龐雪芹 朱蘭香 顧潔 陳彥君

克羅恩病(CD)是一種消化道慢性非特異性炎癥性疾病，從口腔至肛門均可累及，但最常發(fā)生于末端回腸。CD的確切病因尚不明確，目前認(rèn)為微生物損傷、遺傳傾向、腸道屏障通透性改變、應(yīng)激及機(jī)體免疫異常均參與了其疾病的發(fā)生過(guò)程[1]。CD40及其配體(CD40L)是機(jī)體細(xì)胞免疫應(yīng)答、尤其是T淋巴細(xì)胞活化中重要的共刺激分子。有研究表明CD40-CD40L相互作用通過(guò)影響各種信號(hào)通路促進(jìn)腸道炎癥的發(fā)生，同時(shí)也產(chǎn)生機(jī)體細(xì)胞和體液免疫中的膜表面分子標(biāo)記以及可溶性受體，且在炎癥時(shí)表現(xiàn)的更為顯著。臨床中常通過(guò)檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、糞鈣衛(wèi)蛋白(FC)、克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(CDAI)來(lái)判斷疾病的活動(dòng)度，但其結(jié)果值受較多因素影響。本研究通過(guò)檢測(cè)CD患者外周血中可溶性CD40L(sCD40L)水平探討其與CD臨床活動(dòng)度的關(guān)系。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2018年1月～2019年8月于我院就診的CD患者79例，其中男63例，女16例，年齡15～54歲，平均年齡(32.35±9.35)歲。入組患者根據(jù)小腸鏡及病理組織活檢結(jié)果，結(jié)合臨床資料，均符合CD診斷標(biāo)準(zhǔn)?？肆_恩病簡(jiǎn)化內(nèi)鏡評(píng)分(SES-CD)標(biāo)準(zhǔn)見表1，根據(jù)SES-CD分?jǐn)?shù)(各指標(biāo)對(duì)應(yīng)評(píng)分之和)將79例CD患者分為緩解期組(SES-CD≤3分，13例)和活動(dòng)期組(SES-CD≥4分，66例)。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

表1 SES-CD評(píng)分方法

2.方法

(1)臨床資料收集：收集入組患者的一般資料，于入院第二天早晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集外周靜脈血3 ml，室溫下靜置凝固，以5 000 G離心5 min，取上清液無(wú)菌分裝后置于-80 ℃冰箱備用，同時(shí)采集外周靜脈血各3 ml送至本院臨床檢測(cè)中心檢驗(yàn)CRP和ESR。囑患者留取當(dāng)日大便6～10 g置于大便收集容器中，送至本院臨床檢驗(yàn)中心檢測(cè)FC。所有患者于住院期間完成調(diào)查問(wèn)卷以便于計(jì)算CDAI評(píng)分。由兩名內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)豐富(≥5年)的醫(yī)生對(duì)患者行小腸鏡檢查，檢查結(jié)束后行SES-CD評(píng)估。

(2)sCD40L定量檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)患者sCD40L，按說(shuō)明書步驟進(jìn)行操作，試劑盒購(gòu)自Bender Medsysterm公司。應(yīng)用酶標(biāo)儀獲取對(duì)應(yīng)OD值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，得到對(duì)應(yīng)sCD40L水平。

結(jié) 果

1.活動(dòng)期組與緩解期組CD患者臨床資料比較比較：兩組CD患者的性別與年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；顒?dòng)期組CD患者CRP、ESR、FC、sCD40L、CDAI水平均明顯高于緩解期組(P<0.01)。見表2。

表2 活動(dòng)期組與緩解期組CD患者臨床資料比較

2.CD患者sCD40L、CRP、ESR、FC、CDAI與SES-CD評(píng)分的相關(guān)性分析結(jié)果：Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，CD患者的sCD40L、CRP、ESR、FC、CDAI與SES-CD評(píng)分均呈正相關(guān)，且sCD40L相關(guān)系數(shù)最高(P<0.001)。見表3。

表3 CD患者sCD40L、CRP、ESR、FC、CDAI與SES-CD評(píng)分的相關(guān)性分析結(jié)果

3.sCD40L、CDAI、CRP、ESR、FC水平及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CD活動(dòng)度敏感度與特異度的診斷價(jià)值分析：ROC曲線分析結(jié)果顯示，sCD40L在截點(diǎn)值2.45 ng/ml時(shí)預(yù)測(cè)CD活動(dòng)度的敏感度為62.1%，特異度為86.6%；聯(lián)合檢測(cè)sCD40L、CDAI、CRP、ESR、FC預(yù)測(cè)CD活動(dòng)度的敏感度為90.2%，特異度為89.5%。見表4。

表4 血清sCD40L、CRP、ESR、FC、CDAI對(duì)CD活動(dòng)度的預(yù)測(cè)價(jià)值分析結(jié)果

討 論

CD40L也被稱為CD154，是分子量為32～39 kDa的Ⅱ型跨膜蛋白，屬于腫瘤壞死因子-α(TNF-α)家族的一員，CD40L與T淋巴細(xì)胞結(jié)合對(duì)B淋巴細(xì)胞的成熟、記憶、激活和增殖發(fā)揮重要作用[2-3]。CD40-CD40L的相互作用與諸多炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。在正常機(jī)體結(jié)腸黏膜組織中，CD40主要在部分固有層的單核細(xì)胞中表達(dá)，而在微血管的內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)較低。有文獻(xiàn)報(bào)道，炎癥性腸病患者結(jié)腸黏膜組織中表達(dá)CD40L的單核細(xì)胞較正常人群明顯增高[4]。進(jìn)一步研究結(jié)腸黏膜固有層發(fā)現(xiàn)，CD患者腸黏膜固有層中T淋巴細(xì)胞表達(dá)的CD40L較正常腸黏膜更高[5]。

目前常用SES-CD評(píng)價(jià)CD患者腸黏膜愈合情況，是CD活動(dòng)度判斷的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，但由于內(nèi)鏡檢查的有創(chuàng)性，導(dǎo)致患者依從性較差，而CD具有病情易反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn)，因此對(duì)其疾病活動(dòng)度的評(píng)估尤為重要。大多數(shù)臨床醫(yī)生采用CRP、ESR、FC、CDAI等指標(biāo)來(lái)判斷疾病活動(dòng)度并指導(dǎo)治療，在一定程度上減輕了患者的內(nèi)鏡檢查負(fù)擔(dān)[7-8]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，由于CD患者免疫功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳、治療中使用免疫抑制劑等因素，易誘發(fā)機(jī)會(huì)性感染[9]，感染發(fā)生時(shí)通過(guò)這些指標(biāo)監(jiān)測(cè)疾病本身的活動(dòng)度給臨床醫(yī)生帶來(lái)較大的挑戰(zhàn)，因此檢測(cè)指標(biāo)的選擇對(duì)疾病活動(dòng)度特異性的判斷顯得尤為重要。

本研究選取接受小腸鏡檢查的CD患者作為研究對(duì)象，檢測(cè)其外周血sCD40L水平并進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，以2.45 ng/ml為截點(diǎn)值對(duì)疾病的活動(dòng)度進(jìn)行判斷時(shí)，其敏感度與目前臨床常用指標(biāo)比較無(wú)優(yōu)勢(shì)，但其特異度不低于其他指標(biāo)。聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果顯示，在臨床常用指標(biāo)基礎(chǔ)上，聯(lián)合sCD40L檢測(cè)可明顯提高判斷CD活動(dòng)的敏感度及特異度，因此建議在臨床工作中可嘗試通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)sCD40L來(lái)提高對(duì)CD活動(dòng)度判斷的準(zhǔn)確性，有利于對(duì)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。有研究在CD患者的外周血中分離淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)兩者的CD40表達(dá)均明顯上調(diào)[10]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn),炎癥性腸病患者的外周血血小板水平較正常人顯著升高[11]，且在激活的血小板表面同樣檢測(cè)出CD40L的表達(dá)顯著上調(diào)，這表明CD40-CD40L共刺激通路可能參與了CD局部組織和外周循環(huán)的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制。但本研究的樣本量有限，有待未來(lái)針對(duì)sCD40L開展更大樣本的研究。

總之，sCD40L與CDAI、CRP、ESR、FC在CD疾病活動(dòng)度的評(píng)估中均有一定價(jià)值。聯(lián)合檢測(cè)患者的外周血sCD40L可能成為對(duì)CD疾病活動(dòng)度判斷的有益嘗試。