肖 爽 黎 奇 黨 磊 陳 琦 郭孟欣 王艷濱

1華北理工大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河北唐山 063000；2唐山工人醫(yī)院超聲診斷科；3北京世紀(jì)壇醫(yī)院超聲科

子宮肌瘤是育齡期女性生殖系統(tǒng)的良性腫瘤，發(fā)病率高達(dá)20%～50%，影響30%～70%育齡期女性[1]。主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、月經(jīng)過多、貧血甚至不孕等。臨床上通常采用手術(shù)治療子宮肌瘤，但創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多、恢復(fù)較慢。因此，近年來各種微創(chuàng)治療方法應(yīng)運(yùn)而生[2]。超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療是治療子宮肌瘤的一項(xiàng)新技術(shù)，創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥少，能使患者盡快恢復(fù)，且可保留子宮的生理功能[3]。目前，關(guān)于超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療子宮肌瘤的研究較少，本研究主要探討超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療子宮肌瘤的臨床療效。

1 對象與方法

1.1研究對象 2019 年9 月～2020年10月唐山工人醫(yī)院確診為子宮肌瘤患者30例(32個肌瘤)，符合中國專家共識診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]?；颊咂骄挲g(38.56±5.51)歲，病程1～6年，中位病程3年，均伴有不同程度的月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)過多、尿頻、下腹部疼痛墜脹、貧血等癥狀；肌瘤血流分級：I級6個肌瘤，II級15個肌瘤，III級11個肌瘤。治療前子宮肌瘤平均直徑(4.00±1.04) cm，平均體積為(39.49±28.27) cm3。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲或核磁共振診斷為子宮肌瘤；②癥狀性子宮肌瘤伴月經(jīng)過多及繼發(fā)性貧血；③無臨床癥狀，但心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重；④肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)拒絕再次手術(shù)治療或不宜手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕期、哺乳期和月經(jīng)期婦女；②肌瘤生長迅速或懷疑子宮肌瘤惡變；③嚴(yán)重凝血功能障礙或嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；④有未控制的急性盆腔炎癥；⑤患有生殖器惡性腫瘤。

本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，術(shù)前均向患者及家屬解釋說明手術(shù)過程及可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。

1.2儀器與方法

1.2.1治療儀器 采用GE彩色多普勒超聲診斷儀(E9)，腹部探頭型號C1-6、頻率3．5MHZ，陰道探頭型號IC59-D、頻率7.0MHz，配有合適的穿刺引導(dǎo)裝置。硬化劑：聚桂醇注射液(10mL：100mg，國藥準(zhǔn)字H20080445，生產(chǎn)批號20190108，陜西天宇制藥有限公司)；造影劑：注射用六氟化硫微泡(59mg，國藥準(zhǔn)字J20180005，生產(chǎn)批號20A035A，Bracco Suisse SA)。介入穿刺針采用日本八光20G PTC套管針。

1.2.2治療方法 術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等常規(guī)檢查，于月經(jīng)干凈后3～7d進(jìn)行硬化治療；硬化治療由兩位具有5年超聲介入治療經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師完成。根據(jù)肌瘤的位置及類型確定穿刺途徑(經(jīng)腹或經(jīng)陰道)及布針方法[5]，避開卵巢、膀胱、腸道等重要器官，定位于肌瘤后進(jìn)針穿刺至肌瘤包膜，隨后注入聚桂醇泡沫硬化劑，觀察藥物在瘤體內(nèi)的彌散情況，直至藥物彌散至整個肌瘤區(qū)域；超聲顯示整個瘤體呈云霧狀高回聲團(tuán)，隨即行超聲造影查看肌瘤血供灌注情況，顯示肌瘤為無灌注后退針，邊退針邊注射利多卡因注射液封堵針道以避免聚桂醇外溢，隨后拔出穿刺針，再次消毒。本研究選擇泡沫硬化劑，應(yīng)用Tessafi法制作，液氣比為1：2[6]。

1.2.3觀察指標(biāo) 治療前超聲測量子宮肌瘤體積、瘤體血流分級、彈性評分情況，分別于治療后1、2、3個月超聲隨訪；計(jì)算瘤體均徑(D)=(肌瘤長徑+前后徑+橫徑)/3、肌瘤體積(V)=ABCπ/6cm3、肌瘤縮小率(FSR)=(V術(shù)前-V術(shù)后)/V術(shù)前×100%。

2 結(jié)果

2.1治療前后肌瘤的平均直徑、平均體積及瘤體縮小率的變化 本組32個肌瘤術(shù)前平均直徑為(4.00±1.04) cm，平均體積經(jīng)對數(shù)(lgV)轉(zhuǎn)換為(1.46±0.39)cm3、四分位數(shù)間距為(20.98，28.51，60.82)cm3。術(shù)后1、2、3個月瘤體平均直徑及體積均較術(shù)前明顯縮小，瘤體縮小率分別為(22.67±8.81)%、(36.41±11.38)%、(46.30±12.29)%，經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=45.77，P<0.001)，且第3個月縮小最為顯著。見表1。

表1 32個肌瘤(30例)手術(shù)前后瘤體均徑、體積及縮小率變化比較

2.2治療前后瘤體血流分級變化 術(shù)前子宮肌瘤血供多豐富，術(shù)前血流分級Ⅱ～Ⅲ級 26個；術(shù)后1個月II～I(xiàn)II級6個；術(shù)后2個月II級4個，無III級；術(shù)后3個月II級3個，無III級。術(shù)后血流分級情況同術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=85.023，P< 0.001)。

表2 32個肌瘤(30例)手術(shù)前、后血流分級改變情況比較(個)

2.3術(shù)后肌瘤彈性評分變化 術(shù)后所有瘤體彈性評分隨時間延長而增高，術(shù)后各時間點(diǎn)與術(shù)前相比彈性評分明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);其中術(shù)后2個月評分與1、3個月評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月評分與術(shù)后1個月評分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表3 32個肌瘤(30例)手術(shù)前后彈性評分變化情況(個)

2.4不良反應(yīng)情況 術(shù)后常見不良反應(yīng)癥狀為腹痛，疼痛嚴(yán)重程度應(yīng)用數(shù)字評定量表(Numerical rating scale，NRS)進(jìn)行估計(jì)[7]。輕度疼痛(1～3分)患者23例，其中3例出現(xiàn)心慌，且1例合并惡心，1例合并低熱(體溫37.5℃)，1d后自行恢復(fù)正常。中度疼痛(4～6分)患者7例中4例出現(xiàn)心慌、面色蒼白、出冷汗，其中1例合并惡心、嘔吐；無重度疼痛病例。14例患者出現(xiàn)陰道少量出血?；颊呔ㄟ^休息后恢復(fù)正常，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

子宮肌瘤是育齡期女性常見的良性腫瘤，可引起月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、貧血、不孕等癥狀[8]，影響患者的身心健康。隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及微創(chuàng)治療的廣泛開展，子宮肌瘤微創(chuàng)治療成為很多肌瘤患者更好的選擇。由于超聲介入治療具有超微創(chuàng)、操作簡便、保留子宮等優(yōu)勢，獲得越來越多臨床醫(yī)生的關(guān)注。

超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)硬化劑注射法是一種更加微創(chuàng)的子宮肌瘤治療新技術(shù)，主要在超聲引導(dǎo)下將硬化劑注射到肌瘤內(nèi)，利用藥物的藥理特性破壞肌瘤組織或使其發(fā)生無菌性炎癥，從而達(dá)到肌瘤縮小或消失的目的。與既往治療方法相比，超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)硬化劑注射法具有操作簡便、更加微創(chuàng)、費(fèi)用更低、無需住院且可保留子宮及其生理功能等[9]優(yōu)點(diǎn)逐漸應(yīng)用于臨床。

目前，常用的硬化劑是無水酒精、聚桂醇等。聚桂醇是一種新型硬化劑，其藥理作用是以濃度依賴性的方式對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，同時可引起血小板活化和血小板微粒的釋放，形成血栓以阻塞血管，即通過抑制血管生成、阻塞血管發(fā)揮作用[10]；同時，聚桂醇又是一種醚類化合物，可以有效的減輕患者術(shù)后局部病灶的疼痛感，提高其耐受性。目前聚桂醇已廣泛應(yīng)用到臨床硬化治療中，特別是在胃底靜脈食管曲張[11]、下肢靜脈曲張[12]、囊腫[13]等疾病的硬化治療中療效顯著。

本研究應(yīng)用聚桂醇作為硬化劑進(jìn)行治療，隨訪觀察術(shù)后1、2、3個月肌瘤變化情況。結(jié)果顯示瘤體體積、直徑均較術(shù)前顯著縮小，瘤體縮小率分別為(22.67±8.81)%、(36.41±11.38)%、(46.30±12.29)%，表明聚桂醇硬化治療子宮肌瘤可以有效縮小肌瘤大小，并隨著時間的延長肌瘤大小呈逐漸縮小的趨勢，但本研究只觀察3個月，若延長隨訪時間應(yīng)可看到最佳縮小情況。術(shù)后瘤體血供較前明顯減少，表明聚桂醇硬化治療能有效地阻斷肌瘤血供；阻斷瘤體血供可以造成肌瘤缺血壞死，隨著時間的延長機(jī)體逐漸吸收壞死組織，從而使瘤體縮小。肌瘤血流等級的變化情況可以評估硬化治療的療效，在術(shù)后隨訪觀察中可以通過血流等級的變化評估是否需要追加治療。觀察術(shù)后彈性評分變化情況可以看出，瘤體硬度較術(shù)前明顯增加，說明硬化治療后可提高瘤體硬度，瘤體硬度的改變情況可以間接評估治療效果。

超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療子宮肌瘤術(shù)后常見不良反應(yīng)為腹痛，多較輕微，可同時合并心慌、惡心、嘔吐等癥狀，考慮與瘤體內(nèi)注藥后局部瘤體張力增大，且拔針時可能出現(xiàn)聚桂醇泡沫外滲等情況有關(guān)，提示術(shù)前預(yù)估藥品劑量及術(shù)后封堵針道的重要性。以上充分說明超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療子宮肌瘤療效顯著，能夠有效縮小肌瘤且不良反應(yīng)輕微,具有較好的安全性和可行性。

本研究存在一定的局限性和不足：作為一種新的治療方法，對其認(rèn)識廣度不足，樣本量較小且觀察時間不足，隨著臨床醫(yī)生及患者的認(rèn)可度增加，未來可以在本領(lǐng)域進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并延長隨訪時間。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療子宮肌瘤療效顯著，可延緩肌瘤的生長，使子宮肌瘤縮小，不良反應(yīng)小，無需住院治療，患者耐受性好，為圍絕經(jīng)期子宮肌瘤女性提供一種更加有效的治療方法。