侯筱颯，楊振江

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧 朝陽 122000）

近年來，乳腺癌的患病率及致死率在女性癌癥中已躍居首位[1]，對女性的生命健康造成極大威脅。乳腺癌患者的腋窩淋巴結是否有腫瘤轉移是臨床選擇治療方法和預后評估的重要依據，而前哨淋巴結（sentinel lymph node SLN）活檢早已成為評估腋窩淋巴結有無轉移的標準探查方式。若患者的SLN活組織病理檢查（活檢）結果為陰性，表明其腋窩淋巴結尚未遭到腫瘤細胞侵襲，則不必行腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection,ALND）；若患者的SLN 活檢結果為陽性，則需進一步行ALND，以確保腫瘤細胞被清除[2]。但有研究表明，僅約40%的SLN 陽性患者可出現非前哨淋巴結（non-sentinel lymph node，nSLN）受累[3]，也就是說對其余大部分SLN 陽性患者行ALND 是多余的，因清掃既不能進一步提供腋窩淋巴結分期信息，患者在預后方面也不能獲益，且嚴重影響了患者的生活質量。

隨著ACOSOG Z0011、IBCSG23-01等前瞻性研究相繼完成，結果顯示，SLN 部分受累的乳腺癌患者中接受ALND 患者的無病生存期（disease-free interval，DFS）、總體生存期（overal survival，OS）與未接受ALND 者相比，并無差異[4]?？梢?，正確評估乳腺癌患者的腋窩淋巴結狀態(tài)極為重要。

目前，炎癥與腫瘤間的關系日益受到關注，但國內對炎癥因子與nSLN 轉移間關系卻鮮有報道，故本研究納入中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophils-lymphocytes ratio，NLR）、血小板/淋巴細胞（platelet-lymphocyte ratio，PLR）2 個炎性指標及其他相關指標，分析SLN 陽性乳腺癌患者發(fā)生nSLN轉移的危險因素，為臨床選擇是否行ALND 提供參考。

資料與方法

一、資料

收集我院2017年7 月至2020年7 月間收治的SLN 活檢陽性的乳腺癌病例，入選標準如下。①經病理證實為浸潤性乳腺癌；②術中冰凍病理、切除活檢或穿刺活檢均顯示至少1 枚SLN 有轉移，并行ALND；③術后病理證實SLN 陽性，以排除術中冰凍假陰性；④臨床和影像學檢查提示腋窩淋巴結轉移陰性；⑤術前未接受過放療、化療等系統(tǒng)治療。

排除標準如下。①初次就診就有腫瘤遠處轉移或局部復發(fā)的乳腺癌患者，或既往有腋窩手術史的患者；②有其他血液系統(tǒng)疾病、炎性疾病等；③合并其他腫瘤者；④炎性乳腺癌者。最終本研究納入了符合條件且臨床病理資料均完整的SLN 陽性患者共154 例，均為女性，根據其nSLN 病理檢查結果，將其分為nSLN 陰性（nSLN-）組和nSLN 陽性（nSLN+）組，并分析2 組間的臨床資料。本研究已得到我院倫理委員會批準（2020年），所有患者均簽署知情同意書。

二、方法

1.收集資料：收集患者的一般臨床及病理資料，包括年齡、絕經情況、原發(fā)腫瘤大小、組織學分級、脈管侵犯、神經侵犯、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血小板計數，雌激素受體、孕激素受體及人類表皮生長因子受體2（epithelial growth factor receptor 2，HER-2)、細胞增殖抗原（Ki-67）的表達情況。

2.判斷標準：雌激素受體和孕激素受體陽性的判斷標準為，陽性細胞占所有觀察細胞的比例≥1%。免疫組織化學（免疫組化）（試劑見表1）染色顯示HER-2（+）/（-）定義為陰性，HER-2（3+）定義為陽性，HER-2（2+），必要時進一步行熒光原位雜交（flourescence in situ hybridization，FISH）檢測，若FISH 檢測結果為陽性，則HER-2（2+）為陽性。Ki-67≥14%為陽性，<14%為陰性。根據美國癌癥聯合會（第8 版）[5]乳腺癌分期標準將腫塊按直徑分為T1（≤2 cm）、T2（2～5 cm）、T3（>5 cm）期。

表1 免疫組化所涉及試劑來源

3.NLR、PLR 計算：從患者病歷資料血常規(guī)中收集中性粒細胞、血小板、淋巴細胞計數，計算NLR、PLR。所有患者均于術前3 d 內采集外周血，采血當日均無發(fā)熱及感染征象。

4.SLN 活檢：采用美藍（1%亞甲藍）染色示蹤法，于術前10 min 在乳暈邊緣皮下注射亞甲藍3 mL，局部按摩5 min 后于腋窩下皺襞取弧形1.5 cm切口，沿藍染淋巴管仔細解剖，尋找SLN，符合下列任意一條即為前哨淋巴結。①呈現為藍色的淋巴結；②藍色淋巴管引流的淋巴結；③雖未染色但觸及腫大、粘連、質硬的可疑淋巴結。找到后將其送術中快速病理檢查，若SLN 陽性則繼續(xù)行ALND，所有SLN 標本及腫瘤標本均于行術后送病理科，制成石蠟切片，行HE 染色后觀察結果。

5.統(tǒng)計學處理：采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析。將定量資料轉化為定性資料，計數資料采用例（%）表示，單因素分析采用χ2檢驗，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。對于NLR、PLR，繪制ROC曲線，觀察最佳臨值和此時的診斷靈敏度、特異度。將nSLN 是否轉移作為因變量，將單因素分析中P<0.05 的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。

結果

經統(tǒng)計學處理得到NLR、PLR 最佳臨界值及相關指標（見表2）。

表2 NLR、PLR 臨界值及相關指標

154 例患者中nSLN+者為73 例，nSLN-者為81 例，nSLN 轉移率為47.4%（73/154）。中位年齡為54 歲（29～79 歲）；腫瘤T 分期中，T1期轉移率為19.7%（12/61），T2期,為47.7%（21/44），T3期為81.6%（21/44）；在存在脈管侵犯的患者，nSLN 的轉移率為57.4%（62/108）；HER-2 陽性者中，nSLN 轉移率為56.8%（54/95）；NLR>2.82 的患者中，nSLN轉移率為69.0%（58/84），PLR>141.38 者中，nSLN轉移率為68.9%（62/90）；中位SLN 陽性數目為2 枚（1～6 枚），SLN 陽性數目>2 枚者，nSLN 轉移率為76.0%（57/75）。

采用單因素分析提示，原發(fā)腫瘤T 分期、脈管侵犯、SLN 陽性數目、HER-2 表達狀態(tài)、NLR、PLR是nSLN 轉移的危險因素（見表3）；進一步Logistic回歸分析顯示，原發(fā)腫瘤T 分期、NLR>2.82 和SLN陽性數目>2 枚是nSLN 轉移的獨立危險因素（見表4）。

表3 nSLN-組與nSLN＋組乳腺癌患者的臨床病理特征比較[n（%）]

表4 nSLN 轉移相關危險因素的多因素Logistic 回歸分析

討 論

一、SLN 陽性乳腺癌患者行ALND 的必要性

目前眾多研究顯示，并非所有SLN 陽性患者均需常規(guī)行ALND。ACOSOG Z0011 研究[7]表明，SLN 轉移≤2 枚時，符合條件接受保乳治療的患者不行ALND 是安全的，而行ALND 的患者中nSLN轉移率約為27%。本研究中，SLN 陽性數目≤2 枚占51.3%（79/154），該部分患者發(fā)生nSLN 轉移的比例為20.3%（16/79），低于Z0011 試驗結果。同樣，AMAROS 試驗[8]表明行乳房切除術的患者不行ALND 時，可以腋窩放療代之。

二、原發(fā)腫瘤直徑

既往觀點認為，腫瘤越大，越靠近乳頭、皮膚等淋巴管豐富部位，更易發(fā)生淋巴結轉移[9]；相關研究也表明，原發(fā)腫瘤大小是SLN 陽性乳腺癌患者發(fā)生nSLN 轉移的危險因素[10]，均支持本研究的結果。

三、脈管浸潤

脈管浸潤最早被紀念斯隆-凱特琳癌癥中心納入預測nSLN 轉移的研究中，隨后該研究結果也表明脈管侵犯是患者發(fā)生nSLN 轉移的危險因素[11]。本研究中出現脈管侵犯患者發(fā)生nSLN 轉移的百分比為57.4%（62/108）；而沒有脈管侵犯的患者，其發(fā)生nSLN 轉移的百分比為23.9%（11/46），兩者間有顯著差異。但本研究行多因素分析，未能證實脈管侵犯是SLN 陽性乳腺癌患者發(fā)生nSLN 轉移的獨立危險因素。結合上述研究，考慮原因可能與本研究樣本量小有關。

四、HER-2 陽性表達

HER-2 為腫瘤相關抗原EGFR 家族中的一員，在正常乳腺組織中呈低表達狀態(tài)，在乳腺癌組織中的表達高于正常組織；HER-2 陽性乳癌患者較HER-2 陰性者更易出現淋巴結轉移[12]。孟壘等[13]以三陰性乳腺癌為參考，發(fā)現HER-2 過表達是患者發(fā)生nSLN 轉移的獨立危險因素。本研究行單因素分析顯示，HER-2 陽性表達是SLN 陽性乳腺癌患者發(fā)生nSLN 轉移的危險因素，與既往報道一致。

五、SLN 轉移數目

本研究中SLN 陽性數目>2 枚時，nSLN 轉移率為76.0%（57/75）；SLN 陽性數目≤2 枚時，nSLN 轉移率20.3%（16/79），差異有統(tǒng)計學意義。故本研究認為，SLN 轉移數目越多，患者發(fā)生nSLN 轉移的可能越大，與既往研究[10,13]結果一致。

六、炎癥指標

本研究還分析了NLR、PLR 與nSLN 轉移間的關系。隨著腫瘤微環(huán)境與腫瘤細胞的作用日益受到關注，炎癥已被證實與乳腺腫瘤生長、血管生成及遠處轉移密切相關[14]。中性粒細胞增多導致機體抑制免疫反應的能力增強，活化后的中性粒細胞產生白細胞介素、腫瘤壞死因子α及粒細胞集落刺激因子等，促進腫瘤細胞分化、生長[15]。淋巴細胞減少表明機體免疫監(jiān)視能力減弱，誘導腫瘤細胞凋亡和抑制腫瘤細胞增殖、遷移的能力降低。而腫瘤細胞可改變血小板表型和血小板RNA 譜等，從而誘導腫瘤-血小板聚集；反之，血小板可發(fā)揮抗凋亡作用，發(fā)出增殖信號和分泌血管生成因子，從而促進腫瘤細胞生長[16]。

NLR、PLR 等外周血相關免疫指標因簡單易得、穩(wěn)定可靠，常被用于腫瘤（如膽囊癌、肝癌、肺癌等[17-18]）的診斷及預后評估。也有學者就其對乳腺癌診斷及預后進行了研究，結果發(fā)現，術前外周血NLR、PLR 是鑒別乳腺良、惡性腫塊的有效指標[19]。術前NLR 可能是預測乳腺癌患者術后的有效生物標志物[20]，高PLR 患者接受新輔助化療后的療效較低PLR 患者明顯差，NLR、PLR 均與乳腺癌死亡風險增加獨立相關[21]。但目前國內外關于NLR、PLR 對乳腺癌患者nSLN 轉移預測價值的研究尚少。本研究將其與臨床病理資料一并分析，旨在發(fā)現更多影響SLN 陽性乳腺癌患者nSLN 轉移的危險因素，更全面地為臨床治療提供參考，這也是本研究不同于以往同類研究之處。

薛婷等[22]分析得出，NLR、PLR 與nSLN 轉移相關，且NLR 是nSLN 轉移的獨立危險因素，NLR、PLR 診斷nSLN 轉移的最佳臨界值分別為2.39、132.17，與本研究結果相近。Ishizuka 等[23]的研究發(fā)現，nSLN 轉移組的PLR 明顯降低，與以往報道中高PLR 與患者預后不良的結論相悖[24]，推測可能是發(fā)生nSLN 轉移的這部分患者宿主免疫系統(tǒng)對淋巴結的反應導致了外周血淋巴細胞增多，因而導致低PLR。但該研究并未得出NLR 與nSLN 轉移相關的結論，這與Azmi 等[25]的研究一致。本研究行單因素分析的結果也支持高PLR 是nSLN 轉移的危險因素。目前部分研究顯示的NLR、PLR 與nSLN 轉移間關系的結果不同，考慮其原因可能是外周血檢驗試劑不同、排除標準不完全或地域人種的差異導致的，但NLR、PLR 等外周血免疫指標簡單易得、穩(wěn)定可靠，可較好地反映出機體抗腫瘤免疫與炎癥反應間的動態(tài)變化與制衡，其診斷價值期待后續(xù)大量研究進一步證實。

總之，本研究顯示，在SLN 陽性乳腺癌患者中，原發(fā)腫瘤T 分期越高、NLR>2.82 和SLN 陽性數目>2 枚者發(fā)生nSLN 轉移的可能較大，對于這部分患者，進行ALND 更有意義。本研究尚存在一些不足之處，如SLN 檢測準確率無法評估，對微轉移可能存在低估，只針對SLN 宏轉移分析，若加入SLN微轉移病例可使研究更加完整；此外，本研究樣本量不足，尚需進一步積累。