聶巧珍，劉 瑞，劉艷龍

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)理療科；內(nèi)蒙古 呼和浩特010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以退行性病變?yōu)榛A(chǔ)的疾病。一般癥狀：關(guān)節(jié)痛、僵、腫、活動(dòng)功能障礙、彈響等，有時(shí)伴有關(guān)節(jié)積液，嚴(yán)重者出現(xiàn)畸形，全身癥狀不明顯[1]。KOA是中老年人群（40歲以上）的常見(jiàn)病、多發(fā)病。調(diào)查表明，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在歐美國(guó)家是導(dǎo)致人們喪失勞動(dòng)力的主要病因，在美國(guó)，約有5000萬(wàn)病患，因患病該疾病退休人員比例超過(guò)5%。在我國(guó)，該病率也高達(dá)3%，骨性關(guān)節(jié)炎居多，發(fā)病率在65歲人群中甚至高達(dá)85%以上[2]。KOA是引起病人下肢疼痛和活動(dòng)障礙的主要原因，并引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。近年來(lái)，筆者采用針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者98例，均為我院康復(fù)理療科收治的病患，依據(jù)統(tǒng)計(jì)要求，按照單盲隨機(jī)研究原則，將受試者分為觀察組（50例）和對(duì)照組（48例），受試者詳細(xì)情況（見(jiàn)表1）。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)?zāi)挲g、性別、病情兩組無(wú)差異，P＞0.05。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及病例選擇

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》，符合表2中條件a、b或a、c、e、f或a、d、e、f即為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[3]。

表2 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷條件

納入標(biāo)準(zhǔn)：篩選18～77歲、病程超過(guò)一年、符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的受試者，排除同時(shí)患其它系統(tǒng)疾病者，受試者簽訂知情通知。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)；膝關(guān)節(jié)有創(chuàng)傷史；有炎性反應(yīng)者（強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）；同時(shí)有其它嚴(yán)重或精神病等患者。

1.3 治療方法

針刀技術(shù)治療操作方法患者仰臥屈膝70°至80°，針刺點(diǎn)定位：關(guān)節(jié)兩側(cè)間隙、髕骨附近異常壓痛結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)腔，在皮膚上做好標(biāo)記。醫(yī)生戴無(wú)菌手套，消毒定位點(diǎn)，鋪無(wú)菌洞巾。在外膝部位，用濃度為1%的利多卡因?qū)嵤┚植柯樽怼Ｈ缓?，抽盡積液。最后，利用針刀對(duì)壓痛結(jié)節(jié)實(shí)施松解術(shù)，刀刃松解方向與韌帶走行同向，橫向剝離、縱向疏通骨刺，松解至松動(dòng)為止，出刀后按壓止血，并用敷料覆蓋和彈力繃帶包扎處理，若無(wú)不良反應(yīng)即治療完畢。針刺處三天內(nèi)防水，一天后無(wú)腫脹可拆除繃帶，三天后可除敷料，松解療程：1次/周，1療程連續(xù)3次[4]。

封閉針治療采用通用做法，治療周期與針刀技術(shù)相同。

1.4 觀察指標(biāo)與效果評(píng)價(jià)

觀察指標(biāo)選取三個(gè)：膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能，分別包含5個(gè)、2個(gè)和17個(gè)項(xiàng)目，依據(jù)University of Western Ontario or Western University and Mc-Master University骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表對(duì)每項(xiàng)按照0至4分五等級(jí)進(jìn)行分值評(píng)價(jià)[5]，分值越高說(shuō)明患者狀態(tài)越差。

總有效率評(píng)估參照1994年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)定的療效標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表3）[6]，治愈、顯效和有效數(shù)占總數(shù)的比例即為總有效率。

表3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件做統(tǒng)計(jì)處理，評(píng)分值用平均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示（），同組評(píng)分值治療前后、觀察組和對(duì)照組治療后評(píng)分差異均采用t檢驗(yàn)；卡方檢驗(yàn)治療總有效率的理論值和實(shí)際值差異用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，差異性以統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)概率P＜0.01為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能比較

每組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)分值下降明顯；治療后比較，觀察組分值明顯小于對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果在0.01水平上顯著（見(jiàn)表4）。

表4 兩組患者WOMAC評(píng)分比較（±s）

表4 兩組患者WOMAC評(píng)分比較（±s）

α組內(nèi)評(píng)估分值比較，在0.01水平上通過(guò)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)；β組間比較在0.01水平上通過(guò)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)

疼痛僵硬關(guān)節(jié)功能觀察組（n=50）治療前15.02±2.4 6.7±1.14 45.4±10.24治療后2.82±2.4αβ 1.4±1.35αβ 9.86±8.47αβ對(duì)照組（n=48）治療前15.5±2.5 6.69±1.08 45.63±10.68治療后7.08±2.98α 4.1±1.2α 14.83±2.59α

2.2 療效評(píng)價(jià)

兩組治療均取得了一定的有效率（觀察組為94.00%，對(duì)照組為72.92%），兩組理論值與實(shí)際值比較統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)在0.01水平上顯著（見(jiàn)表5）。

表5 兩組患者治療后療效對(duì)比

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是多患于中老年人群的常見(jiàn)病、疑難病，其病因和發(fā)病機(jī)理機(jī)制均不明確。近年來(lái)，利用針刀技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的機(jī)制研究上進(jìn)行了有益的探索，主要從分子生物學(xué)、生物力學(xué)、血液流變學(xué)、中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制[7]四個(gè)方面展開(kāi)，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)表明，膝骨關(guān)節(jié)炎病癥發(fā)生與其周圍的肌肉和韌帶等產(chǎn)生的病理變化相關(guān)程度較高，是機(jī)械性與生物性因素共同作用的結(jié)果[2]。從分子生物學(xué)來(lái)看，采用針刀臨床治療和家兔實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針刀能夠調(diào)節(jié)家兔血清中金屬蛋白酶抑制因子與基質(zhì)金屬蛋白酶之間的平衡，抑制軟骨的退變和破壞[8]。調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素（IL）與腫瘤壞死因子（TNF-α）對(duì)炎癥因子起到較好的抑制作用，基質(zhì)降解得到有效調(diào)節(jié)，從而延緩軟骨退變[9~11]。從生物力學(xué)來(lái)看，針刀松解關(guān)節(jié)周圍病變軟組織，消除了高應(yīng)力點(diǎn)、調(diào)整了關(guān)節(jié)內(nèi)張應(yīng)力、拉應(yīng)力與壓應(yīng)力，恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)及附近的力學(xué)平衡，起到治療效果[12~14]。從血液流變學(xué)來(lái)看，動(dòng)物模型試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，利用針刀改變關(guān)節(jié)異常應(yīng)力，能夠改善骨內(nèi)高壓和減輕靜脈瘀滯，進(jìn)而使乙烯基鱗片膠泥濃度下降，實(shí)現(xiàn)治療關(guān)節(jié)炎的目的[15]。從中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制研究來(lái)看，針刀治療起到的鎮(zhèn)痛效應(yīng)機(jī)制是整合脊髓及脊髓以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)果，針刀技術(shù)松解能夠促進(jìn)神經(jīng)肽類或單胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放，抑制上傳的刺激信號(hào)，起到鎮(zhèn)痛效果，且能夠減弱傳入的傷害性刺激信號(hào)。針刀治療KOA的作用機(jī)制研究已經(jīng)取得一定進(jìn)展，但在臨床機(jī)制研究較少，且評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較為單一，也缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效評(píng)估的臨床研究。

臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方法不一，諸如藥物、理療、針灸、手術(shù)等。針刀技術(shù)既借鑒了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，又發(fā)揮了針灸針技、手術(shù)刀的優(yōu)點(diǎn)，使針刀能夠介入體內(nèi)較深層準(zhǔn)確定位進(jìn)行靶向治療，針對(duì)性較強(qiáng)、效率較高。膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷對(duì)膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病起到了關(guān)鍵作用，因軟組織位置淺表，利用針刀技術(shù)治療更直接，可針對(duì)性地對(duì)病變部位實(shí)施松解、剝離和減張減壓，從而調(diào)節(jié)周圍軟組織，起到炎癥疼痛減輕的功效，而且能夠使肌肉恢復(fù)彈性，韌帶恢復(fù)松弛及拉伸特性，改善關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。針刀治療該病，取得了良好的臨床治療效果。

此次針刀技術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療觀察中，選取的病患，均存在不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能障礙，觀察組和治療組在治療后三項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)均優(yōu)于治療前，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)在0.01水平上顯著。針刀技術(shù)治療組患者三項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)封閉針組比較，差異明顯，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)在0.01水平上顯著。兩組治療均取得了一定的有效率，且治療組更高。從兩組理論值與實(shí)際值比較來(lái)看，差異顯著。此次臨床實(shí)驗(yàn)研究，檢驗(yàn)了針刀技術(shù)治療的比較優(yōu)勢(shì)，為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療提供了可靠的臨床例證。因此，我們認(rèn)為針刀技術(shù)能夠緩解或消除膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛、改善其僵硬癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，縮短病程，提高治愈率。該技術(shù)應(yīng)該在臨床中廣泛應(yīng)用。