吳 霞，李 楠，周 玲，劉存明，俞 敏

0 引 言

肥胖可引起全身多系統(tǒng)損害，包括：高血壓、糖尿病、呼吸困難、冠心病、腦血管病等，并可增加猝死風險[1]。我國的肥胖人數(shù)已超9000萬，為世界首位[2]。減重手術(shù)是治療肥胖的有效方法，目前在臨床上已廣泛開展[3]。減重手術(shù)采用的麻醉方式多為氣管插管全身麻醉(全麻)，而肥胖患者在全麻恢復(fù)期可能出現(xiàn)特殊問題：肥胖患者需要帶氣管導(dǎo)管行機械通氣支持的時間較長[4]，而長時間帶氣管導(dǎo)管機械通氣會使急性肺損傷、應(yīng)激性潰瘍、下肢深靜脈血栓等風險增加，而且氣管導(dǎo)管拔除(拔管)后容易出現(xiàn)上呼吸道梗阻、肺不張、低氧血癥、呼吸衰竭、甚至呼吸心跳驟停等情況[5]；此外，肥胖患者常存在交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活[6]，在氣管導(dǎo)管拔除時容易引起血流動力學劇烈波動，進一步增加心腦血管意外的發(fā)生率。因此，采用合適的全麻方案，促進肥胖患者減重手術(shù)后盡早且安全地拔管、維持血流動力學穩(wěn)定具有重要意義。

咪達唑侖和右美托咪定均具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的作用，在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用[7-8]。然而，在肥胖患者中，咪達唑侖和右美托咪定對全麻恢復(fù)期影響的差異報道較少。本研究擬比較咪達唑侖和右美托咪定對行減重手術(shù)的肥胖患者全麻恢復(fù)期質(zhì)量的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2020年4月至2021年3月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科62例在全身麻醉下行腹腔鏡減重手術(shù)的患者。其中男16例，女46例。納入標準：①BMI≥30 kg/m2；②ASA I～III級；③年齡 ≥18歲。排除標準：①嚴重高血壓或低血壓者；②有嚴重心律失常或竇性停搏史者；③有心肺功能異常者；④對咪達唑侖或右美托咪定過敏者；⑤肝腎功能不全者；⑥長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥者。本研究獲南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：2017-SR-062)?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1 麻醉方法所有患者采用隨機數(shù)字表法分為2組：咪達唑侖組(n=31)和右美托咪定組(n=31)。2組患者入手術(shù)室后均開放上肢靜脈通道，行有創(chuàng)血壓(invasive blood pressure，IBP)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)和連續(xù)心電(electrocardiography，ECG)監(jiān)測，并監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。按照患者實際體重和身高，參照文獻[9]方法計算校正體重(corrected body weight，CBW)。公式如下：

校正體重=理想體重+(實際體重-理想體重)×0.4

理想體重(男性)=身高(cm)-100

理想體重(女性)=身高(cm)-105

麻醉用藥均依據(jù)患者CBW給予[9]。麻醉誘導(dǎo)前，咪達唑侖組靜脈給予咪達唑侖0. 05 mg /kg，右美托咪定組靜脈給予右美托咪定1 μg/kg，輸注持續(xù)時間10 min，BIS值70～80，達鎮(zhèn)靜狀態(tài)。靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼 3 μg /kg和順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，用丙泊酚5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼8 μg/(kg·h)和順苯磺酸阿曲庫銨0.08 mg/(kg·h)維持麻醉狀態(tài)。手術(shù)開始前追加芬太尼2 μg/kg。在手術(shù)中當患者血壓和心率高出基礎(chǔ)值20%時追加芬太尼，每次0.5 μg/kg。當患者血壓低于基礎(chǔ)值超過20%時，心率<60次/min者則靜脈給予麻黃堿5 mg，心率>60次/min者則給予去氧腎上腺素40 μg；當患者心率<50次/min時靜脈推注阿托品0.3 mg。術(shù)中BIS值維持在40～60。手術(shù)結(jié)束前15 min停用順苯磺酸阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束時停止輸注所有麻醉藥。當患者自主呼吸平穩(wěn)(潮氣量>6 mL/kg、呼吸頻率12～20次/min)、呼之睜眼、意識恢復(fù)、握持有力、舉臂>5 s時拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2觀察指標①比較兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間(從手術(shù)結(jié)束至患者自主呼吸恢復(fù)的時間)、喚醒時間(從手術(shù)結(jié)束至患者能按指令睜眼的時間)、拔管時間(從手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管的時間)，以及術(shù)中芬太尼用量；②通過Ramsay評分法比較兩組患者入手術(shù)室時(T0)、拔管后1 min(T1)、拔管后10 min(T2)和拔管后1 h(T3)的鎮(zhèn)靜程度(Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準[10]：1分為煩躁、不安靜；2分為安靜、合作；3分為嗜睡，但能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為對強刺激反應(yīng)遲鈍；6分為對強刺激無反應(yīng)。其中2-4分為滿意的鎮(zhèn)靜程度)；并比較2組患者在各時間點的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)；③比較兩組患者術(shù)后1 h內(nèi)呼吸抑制(SpO2<90%)、寒顫、惡心嘔吐、心動過緩(HR<60次/min)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況的比較2組患者在性別、年齡、術(shù)中麻黃堿、去氧腎上腺素和阿托品的用量等方面的差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。見表1。

表1 行減重手術(shù)的肥胖患者一般情況的比較

2.2患者自主呼吸恢復(fù)時間、喚醒時間、拔管時間和芬太尼需要量的比較與咪達唑侖組比較，右美托咪定組患者自主呼吸恢復(fù)時間、喚醒時間和拔管時間都顯著縮短，且芬太尼用量顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 肥胖患者自主呼吸恢復(fù)時間、喚醒時間、拔管時間和芬太尼需要量的比較

2.3Ramsay鎮(zhèn)靜評分、MAP、HR、SpO2的比較2組患者在各時間點的Ramsay評分均在2～4分，為鎮(zhèn)靜程度滿意范圍，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

首先，可以引導(dǎo)學生一邊學習理論知識、一邊優(yōu)化實踐鍛煉。主要是因為僅掌握豐富的理論知識是難以順利、高效地完成各項工作的，必須要重視理論與實踐的有機整合，為今后的就業(yè)發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)；其次，能夠引導(dǎo)學生提前了解社會。在應(yīng)用工學結(jié)合這一模式之后，學生可以將所學知識真正應(yīng)用到實踐當中，盡早地了解社會，懂得怎樣與員工和諧相處，也能夠為其辦事能力、性格品質(zhì)等方面的進一步發(fā)展創(chuàng)造良好條件，為其成長計劃的制訂提供有力參考；最后，有助于學生制定更完善適合的職業(yè)目標。在實踐中，學生可以從不同層面來了解自己未來從事的行業(yè)，然后結(jié)合自身具體情況來制訂更適合自己的職業(yè)計劃，為自身價值的充分發(fā)揮提供有力支持[1]。

咪達唑侖組T1時間點MAP、HR和SpO2較T0時間點明顯升高(P<0.05)。右美托咪定組T1時間點MAP、HR較咪達唑侖組明顯降低(P<0.05)。兩組T2時間點SpO2均較T0時間點顯著降低(P<0.05)。右美托咪定組T2時間點SpO2較咪達唑侖組升高(P<0.05)。見表3。

表3 肥胖患者Ramsay評分、MAP、HR、SpO2的比較

2.4不良反應(yīng)的比較右美托咪定組術(shù)后1 h內(nèi)呼吸抑制的發(fā)生率明顯低于咪達唑侖組(P<0.05)；2組寒顫、惡心嘔吐、心動過緩的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 肥胖患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 [n(%)]

3 討 論

肥胖是引起患者機械通氣時間延長的重要因素[4]。肥胖患者在全麻恢復(fù)期機械通氣時間延長、拔管時間推遲容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，并且因其脂肪堆積而存在口咽腔較小、頸部粗短、舌根后墜、胸壁增厚、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降、膈肌上抬、功能殘氣量下降等生理特點，在拔管后容易出現(xiàn)呼吸功能受損、缺氧、甚至危及生命[5]。此外，肥胖患者在圍拔管期容易出現(xiàn)循環(huán)劇烈波動，不利于術(shù)后康復(fù)。為探討能使肥胖患者術(shù)后安全、快速恢復(fù)的全麻用藥方案，本研究比較了咪達唑侖和右美托咪定這兩種常用的鎮(zhèn)靜催眠藥對肥胖患者全麻恢復(fù)期質(zhì)量的影響。

目前在全身麻醉中，臨床常用的右美托咪定的給藥方式包括：麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予負荷劑量或者從麻醉誘導(dǎo)前至麻醉結(jié)束持續(xù)給藥；從麻醉誘導(dǎo)后開始至麻醉結(jié)束前或結(jié)束后持續(xù)給藥；從麻醉結(jié)束前至麻醉結(jié)束后持續(xù)靜脈泵注等[11]。另外，有報道表明，與正常體重人群相比，右美托咪定在肥胖人群中的清除半衰期較長[12]。因此，本研究參考了前人在肥胖患者中應(yīng)用的右美托咪定的給藥方式[13]，在麻醉誘導(dǎo)前給予其負荷劑量。

既往報道中，使用咪達唑侖和右美托咪定均可減少麻醉誘導(dǎo)用藥量[14,11]。因此，在本研究中，咪達唑侖組和右美托咪定組的麻醉誘導(dǎo)藥物采用了相同的用量。本研究發(fā)現(xiàn)接受了右美托咪定的患者麻醉誘導(dǎo)后的MAP和HR稍低，但和接受了咪達唑侖的患者之間的差異并不顯著。

本研究結(jié)果表明，與咪達唑侖相比，右美托咪定能顯著縮短肥胖患者全身麻醉的恢復(fù)時間，包括自主呼吸恢復(fù)時間、喚醒時間和拔管時間。有研究顯示，咪達唑侖作為苯二氮卓類藥物，可能會導(dǎo)致患者在全身麻醉恢復(fù)期蘇醒和拔管延遲[15]。而右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，對呼吸功能影響較小，并且產(chǎn)生的自然非動眼睡眠具有“可喚醒”的特點[16]。這部分解釋了接受右美托咪定的肥胖患者呼吸功能恢復(fù)較早、喚醒時間和拔管時間縮短的原因。

另外，有研究表明在小兒玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中，眼球后給予右美托咪定能減少對芬太尼的需求[17]。在本研究中，為探討靜脈給予右美托咪定在肥胖患者手術(shù)中芬太尼所需量的影響，我們參考前人報道[17]，采用了滴定給予芬太尼的方法。我們的研究結(jié)果表明對肥胖患者靜脈應(yīng)用右美托咪定也能顯著減少手術(shù)中芬太尼的所需劑量。而芬太尼會增加呼吸抑制的風險[18]，有研究表明芬太尼用量的增加是導(dǎo)致蘇醒和拔管延遲的相關(guān)因素[19]。因此，右美托咪定所致的芬太尼用量減少，也可能是其縮短肥胖患者全麻恢復(fù)時間的原因。此外，有研究表明，右美托咪定還可減少全身麻醉中患者對丙泊酚的需要量[20]。

在本研究中，咪達唑侖和右美托咪定在各時間點的Ramsay評分均在2～4分，表明兩種藥物在肥胖患者中均取得了滿意的鎮(zhèn)靜效果。另外，肥胖患者在拔管后存在上呼吸道梗阻、通氣不足、低氧血癥的風險[5]。而在本研究中，接受右美托咪定的患者在拔管后10 min的SpO2較接受咪達唑侖的患者高，而且在術(shù)后1 h內(nèi)呼吸抑制的發(fā)生率較低，表明右美托咪定不僅縮短了拔管時間，而且提高了拔管的安全性。這可能與右美托咪定對呼吸功能影響小的特點有關(guān)，也可能是右美托咪定減少了芬太尼用量的結(jié)果。

全麻后恢復(fù)期的拔管刺激容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流動力學波動，而肥胖患者因為交感神經(jīng)張力增加，在圍拔管期更容易出現(xiàn)血壓和心率的急劇升高，進一步增加了腦卒中、心肌梗死等風險。本研究結(jié)果顯示，在拔管后1 min，右美托咪定較咪達唑侖能更好地抑制肥胖患者MAP和HR的波動。表明右美托咪定能維持血流動力學穩(wěn)定，有利于肥胖患者的恢復(fù)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，在肥胖患者術(shù)后1h的寒顫、惡心嘔吐和心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生率方面，咪達唑侖和右美托咪定沒有顯著差異，這些結(jié)果表明右美托咪定在肥胖患者中應(yīng)用的安全性并不亞于咪達唑侖。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在全麻下行減重手術(shù)的肥胖患者中，右美托咪定在盡早且安全地拔管、減少圍拔管期的血流動力學波動方面優(yōu)于咪達唑侖，同時具有較好的安全性，有利于提高全麻恢復(fù)期質(zhì)量、促進肥胖患者術(shù)后康復(fù)。