王曉妍，金武龍

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010050）

舌癌是常見的上皮源性惡性腫瘤，發(fā)病率約占口腔癌的17.22%[1]，還有逐年上升且年輕化的趨勢[2]。舌癌惡性度高，可較早出現(xiàn)區(qū)域性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。綜合序列治療是目前主要的治療方式，即，新輔助化療、舌（頜）頸聯(lián)合根治、舌缺損修復(fù)重建、術(shù)后放化療等，5年總體存活率顯著提高[3]。但許多病人尤其是中晚期舌癌患者，因舌缺損范圍及修復(fù)重建皮瓣及術(shù)式不同而出現(xiàn)舌的形態(tài)、伸舌運(yùn)動、吞咽、咀嚼和語音等諸項(xiàng)功能發(fā)生不同程度的變化，導(dǎo)致患者出現(xiàn)較為顯著的心理和生理障礙，生活質(zhì)量下降[4，5]。因此，舌癌根治術(shù)后選擇何種游離皮瓣修復(fù)其缺損，重塑舌的形態(tài)，恢復(fù)其生理功能成為提高患者生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

本文收集內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附院頜面頭頸外科2010～2018年間80例舌癌根治術(shù)同期行舌缺損前臂游離皮瓣修復(fù)重建患者，術(shù)后追蹤觀察至少2.5年，評價(jià)其語言、咀嚼、運(yùn)動、吞咽等功能恢復(fù)情況，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[6，7]

納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）有明確病理診斷：舌癌；（2）無手術(shù)禁忌（無心腦血管等疾病影響手術(shù)）。（2）無手術(shù)及放、化療史，均為首次治療；（3）采取綜合序列治療方案，即“術(shù)前新輔助治療、舌（或頜）頸聯(lián)合根治+前臂皮瓣修復(fù)、（是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移決定）術(shù)后放療；（4）有完整的住院病歷、物理生化檢查記錄、連續(xù)2.5年以上的完整復(fù)查病歷；（5）原發(fā)灶切除、皮瓣制備、舌缺損修復(fù)重建均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成；（6）術(shù)前無影響舌功能（如血管瘤、腦卒中、外傷等）疾??；（7）每個入組病人均簽有知情同意書；

排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）難以克服的手術(shù)禁忌（全身情況差或心腦血管等疾病無法耐受手術(shù)）；（2）有手術(shù)或放化療治療史者；（3）動靜脈血管危象經(jīng)探查失敗皮瓣壞死者；（4）拒絕配合治療者。

1.2 臨床資料

收集2010-01～2018-12間我院頜面頭頸外科收治的符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的舌癌患者80例，中位年齡41歲，介于25～69歲間；男性52例，女性28例。病理診斷均為舌鱗狀細(xì)胞癌。T2N0M040例，T3N1M023例，T4N1M017例（累及同側(cè)口底、牙齦）。

據(jù)舌癌切除范圍分為：A組，半舌切除（未及舌根，見圖3～圖5）；B組，切除涉及舌根或部分舌根（見圖1、圖6）；C組，涉及同側(cè)口底、頜.骨（牙齦）。

圖1 舌癌累及同側(cè)舌根

圖3 舌癌累及一側(cè)舌緣

圖5 半舌切除

圖6 半舌切除累及部分舌根

1.3 手術(shù)方法

全麻下舌癌原發(fā)灶擴(kuò)大切除，頸部淋巴結(jié)清掃（均為改良功能性淋巴結(jié)清掃）（見圖2）。舌缺損修復(fù)均選擇前臂皮瓣（見圖7），供區(qū)血管選擇橈動脈、橈靜脈、頭靜脈，受區(qū)動脈選擇面動脈或甲狀腺上動脈，靜脈選擇頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈分支。

圖2 改良式功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)

圖4 半舌切除

圖7 前臂皮瓣制備

1.4 功能評價(jià)

舌運(yùn)動功能測試[8]：

橫向運(yùn)動。調(diào)整椅位，下頜平面與地面平行，令其舌尖放在下頜正中，沿下頜牙列由前向后滑動，記錄左右兩側(cè)舌尖所能達(dá)到的最后牙列位置，每一動作重復(fù)三次（若牙列缺失，記錄舌尖抵達(dá)牙齦的最后位置），取均值。

縱向運(yùn)動。調(diào)整椅位，上頜與地面呈45°，頭部后仰。令其舌尖放于上頜正中處，沿硬腭中線由前向后滑動，記錄舌尖最后抵達(dá)的腭部位置。重復(fù)3次取均值。

語音清晰度測試[9]：

在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附院語音測試中心進(jìn)行。采用中國康復(fù)中心主編的《聽覺語言評估》中有關(guān)語言清晰度測試的卡片作為評估工具，委托3名有語音測定經(jīng)驗(yàn)的語音師完成。按公式：語音清晰度=（正確發(fā)音字?jǐn)?shù)/語音字表總數(shù)）×100%得出總分，計(jì)算3人的平均值即為語音清晰度得分。。

咀嚼效率測定[10]：

選取大小一致的干花生米5g，發(fā)給測試者咀嚼，計(jì)時(shí)20s后吐在孔徑為2mm的篩子內(nèi)（清水漱口后也吐在篩子內(nèi)），反復(fù)沖洗篩選3遍。收集篩子內(nèi)的剩余部分，放恒溫干燥箱烘干，測其重量。計(jì)算咀嚼效率（總量-剩余量/總量×100%）。

吞咽功能測定[11]：

按VFSS法測量患者的吞咽功能[12]?；颊吡⒂谠煊皺C(jī)正位和側(cè)位，頭部固定，口服流質(zhì)和半固態(tài)糊狀食團(tuán)（硫酸鋇混懸干粉劑），放射科醫(yī)師錄下吞咽過程。由2名頜面頭頸外科醫(yī)生按標(biāo)準(zhǔn)對吞咽過程錄像打分，取均值。

評分標(biāo)準(zhǔn)：1：吞咽未發(fā)生，造影劑卻流入咽部；2：造影食團(tuán)由前向后推入咽部過程中，舌體與硬腭接觸不力，導(dǎo)致推動食物團(tuán)塊推力不足；3：吞咽時(shí)缺乏良好的舌骨及喉部的運(yùn)動；4：腭咽閉合不全致鼻反流；5：吞咽時(shí)發(fā)生誤吸，鋇糊劑入氣道；6：吞咽不完全，口腔內(nèi)殘留有鋇糊劑。（滿分30分，每出現(xiàn)其一扣5分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以頻率（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；計(jì)量資料以表示，多組比較采用方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖8 半側(cè)舌修復(fù)重建

圖9 半側(cè)舌修復(fù)重建2.5年后

80例舌癌患者中，半舌切除（未及舌根）38例；舌癌擴(kuò)大切除涉及舌根或部分舌根25例；行舌口底（頜）頸聯(lián)合根治的17例，其中，15例行下頜骨方塊切除，保持下頜骨連續(xù)性，2例節(jié)段性切除鈦板固定，未做骨性修復(fù)。選取80病例舌癌患者舌缺損均行同期前臂皮瓣修復(fù)重建（見圖7～9）。

A組患者舌修復(fù)重建后，發(fā)音清晰，因此，得分較高，為90.10±8.12；B、C兩組得分相對較低，為81.00±6.32和69.12±4.25。總體上看，舌癌擴(kuò)大切除術(shù)后舌缺損行同期前臂皮瓣修復(fù)修復(fù)重建，其語言功能恢復(fù)尚可，大部分患者發(fā)音清晰。但舌缺損范圍不同，語音清晰度有差別（P＜0.05），舌缺損越大，修復(fù)的范圍越大，語音的效果也越差，二者呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。C組舌側(cè)伸和抬舉運(yùn)動比A、B兩組受限明顯，而咀嚼效率及吞咽功能無明顯差異（P＞0.05）。具體結(jié)果（見表1）。

表1 三組患者語言、舌運(yùn)動、咀嚼及吞咽功能評價(jià)表

3 討論

舌分為上、下兩面，上面稱舌背，其上有一向前開放的“V”字型結(jié)構(gòu)，為界溝，將舌分為舌前2/3的舌體和舌后1/3的舌根。舌體的前端叫做舌尖，舌根對后口咽部，呈垂直位，形成咽前壁的上部分。

舌主要結(jié)構(gòu)是與運(yùn)動有關(guān)的骨骼肌，被覆粘膜，具有在口腔內(nèi)攪拌食物、協(xié)助吞咽、感受味覺和清晰表達(dá)語音等功能[13]。但不同部位舌功能是不同的，如吞咽時(shí)，食團(tuán)由口腔前端逐步推進(jìn)到咽部時(shí)，需舌尖抵住硬腭發(fā)力推進(jìn)完成，而推動食團(tuán)由下咽進(jìn)入食道的動力則需舌根配合咽后壁及側(cè)壁的向后內(nèi)運(yùn)動發(fā)力才可以完成。因此，舌尖及舌根缺損時(shí)，吞咽功能就會受到很大的影響，甚至無法完成。此外，研究表明，包括舌尖在內(nèi)的舌前部缺損會影響輔音發(fā)聲，舌尖切除后語音清晰度減退明顯。而包括舌根在內(nèi)的舌后部缺損會導(dǎo)致元音發(fā)音障礙。其余部分舌體在食物的咀嚼過程中主要起味覺感受、承載及攪拌食物的作用，若發(fā)生缺損則味覺減退，運(yùn)動受限明顯，咀嚼效率減低。

舌癌病灶較小情況下，行“V”形切除，就可以達(dá)到根治性治療的目的，甚至切除范圍大于1/3而小于1/2，行傳統(tǒng)的舌鄰位瓣修復(fù)也可達(dá)到手術(shù)要求，無需對其進(jìn)行皮瓣修復(fù)，舌的功能術(shù)后亦無顯著影響。但當(dāng)舌缺損范圍達(dá)到或超過1/2舌時(shí)，上述修復(fù)方法就難以達(dá)到目的，即使勉強(qiáng)關(guān)創(chuàng)，對術(shù)后舌功能影響也較大，也會使患者生存質(zhì)量大幅下降。此時(shí)，同期行舌缺損修復(fù)重建恢復(fù)舌的解剖形態(tài)和生理功能就顯得非常必要。Tornero[14]認(rèn)為涉及舌根、口底的復(fù)合缺損，若不行修復(fù)重建將嚴(yán)重影響舌的功能發(fā)揮，進(jìn)而降低患者的的生存質(zhì)量，造成嚴(yán)重的心理生理障礙。

目前為止，舌癌擴(kuò)大切除術(shù)同期舌缺損修復(fù)重建時(shí)，更多應(yīng)用的是前臂皮瓣。其具有質(zhì)地柔軟、薄厚適宜、易成型、色澤協(xié)調(diào)、可供選擇的前臂處面積大、橈動脈和頭靜脈血管口徑適宜（＞1.5 mm）、可雙向吻合、含有深淺兩組靜脈、可有力預(yù)防靜脈血管危象，靜脈可選擇余地大。血管蒂長度可據(jù)受區(qū)需要選取[15]。更重要的是前臂皮瓣術(shù)后能夠獲得相當(dāng)良好的舌體形態(tài)，也不同程度的使其運(yùn)動、語言、吞咽等功能得到恢復(fù)，成為為數(shù)不多的可選優(yōu)良皮瓣之一。

本研究結(jié)果顯示，舌缺損經(jīng)前臂皮瓣修復(fù)重建后，大部分患者的發(fā)音及語言表達(dá)可以被準(zhǔn)確理解，語音較為清晰，平均80.07±6.23。但舌體缺損的范圍不同，語音恢復(fù)存在顯著差異。

本研究還表明：患者咀嚼功能或咀嚼效率與術(shù)中是否保持下頜骨的連續(xù)性、切除下頜骨量及切除部位密切相關(guān)。較大的下頜骨方塊切除尤其是節(jié)段性切除改變了舌部肌肉附著部位，影響了其功能發(fā)揮，造成咀嚼功能或咀嚼效率下降。本文中有15例行下頜骨方塊切除，保持了下頜骨連續(xù)性，咀嚼功能恢復(fù)良好，有2例節(jié)段性切除未做骨性修復(fù)而是鈦板固定，骨外舌肌無處附著，從而造成一系列影響咀嚼功能降低的表現(xiàn)。因此，舌癌行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)時(shí)，根治原則下保持頜骨連續(xù)性，盡量保留骨外肌附著點(diǎn)，是保留咀嚼功能和咀嚼效率的重要保證。但本研究選取樣本偏少，無法達(dá)到大數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，有待于進(jìn)一步的研究和探討。

Michou等認(rèn)為，吞咽造影是檢查舌參與吞咽功能的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)。常見的吞咽功能異常有啟動障礙、造影劑滯留或殘留而至吞咽不全、反流進(jìn)入鼻腔、誤吸進(jìn)入氣道、環(huán)咽肌功能障礙等。本項(xiàng)研究中最常見的是是前兩者。這在B組（切除范圍達(dá)到舌根或部分舌根切除）尤為顯著，這是因?yàn)橥萄适澄锏窖什窟^程中舌根起著至關(guān)重要的作用，還與舌體運(yùn)動靈活程度密切相關(guān)，因此，B組舌根及舌體缺損在一定程度上限制了吞咽功能的完美完成。但C組（切除范圍涉及同側(cè)舌、口底、頜骨）病例均出現(xiàn)一定程度的造影劑滯留或殘留，這主要是由于切除了同側(cè)部分或節(jié)段性下頜骨破壞了舌肌口底的骨性附著基礎(chǔ)，造成患側(cè)舌及口底肌群難以協(xié)調(diào)一致發(fā)揮作用，也破壞了與頰部肌肉共同作用機(jī)制而造成造影劑滯留或殘留。

當(dāng)然，前臂皮瓣也有很多不足。如結(jié)扎橈動脈，前臂及手掌血運(yùn)完全靠尺動脈完成，術(shù)后外傷造成尺動脈損傷時(shí)，就增加了其供區(qū)血運(yùn)障礙，甚至易造成相關(guān)區(qū)域組織壞死的可能。另，供區(qū)植皮尤其是植皮感染造成壞死時(shí)，影響前臂供區(qū)暴露部位美觀。因此，近年來，也有使用其它皮瓣如股前外側(cè)皮瓣代替前臂皮瓣修復(fù)舌部缺損的報(bào)道。