杜艷麗，王璐，廖雨風(fēng)，馬純?nèi)A，阮宏兵，張雅，牛耿

（1.深圳職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)與護(hù)理學(xué)院，廣東 深圳 518055；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院 產(chǎn)房，廣東 深圳 518028；3.深圳職業(yè)技術(shù)學(xué)院 深圳健康養(yǎng)老學(xué)院，廣東 深圳 518055）

臨床情境模擬教學(xué)法能夠培養(yǎng)護(hù)生護(hù)理安全意識(shí)和實(shí)踐能力[1]，并將能力遷移到對(duì)臨床真實(shí)工作中?；跇?biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient,SP)的情境模擬教學(xué)法有利于提高護(hù)生實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的非技術(shù)性技能[2]。但探索新教學(xué)法著重培養(yǎng)在校護(hù)生風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和能力的教學(xué)設(shè)計(jì)尚不多見，臨床情境模擬結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法尚未見報(bào)道，其有效性尚不清楚。因此，本研究將該教學(xué)法引入壓瘡課程改革，新教學(xué)設(shè)計(jì)在我校2屆護(hù)生中實(shí)施。結(jié)果表明該法在培養(yǎng)護(hù)生壓瘡防護(hù)的臨床崗位勝任力方面均優(yōu)于常規(guī)教學(xué)法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

分別整群抽取了我校2018級(jí)、2019級(jí)護(hù)理三年制大專2個(gè)班學(xué)生，于2019年（2018級(jí)2個(gè)班）、2020年（2019級(jí)2個(gè)班）秋季學(xué)期參與本研究。我校護(hù)理專業(yè)三年制學(xué)生均為高中起點(diǎn)全國統(tǒng)招生，以女生為主，班級(jí)均是統(tǒng)招編制的平行班。全程參與課程學(xué)習(xí)與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的學(xué)生中，2018級(jí)男生3名，女生44名；2019級(jí)男生4名，女生46名。按照摸球法，2個(gè)年級(jí)2個(gè)班均被隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，護(hù)生已完成《人體解剖學(xué)》、《生理學(xué)》、《病理學(xué)》等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程。研究者分別向2組學(xué)生介紹了研究目的和流程，均知情同意并簽訂保密協(xié)議。2組學(xué)生年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 參與壓瘡課程改革的2個(gè)年級(jí)分組情況

2 研究方法

2.1 課前任務(wù) 本課程組已在人衛(wèi)慕課建立線上課程《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》。課前授課教師對(duì)2組均布置了自主學(xué)習(xí)《壓瘡的防護(hù)》任務(wù)，讓同學(xué)們對(duì)本部分所涉及重要內(nèi)容進(jìn)行初步學(xué)習(xí)。

2.2 課程設(shè)計(jì)與課堂實(shí)施

2.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)教學(xué)法即案例導(dǎo)入、講授、小組討論等，護(hù)理措施采用常規(guī)模型人。由課程組兩位教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教師按照教材的章、節(jié)順序和內(nèi)容，應(yīng)用多媒體課件、視頻等資源，為對(duì)照組講授2個(gè)學(xué)時(shí)（90 min）課程，內(nèi)容涉及壓瘡的定義、導(dǎo)致壓瘡的原因、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施、壓瘡分期、治療及護(hù)理措施等8項(xiàng)內(nèi)容。

2.2.2 試驗(yàn)組 采用臨床情境模擬結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法開展教學(xué)。臨床情境的設(shè)計(jì)邏輯線緊密圍繞培養(yǎng)護(hù)生識(shí)別壓瘡的意識(shí)、評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的能力以及預(yù)防壓瘡的能力。因此，基于壓瘡預(yù)防工作流程[3]、最新壓瘡預(yù)防與治療指南[4]、壓瘡知識(shí)評(píng)估工具[5]，整合教學(xué)內(nèi)容，設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化病人入院時(shí)、住院期間、病情惡化3個(gè)典型臨床情境；然后由淺入深設(shè)置學(xué)習(xí)型工作任務(wù)，引導(dǎo)學(xué)生通過頭腦風(fēng)暴、小組討論、制作海報(bào)等課堂活動(dòng)主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)中，詳見表2。引入我?！皹?biāo)準(zhǔn)化病人”實(shí)踐教學(xué)示范基地富有經(jīng)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人2名，根據(jù)編制的腳本進(jìn)行培訓(xùn)和演練1周。

表2 試驗(yàn)組臨床情境模擬流程

續(xù)表2

試驗(yàn)組課堂實(shí)施由同樣的2名教師進(jìn)行2個(gè)學(xué)時(shí)（90 min）臨床情境模擬教學(xué)。在理實(shí)一體化模擬病房，標(biāo)準(zhǔn)化病人代替常規(guī)模型人躺在病床上，按照腳本呈現(xiàn)情境沖突。學(xué)生則被隨機(jī)分成6組，通過小組合作學(xué)習(xí)的方式，不斷深入情境變化，在任務(wù)驅(qū)動(dòng)下循序漸進(jìn)地思考。在此過程中，他們逐步關(guān)注到病人的皮膚和壓瘡問題，自主分析壓瘡的危險(xiǎn)因素，總結(jié)壓瘡的概念，識(shí)別壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)會(huì)評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的方法和時(shí)機(jī)，提出并落實(shí)預(yù)防措施等。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1 理論測試 課后即對(duì)2組布置相同的書面作業(yè)和線上習(xí)題鞏固課堂所學(xué)內(nèi)容。在教學(xué)后第5天對(duì)2組進(jìn)行集中閉卷線上理論考核。2組采用同一套測試題，包括50個(gè)單選題，滿分100分，題目涉及壓瘡相關(guān)理論內(nèi)容，題型模擬國家護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試題。

2.3.2 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 （ObjectiveStructured Clinical Examination,OSCE） 同樣地，在對(duì)2組完成壓瘡教學(xué)第5天，進(jìn)行綜合能力考核。綜合能力考核常采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，由標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬臨床場景（考站），對(duì)學(xué)生的臨床思維和能力水平開展有針對(duì)性的多站式評(píng)估[6]，綜合測試學(xué)生的臨床能力。因此，本研究引用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考核護(hù)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的綜合能力。

壓瘡的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試設(shè)置3個(gè)站點(diǎn)，詳見表3。每個(gè)站點(diǎn)給出一個(gè)典型臨床情境病例，分別測試學(xué)生識(shí)別壓瘡的意識(shí)、評(píng)估壓瘡的能力以及落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。每個(gè)站點(diǎn)滿分13分，答對(duì)一點(diǎn)得1分；得分越高，說明該項(xiàng)能力越強(qiáng)。測試題的效度由課程組邀請(qǐng)5位外聘臨床專家測定。授課的2名老師未參與OSCE考核及數(shù)據(jù)分析；進(jìn)行考核的另外3名教師對(duì)學(xué)生的分組情況并不知情。學(xué)生在每個(gè)站點(diǎn)外閱讀病歷3 min后入站考核，時(shí)間為5 min。

表3 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）流程

考核結(jié)束后，課程組教師與2組學(xué)生就學(xué)習(xí)體會(huì)和考核體會(huì)進(jìn)行座談。

2.4 數(shù)據(jù)分析 使用SPSS 19.0錄入、統(tǒng)計(jì)和分析數(shù)據(jù)；對(duì)計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，2組年齡、干預(yù)后理論成績、OSCE評(píng)分采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

試驗(yàn)組和對(duì)照組教學(xué)干預(yù)前壓瘡的OSCE評(píng)分均較低且無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。如表4所示，教學(xué)干預(yù)后，2個(gè)年級(jí)對(duì)照組的理論成績均比試驗(yàn)組略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組各站點(diǎn)評(píng)分及OSCE總分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組得分顯著高于對(duì)照組。

表4 干預(yù)后2組OSCE得分比較

4 討論

4.1 臨床情境模擬結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法有助于培養(yǎng)護(hù)生壓瘡識(shí)別意識(shí)和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力 臨床發(fā)生醫(yī)院獲得性壓瘡可能是護(hù)理不達(dá)標(biāo)的信號(hào)[7]，護(hù)生將在未來病人護(hù)理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防中扮演關(guān)鍵角色，故壓瘡的教學(xué)改革著重強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生壓瘡識(shí)別意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力等方面。

4.1.1 入院情境設(shè)計(jì)，把握壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第一個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)，有效引導(dǎo)護(hù)生建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)、掌握風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)和評(píng)估方法 本部分設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化病人入院時(shí)病情復(fù)雜，“右側(cè)股骨頸骨折、被迫仰臥位、進(jìn)食少、護(hù)工很少給予翻身”，護(hù)生的崗位能力目標(biāo)是需應(yīng)用評(píng)定工具如Braden量表，對(duì)病人的皮膚狀況和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行首次評(píng)估，篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群，把好第一道關(guān)卡，旨在強(qiáng)調(diào)護(hù)生能夠識(shí)別壓瘡潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

量表評(píng)定等方式不完全適用于對(duì)知識(shí)、技能、態(tài)度等綜合能力的測評(píng)[8]。為檢驗(yàn)2組學(xué)生通過教學(xué)，在入院評(píng)估環(huán)節(jié)是否具有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，我們采取客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試。在考試第一站點(diǎn)將標(biāo)準(zhǔn)化病人設(shè)置為1名多器官功能衰竭的危重病人，危重的病情設(shè)計(jì)為干擾因素。結(jié)果顯示，2組學(xué)生都能夠關(guān)注到病人病情變化，并采取相應(yīng)護(hù)理措施。但試驗(yàn)組比對(duì)照組更重視病人的皮膚評(píng)估，能夠熟練運(yùn)用Branden量表評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，差異有顯著性意義（P<0.001）（表3）。這說明臨床情境模擬有助于幫助學(xué)生建立從入院即開始預(yù)防壓瘡的意識(shí)。對(duì)照組的學(xué)生說：“有一個(gè)病人躺在病床上，這讓我很驚訝……我們上課用的都是模型人”；“面對(duì)她嚴(yán)重的病情，我只想到提供必要的護(hù)理措施，完全沒有意識(shí)到她的皮膚問題”。而試驗(yàn)組的同學(xué)反饋到：“在入院時(shí)，我們必須考慮全面，包括對(duì)她的嚴(yán)重疾病采取護(hù)理措施，也必須評(píng)估她發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)”。

4.1.2 設(shè)計(jì)典型的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)情境，增加入院后病情惡化環(huán)節(jié)，強(qiáng)化護(hù)生建立持續(xù)壓瘡防范意識(shí)和再評(píng)估時(shí)間甄別能力 最佳臨床實(shí)踐建議在病人病情惡化時(shí)，需對(duì)其壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重新評(píng)估。缺少重新評(píng)估說明護(hù)士預(yù)防壓瘡的意識(shí)不足[3]。因此，在住院情境設(shè)計(jì)中，增加標(biāo)準(zhǔn)化病人的病情變化，表現(xiàn)為“一過性意識(shí)喪失，給予心電圖監(jiān)測和胃管鼻飼，左側(cè)臥床”。讓試驗(yàn)組同學(xué)參與情境沖突中，通過床邊觀察、討論，尋找該病人病情變化后新增壓瘡的高危因素；此刻再使用Branden量表動(dòng)態(tài)評(píng)估壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，以強(qiáng)化學(xué)生建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估的時(shí)機(jī)及持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試第2站用來考核學(xué)生在病人病情變化時(shí)是否具有重新評(píng)估壓瘡的意識(shí)。結(jié)果顯示，對(duì)照組學(xué)生主要提供了應(yīng)對(duì)疾病變化的護(hù)理措施。他們知道一些零散的知識(shí)，如Braden量表，但缺乏應(yīng)用其進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和重新評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)。“有知識(shí)并不意味著會(huì)應(yīng)用”、“我們幾乎都沒有重新評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)”、“我不知道還需要再評(píng)估”。而試驗(yàn)組在應(yīng)用相關(guān)知識(shí)和技能重新評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.001）。她們反饋：“在課堂上有涉及到再評(píng)估，我想到了，也會(huì)應(yīng)用”。

4.2 臨床情境模擬結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法有效激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣 情境模擬因能夠促進(jìn)實(shí)踐教學(xué)和能力培養(yǎng)，近年來被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[9]。模擬教學(xué)被認(rèn)為是一種以學(xué)習(xí)者為中心的主動(dòng)學(xué)習(xí)策略，而教育者充當(dāng)學(xué)習(xí)的促進(jìn)者[10]。本研究的試驗(yàn)組護(hù)生對(duì)臨床情境模擬教學(xué)很感興趣：“這是一次很棒的經(jīng)歷”、“我是在面對(duì)一個(gè)真正的病人”。

引入壓瘡的臨床情境極具沖擊力，讓她們對(duì)壓瘡及壓瘡造成的危害認(rèn)識(shí)深刻：“我對(duì)第一個(gè)情境：護(hù)士掀開被子，惡臭襲來，她的骶尾部破潰了……印象深刻，忘不掉那個(gè)畫面”、“壓瘡太可怕，不能讓病人發(fā)生”、“要保護(hù)好病人的皮膚”。他們認(rèn)為模擬教學(xué)是互動(dòng)學(xué)習(xí)的一種形式：“在有標(biāo)準(zhǔn)化病人而不是模型人的環(huán)境中學(xué)習(xí)，我知道如何將我的知識(shí)和評(píng)估技能應(yīng)用于標(biāo)準(zhǔn)化病人”。

4.3 臨床情境模擬結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法有助于強(qiáng)化護(hù)生壓瘡預(yù)防能力并促進(jìn)技能遷移 對(duì)壓瘡的預(yù)防比治療更重要。最新壓瘡指南給出許多預(yù)防壓瘡的措施。第3個(gè)臨床情境設(shè)置了標(biāo)準(zhǔn)化病人病情再惡化：發(fā)熱、大小便失禁。教師著力引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用學(xué)到的知識(shí)和技能評(píng)估不同情境下病人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人實(shí)施有效的預(yù)防措施，實(shí)現(xiàn)所學(xué)知識(shí)與技能的應(yīng)用。

在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試第3站，我們檢驗(yàn)學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人提供壓瘡預(yù)防措施的實(shí)踐能力。對(duì)照組學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)了壓瘡防護(hù)知識(shí)，并能夠在課后作業(yè)和理論考核中闡明壓瘡的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施，但是很難將知識(shí)轉(zhuǎn)化到實(shí)踐中。而試驗(yàn)組的學(xué)生重新評(píng)估了壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)因素。針對(duì)每個(gè)高危因素，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人落實(shí)有效的預(yù)防措施，達(dá)到了既定的教學(xué)目標(biāo)。2組的措施比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

將知識(shí)和技能從一個(gè)環(huán)境轉(zhuǎn)移到另一個(gè)環(huán)境的能力取決于技能和環(huán)境的相似性，臨床情境模擬結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法是一種強(qiáng)有力的技能轉(zhuǎn)移方式[11]。試驗(yàn)組的同學(xué)說，“除了關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)化病人的疾病狀況、評(píng)估他們的皮膚情況外，我們還應(yīng)特別注意與他/她的有效溝通。”反觀對(duì)照組的同學(xué)說，“從理論上講，我知道要每2 h要給病人翻身1次，但是我不知道怎么墊那個(gè)枕頭”、“我不知道如何將我在課堂上學(xué)到的知識(shí)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用?！边@意味著知識(shí)和應(yīng)用之間有很大的距離[12]。模擬環(huán)境的真實(shí)性可能會(huì)影響學(xué)生參與學(xué)習(xí)的投入性以及將所學(xué)技能轉(zhuǎn)移到臨床環(huán)境的能力[13]。

本研究根據(jù)臨床護(hù)士預(yù)防壓瘡的崗位勝任力，重新確定教學(xué)目標(biāo)，著重把課堂教學(xué)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來，在模擬教學(xué)和考核站點(diǎn)都精心設(shè)計(jì)了臨床情境，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人真實(shí)呈現(xiàn)，以任務(wù)驅(qū)動(dòng)的形式，引導(dǎo)護(hù)生對(duì)壓瘡的知識(shí)和技能進(jìn)行自主學(xué)習(xí)、分析和總結(jié)?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試結(jié)果表明，與對(duì)照組學(xué)生相比，試驗(yàn)組學(xué)生更能夠?qū)⒄n堂所學(xué)的知識(shí)和技能遷移到臨床模擬環(huán)境中，臨床情境模擬教學(xué)效果更有效。這一結(jié)果與其他研究一致[14]。在護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人情境模擬法能夠有效提升護(hù)理教學(xué)水平，培養(yǎng)出適用于現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展型人才。