經(jīng),合穴,具有健脾和胃、扶正祛邪的作用,其為治療虛勞、健脾和胃的常用穴?,F(xiàn)代研究表明,灸足三里可調(diào)整臟腑功能,促進(jìn)新陳代謝,提高機(jī)體免疫功能,可有效改善癌癥患者疲乏狀態(tài),提高患者生存質(zhì)量[9];(3)氣海為任脈之穴,補(bǔ)氣溫陽,居于臍下,元?dú)鈪R聚之處,為“補(bǔ)陽要穴”;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明灸氣海有助于改善胃腸血液循環(huán)及胃腸道上皮細(xì)胞營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)機(jī)體功能、胃腸功能恢復(fù),有效緩解化療引起的惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)[10];(4)神闕屬任脈,生命之根蒂,現(xiàn)代研究表明藥物作用于臍部,可刺激人體的自發(fā)調(diào)節(jié)功能,提高機(jī)體免疫功能,灸神闕穴可發(fā)揮藥物與穴位的雙重功效[11];(5)中脘屬任脈,胃募穴,八會(huì)血之腑會(huì),任脈、手少陽、手太陽、足太陽經(jīng)交會(huì)穴,以健脾和胃主,脾胃調(diào)和,氣血生化有源。
3.3 不同類型的灸法均可有效改善患者的不良反應(yīng) 本次研究發(fā)現(xiàn)目前臨床常用的灸法種類較多,以艾灸療法為主體部分[12],灸法在改善化療后不良反應(yīng)中使用的有艾條灸、疤痕灸、隔物灸、艾具灸、新型灸法?,F(xiàn)代研究顯示[13-16]:灸法具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抗腫瘤、減輕放化療不良反應(yīng)和促進(jìn)新陳代謝、延緩衰老等作用。隔物灸是指利用姜片、藥物等將艾炷與腧穴部位的皮膚隔開施灸,避免灼傷皮膚,并發(fā)揮藥物和穴位的雙重價(jià)值。麥粒灸屬艾炷灸一種,以麥粒大小的艾炷在穴位上直接燒灼以治療疾病,以較小的局部損傷獲得較大的特異灸感,達(dá)到治療效果,常用于治療腫瘤及其并發(fā)癥[17]。新型灸法包括熱敏灸和雷火灸,熱敏灸是選擇熱敏穴位,艾條懸灸,在施灸的過程中強(qiáng)調(diào)產(chǎn)生透熱、擴(kuò)熱、傳熱等熱敏灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo),氣至病所,達(dá)到臨床療效[18]。雷火灸是一種利用引經(jīng)藥通過穴位通達(dá)經(jīng)絡(luò),通過火熱療法和藥物的共同作用,達(dá)到益氣助陽、調(diào)補(bǔ)脾腎、和胃止吐、溫經(jīng)散寒止痛的功效[19-21]。
3.4 不同化療相關(guān)不良反應(yīng)應(yīng)給予不同的治療時(shí)機(jī) 本次研究發(fā)現(xiàn)灸法在化療后不同不良反應(yīng)中的治療時(shí)機(jī)不同,其中化療后胃腸道反應(yīng)以惡心嘔吐為主要表現(xiàn),因此灸法的治療常選擇在化療時(shí)開始[17];而癌因性疲乏多與患者的化療相關(guān),故治療時(shí)機(jī)選擇在化療前1~3 d開始,起到未病防病提高機(jī)體免疫力的作用[22];骨髓抑制和白細(xì)胞減少學(xué)者較一致的選擇在化療時(shí)給予,以提到提高機(jī)體免疫力的作用[23]。
3.5 灸法在化療后不良反應(yīng)中的科研成果現(xiàn)狀學(xué)科論文的數(shù)量與該學(xué)科發(fā)展?fàn)顩r、發(fā)展速度、科研成果的多少以及社會(huì)的重視程度成正比[3]。灸法既是中醫(yī)外治法的一種又是中醫(yī)護(hù)理操作的一種,在臨床實(shí)際操作中以護(hù)士為主,但從目前的發(fā)文量和學(xué)科分布來看主要集中在中醫(yī)學(xué),較少護(hù)理學(xué)者的科研成果?;鹳Y助項(xiàng)目發(fā)表的文獻(xiàn)往往代表著一個(gè)研究領(lǐng)域的新動(dòng)向、新趨勢(shì),具有較大的難度和創(chuàng)新性[24],尤其是受到省部級(jí)以上基金資助的文獻(xiàn)更能反映出該研究受國(guó)家重視的程度及重要性。本次納入的研究中共有16項(xiàng)研究有基金支持,其中省級(jí)以上科研基金項(xiàng)目?jī)H有9項(xiàng),僅占4.67%,比例較少,很多文獻(xiàn)缺乏基金資助,可見灸法在化療后不良反應(yīng)中的發(fā)展仍然需要從政府層面支持進(jìn)行系統(tǒng)深入研究。
4.1 規(guī)范灸量、灸時(shí)、頻率及溫度,在標(biāo)準(zhǔn)化方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證施治 灸法在化療后不良反應(yīng)中的應(yīng)用比較多樣,但缺乏不同灸法間效果的對(duì)比,在灸量上每位學(xué)者的使用的規(guī)格及數(shù)量并不一致,缺乏對(duì)不同灸量對(duì)化療相關(guān)不良反應(yīng)的研究;國(guó)內(nèi)外學(xué)者在使用灸法改善化療后不良反應(yīng)中的艾灸頻率差異較大,國(guó)外學(xué)者選擇每周2次,國(guó)內(nèi)學(xué)者選擇1周5~7次,因此尋找合適的艾灸頻率既有利于疾病恢復(fù)、減少花費(fèi),又有利于灸法的推廣是有意義的。灸法作為中醫(yī)外治法的一種,溫度的控制可有效避免不良事件的發(fā)生,但目前來說溫度控制以患者的主觀感受為主缺乏客觀實(shí)際的準(zhǔn)確的溫度控制范圍,有3名學(xué)者雖然使用了測(cè)量皮溫的工具但是每位學(xué)者使用的溫度均不同,因此探討溫度的控制在就發(fā)中的應(yīng)用也是極其有必要的。未來應(yīng)該制定專門的灸法在化療后不同不良反應(yīng)中的治療方案,以促進(jìn)艾灸療法在不同國(guó)家不同種族間的傳播和使用。
4.2 探究灸法在不同時(shí)機(jī)的治療效果,尋找各類不良反應(yīng)最佳治療時(shí)機(jī),做到未病防病 根據(jù)文獻(xiàn)計(jì)量結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)者們?cè)诿鎸?duì)不同疾病的時(shí)候選擇灸的時(shí)機(jī)不同,同一疾病的化療時(shí)機(jī)也不同,目前并沒有學(xué)者對(duì)比不同時(shí)機(jī)的灸法改善不同化療的不良反應(yīng)的效果是否相同,因此探討灸法在不同化療后不良反應(yīng)中的應(yīng)用時(shí)機(jī)是有必要的,選擇最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)以期達(dá)到未病防病的效果。
4.3 規(guī)范科研設(shè)計(jì),加強(qiáng)研究者間合作,提高科研質(zhì)量,促進(jìn)中醫(yī)藥的蓬勃發(fā)展 本次納入研究的科研設(shè)計(jì)存在以下問題:(1)大多數(shù)研究的隨機(jī)、分配隱藏及基線水平并無合適的描述;(2)研究過程中無法使用盲法;(3)治療結(jié)果沒有得到充分的評(píng)估,缺乏明確可靠的結(jié)局指標(biāo);(4)灸法容易引起燙傷、暈灸等情況,較少研究報(bào)告不良反應(yīng)。另外作者及機(jī)構(gòu)共現(xiàn)分析顯示作者及機(jī)構(gòu)間的合作并不夠緊密,灸法較多應(yīng)用于中醫(yī)院校及其附屬醫(yī)院,綜合醫(yī)院較少此類研究,學(xué)科分布較為單一,因此在未來的研究中應(yīng)該規(guī)范科研設(shè)計(jì)、加強(qiáng)研究者間的交流、促進(jìn)多學(xué)科交流與協(xié)作,引領(lǐng)中醫(yī)藥的發(fā)展。