王雯 鄧小容 孫圣剛

帕金森病(PD)是一種常見于中老年人群的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病之一[1]。除了具有典型的運動癥狀，也是一種具有明顯非運動癥狀的多系統(tǒng)疾病。其中,沖動控制障礙(ICD)給患者和社會帶來的影響遠超過運動癥狀。ICD是指患者在強烈欲望驅(qū)使下，采取不當(dāng)行為以獲得自我滿足的精神障礙[2]。國內(nèi)外的研究由于研究對象的種族、文化背景、環(huán)境因素、研究方法等方面存在差異，導(dǎo)致ICD的發(fā)病率和相關(guān)危險因素差異較大，因此我們開展PD患者ICD的相關(guān)調(diào)查研究，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.對象:2020年1月～12月于湖北省第三人民醫(yī)院及華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院確診為原發(fā)性PD的患者201例，男104例，女性97例，年齡34～84歲，病程1～20年。納入標準:(1)PD診斷符合國際運動障礙學(xué)會(MDS)2015年頒布的臨床診斷標準[3]；(2)患者病情穩(wěn)定，可以配合完成各種量表評定。排除標準:(1)腫瘤性、藥源性、外傷性等因素導(dǎo)致的繼發(fā)性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征；(2)曾接受神經(jīng)外科手術(shù)(包括腦深電刺激術(shù)等)；(3)有嚴重的腦、心、肺、腎等重要器官損害和精神類疾病；(4)伴有其他嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。根據(jù)是否有ICD將患者分為ICD組35例和非ICD組166例。本研究經(jīng)湖北省第三人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者及家屬均知情同意。

2.方法

(1)一般資料收集:收集患者的年齡、性別、病程、PD家族史、用藥情況(包括藥物種類及劑量)等。將患者目前服用的藥物按公式[4]換算為左旋多巴每日等效劑量(LEDD)和多巴胺受體激動劑每日等效劑量(DA-LEDD)，計算總用藥量(Total-LEDD，即LEDD與DA-LEDD之和)。

(2)病情評估方法:采用統(tǒng)一帕金森病評分量表運動部分(UPDRS-Ⅲ)和Hoehn-Yahr(H-Y)分級量表評估患者的運動癥狀及病情的嚴重程度。UPDRS-Ⅲ分別從14個方面評估患者的運動情況,每項分為5個等級，級別越高，PD癥狀越嚴重。H-Y分級量表將患者分為5級,級別越高，病情越嚴重，預(yù)后越差。采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評定患者認知能力，滿分為30分，27～30分是正常，<27分為認知功能損害，分數(shù)越低，認知功能損害越嚴重。

(3)ICD評判:采用沖動控制障礙調(diào)查問卷(QUIP)[5]對患者目前有無沖動控制行為進行評判。該量表主要包括兩部分:①病理性賭博、性行為亢進、強迫性進食、強迫性購物；②刻板行為、多巴胺失調(diào)綜合征等。當(dāng)患者至少有一次回答“是”時，運動障礙疾病專家會對患者及其家屬進行相關(guān)臨床癥狀的詳細面談，以確認患者是否存在ICD及相關(guān)行為[6]。

結(jié) 果

1.ICD發(fā)生情況:201例PD患者中，經(jīng)QUIP篩查陽性并最終確認ICD的患者共35例，發(fā)病率為17.4%，其中病理性賭博6例，性行為亢進5例，強迫性購物3例，強迫性進食8例，刻板行為9例，多巴胺失調(diào)綜合癥3例；無兩種及以上ICD相關(guān)行為的患者。

2.兩組患者臨床資料比較:ICD組的男性患者比例、病程、DA-LEDD均明顯高于非ICD組(P<0.05)；兩組患者的年齡、UPDRSⅢ評分、H-Y分級、MMSE評分、DA受體激動劑種類、LEDD以及Total-LEDD比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 ICD組和非ICD組患者臨床資料比較

討 論

既往臨床研究顯示DA替代療法與ICD發(fā)生有關(guān)，認為ICD是DA替代療法的不良反應(yīng)之一[7]。各研究報道ICD的發(fā)病率差異較大(3.5%～42.8%)[8]，主要原因考慮為篩選工具和(或)診斷標準等對結(jié)果產(chǎn)生一定影響，如2009年宣武醫(yī)院關(guān)于ICD的研究[9]僅納入病理性賭博、性行為亢進、強迫性進食等，而忽略其他相關(guān)沖動行為障礙，導(dǎo)致ICD發(fā)病率下降。俄羅斯、法國、芬蘭和丹麥的ICD發(fā)病率均較高，分別為23.0%、25.0%、34.0%和35.9%[10]，可能與地區(qū)之間社會文化、環(huán)境和經(jīng)濟因素差異有關(guān)。此外，患者或家屬可能會因?qū)擂位蛉狈CD癥狀的認識，不會主動向臨床醫(yī)生告知臨床表現(xiàn)。而部分臨床醫(yī)生在PD患者隨訪中也可能忽略ICD的問診。以上原因均可能導(dǎo)致ICD的發(fā)病率被低估。

目前關(guān)于ICD可能危險因素的文獻報道較少且存在爭議。意大利一項大規(guī)模PD研究結(jié)果顯示，ICD的發(fā)生具有性別差異[8]，本研究也發(fā)現(xiàn)ICD組患者男性比例明顯高于非ICD組。

可能與PD患者主要為男性有關(guān)[8]。目前性別與PD患者發(fā)生ICD的關(guān)系尚不明確，有待進一步探討。

本研究中，兩組患者年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但有研究認為年齡較小PD患者的ICD發(fā)生風(fēng)險更高[11]，故年齡與ICD發(fā)生的關(guān)系有待進一步明確。病程是ICD發(fā)生的危險因素之一，可能是因為病程較長時會有更多的DA類藥物暴露，潛在地增加ICD的風(fēng)險[5]，本研究結(jié)果與其相符合。

目前關(guān)于PD運動癥狀、病情嚴重程度和認知功能與ICD發(fā)生的研究較少。本研究中UPDRSⅢ評分、H-Y分級及MMSE評分在兩組患者中比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，支持PD本身并不會增加ICD風(fēng)險的觀點[12]。該結(jié)論與既往關(guān)于H-Y分級的報道一致，而與關(guān)于UPDRSⅢ評分的研究結(jié)果不一致[13]，考慮可能與病程長短有關(guān)。

DA受體激動劑的使用與PD患者ICD的發(fā)生密切相關(guān)，而本研究中ICD組激動劑每日等效劑量明顯高于非ICD組。有研究表明，減少DA受體激動劑劑量后患者能夠從強迫控制行為中恢復(fù)正常[14]。提示DA受體激動劑劑量對ICD的發(fā)生有重要影響，且治療持續(xù)時間越長，ICD發(fā)生的可能性越大[15]。

國內(nèi)DA受體激動劑種類有限，本研究中患者主要選擇普拉克索、吡貝地爾和羅匹尼羅藥物來改善癥狀，且普拉克索占較大比例。有研究顯示，普拉克索和羅匹尼羅導(dǎo)致ICD發(fā)生的風(fēng)險比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(17.7%比15.5%)[8]。西方國家很少使用吡貝地爾，因此相關(guān)研究較少。本研究結(jié)果顯示，ICD組和非ICD組患者使用這3種藥物的情況無明顯差異，但仍需要進一步臨床研究驗證藥物種類與ICD發(fā)生的關(guān)系。

本研究仍存在一些局限性:(1)未對ICD亞型進行分類研究，分析其發(fā)病相關(guān)危險因素；(2)未對其他PD藥物如金剛烷胺、雷沙吉蘭等對ICD發(fā)生的影響進行研究；(3)本研究未進一步探討激動劑治療時間與ICD的關(guān)系；(4)評價量表選擇較少，可信度和有效度未得到進一步檢驗，且ICD尚無明確診斷標準，納入研究對象可能存在選擇偏倚；(5)未設(shè)置對照組如無PD或未接受PD藥物治療患者，忽略了ICD在其他人群中的發(fā)病情況。因此，仍有待前瞻性和更大規(guī)模的研究來探討ICD發(fā)展與相關(guān)因素之間的聯(lián)系。