李霞 郝博威 廖秋菊 黃旭 李雪梅 趙義

患者，男，17歲，因“咳嗽25天，發(fā)熱3周”于2019年9月17日收入我科。患者25天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，4天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃，伴畏寒，夜間咳少量白痰，伴胸骨旁疼痛，自行口服抗生素、復(fù)方甲氧那明膠囊和孟魯司特，咳嗽及發(fā)熱癥狀均未見明顯好轉(zhuǎn)，后來我院就診。既往史、個人生活史無特殊。家族史：母親患大動脈炎。體格檢查：T 38.5 ℃，P 100次/分，R 22次/分，Bp 120/80 mmHg；咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕啰音，胸骨旁肋骨輕壓痛；心律齊，心音正常，未聞及雜音及額外心音，無血管雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛；四肢關(guān)節(jié)無腫脹及壓痛。入院后實驗室檢查：血常規(guī)：WBC計數(shù)6.42×109/L，中性粒細(xì)胞比例88.7%，血紅蛋白126 g/L，PLT計數(shù)422×109/L；肝功能：ALT 245 U/L，AST 48 U/L，堿性磷酸酶169 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶157 U/L；尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖均正常；凝血功能：活化部分凝血活酶時間52.9 s，纖維蛋白原8.47 g/L，D-二聚體0.65 μg/ml；血培養(yǎng)：需氧菌、厭氧菌(-)；痰涂片：細(xì)菌(++)，為副流感嗜血桿菌；痰真菌涂片、抗酸染色均陰性；痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌群、奈瑟菌屬；其他病原學(xué)檢測：TORCH系列(-)；EB病毒抗體：EB-NA-IgG(+)、EB-VCA-IgG(+)；肺炎衣原體IgM(+)；紅細(xì)胞沉降率68 mm/h(括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同，0～20 mm/h)，C反應(yīng)蛋白166 mg/L(1～8 mg/L)；鐵蛋白739.0 ng/ml(11.0～306.8 ng/ml)；類風(fēng)濕因子21.8 IU/ml(0～20.0 IU/ml)；免疫球蛋白、補(bǔ)體正常；抗核抗體譜、抗磷脂抗體、狼瘡抗凝物、自免肝抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體均陰性。肺部CT檢查結(jié)果未見異常；心臟超聲檢查結(jié)果：三尖瓣反流(輕度)；腹部超聲檢查結(jié)果：副脾。初步診斷為急性支氣管炎，予拉氧頭孢2 g每12 h 1次、阿奇霉素0.5 g每日1次等抗菌素治療10 d后，患者發(fā)熱、咳嗽癥狀無改善。遂行支氣管鏡檢查示近隆突3 cm范圍內(nèi)主氣管黏膜彌漫性充血水腫，軟骨環(huán)輪廓未顯示，各亞段開口正常，管腔通暢，黏膜充血，未見新生物(圖1)。氣管鏡刷片找細(xì)菌、真菌、抗酸染色均陰性。為明確病變性質(zhì)及范圍，行18氟-葡萄糖正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(18FDG PET/CT)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肋軟骨、支氣管、降主動脈壁存在明顯高攝取(圖2)。根據(jù)1976年McAdam診斷標(biāo)準(zhǔn)及1979年Damiani修訂標(biāo)準(zhǔn)[1]，符合復(fù)發(fā)性多軟骨炎(RP)診斷，予甲潑尼龍40 mg靜脈滴注，每12 h 1次，7 d后序貫潑尼松60 mg口服，每日1次，并加用環(huán)磷酰胺0.6 g靜脈滴注，每兩周1次?；颊邞?yīng)用甲潑尼龍治療次日體溫恢復(fù)正常，咳嗽明顯減輕。此后潑尼松逐漸減量，隨訪半年，患者病情穩(wěn)定。

圖1 患者支氣管鏡檢查結(jié)果(A：近氣管隆突處主氣管黏膜充血水腫；B：氣管隆突黏膜充血水腫，支氣管軟骨環(huán)輪廓未顯示；如箭頭所示)

圖2 患者18FDG PET/CT檢查結(jié)果(A：全身PET/CT掃描肋軟骨、支氣管、降主動脈壁存在明顯高攝??；B：支氣管高攝??；C：肋軟骨高攝??；D：主動脈壁高攝取；E：肋軟骨高攝取)

討 論

RP是一種累及軟骨和其他結(jié)締組織的自身免疫性疾病，可出現(xiàn)耳廓紅腫、畸形、鞍鼻、鞏膜炎、多關(guān)節(jié)炎、氣道軟骨炎等，少見表現(xiàn)有心血管系統(tǒng)、腎臟、神經(jīng)及血液系統(tǒng)受累[2]。該病較為少見，國內(nèi)目前尚缺乏流行病學(xué)數(shù)據(jù)，文獻(xiàn)報道的RP發(fā)病率約為每年0.71～4.50/1 000 000人[3-4]，男女發(fā)病率相似，多見于40～50歲人群。反復(fù)耳廓軟骨紅腫多為RP首發(fā)癥狀，且具有特征性，對于診斷有提示價值。既往數(shù)據(jù)顯示，72%患者因首診非風(fēng)濕科而被誤診誤治[5]，因此提高對該病的認(rèn)識有助于及時診治，改善患者預(yù)后。

近年來，不斷有個案報道以孤立性氣道起病的RP，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難等，尤其在病程早期無氣管軟骨環(huán)改變時，肺部CT檢查常無異常發(fā)現(xiàn)，這對于RP的診斷提出了挑戰(zhàn)[6-9]。而在病程后期，氣道受累表現(xiàn)為氣道狹窄、氣管軟骨環(huán)塌陷相關(guān)的氣短、呼吸困難及反復(fù)感染，增加了患者的住院率和死亡率，是RP預(yù)后不良的重要因素。因此，早期識別非典型的RP顯得格外重要。

本病例特殊之處在于患者年齡較輕，以發(fā)熱、咳嗽起病，無耳廓、鼻軟骨受累，病變位于氣管軟骨、肋軟骨和降主動脈，在很大程度上增加了診斷的難度。該患者在入院后經(jīng)多方排查、在治療無效的情況下及時完善了支氣管鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣管軟骨環(huán)水腫、輪廓不清，從而懷疑RP。軟骨活檢是診斷RP的金標(biāo)準(zhǔn)，但該患者拒絕檢查。而進(jìn)一步完善的18FDG PET/CT檢查不僅證實了氣道病變，還發(fā)現(xiàn)了雙側(cè)肋軟骨及主動脈的病變，從而得以臨床診斷RP。蔣莉等[10]同樣報道了5例RP患者肺部CT檢查未見異常，而通過支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管黏膜充血、水腫，才得以診斷RP，因此對于有氣道癥狀的患者，完善支氣管檢查亦可幫助診斷，但有明確氣道狹窄的患者需警惕行支氣管鏡檢查有誘發(fā)支氣管痙攣窒息的風(fēng)險。邱李恒等[11]報道了1例患者通過PET/CT發(fā)現(xiàn)肋軟骨及氣管、支氣管管壁增厚伴高攝取，從而確診了其發(fā)熱病因，亦與本例患者有相似之處。張瑛琦等[12]總結(jié)了59例RP患者，有1例合并胸腹主動脈瘤，提示主動脈受累也是RP的一種表現(xiàn)。楊西超等[13]研究發(fā)現(xiàn)，RP患者誤診率最高的臨床癥狀主要在呼吸道，常被誤診為哮喘、咽喉炎、支氣管炎、上呼吸道感染等，因此提高內(nèi)科醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師等對于RP的認(rèn)識，可早期診斷，減少誤診，尤其是當(dāng)常規(guī)X線、CT檢查不能明確診斷時，PET/CT檢查格外重要。通過文獻(xiàn)檢索，這是國內(nèi)首次報道的以氣道聯(lián)合主動脈受累起病的RP病例。在國外，18FDG PET/CT的應(yīng)用在發(fā)現(xiàn)RP患者隱匿部位病變、評估疾病活動性及受累范圍方面越來越受推崇，且對療效評價也具有重要價值[14-17]。實際上，在主動脈受累病變中RP是其中一個重要的病因。RP患者可出現(xiàn)致死性的主動脈夾層，而約19%主動脈受累RP患者常隱匿發(fā)病，易被漏診，因此有學(xué)者建議所有RP患者應(yīng)進(jìn)行大血管的篩查[18]。

綜上所述，RP是一種少見的自身免疫病，部分患者起病不典型，可以氣道和主動脈受累為主要表現(xiàn)，早期診斷難度大。對于以發(fā)熱伴氣道癥狀如咳嗽、氣短、聲嘶等非特異性表現(xiàn)起病者，經(jīng)常規(guī)胸部CT排查仍不明確診斷，即使無明顯耳廓及鼻軟骨炎的情況下，也應(yīng)考慮到RP的可能性。同時，主動脈受累更是難以發(fā)現(xiàn)，18FDG PET/CT對于篩查隱匿部位病變?nèi)鐨獾?、主動脈、肋軟骨等損害有重要價值，同時還有助于排除如淋巴瘤、大動脈炎等其他疾病。