歐明瑞 王榮寅 辛 振 時 依 杜 娟

蚌埠市第三人民醫(yī)院微創(chuàng)外科 安徽蚌埠 233000

直腸癌是我國常見的腸道惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率有逐漸增多趨勢[1]。直腸癌整體惡性程度略低于胃癌，但其生長位置對于手術(shù)方式選擇及患者術(shù)后生活治療的影響至關(guān)重要[2]。目前對直腸癌的治療方式仍是以手術(shù)為主的綜合治療方法，但術(shù)前對腫瘤惡性程度及臨床、病理分期評估對于手術(shù)方式的選擇及患者期望值調(diào)整具有重要的意義。所有手術(shù)患者術(shù)前均需要行影像學(xué)檢查，臨床中常選擇對于直腸癌患者分期評估及非手術(shù)治療后的療效評估[3-4]。功能性磁共振成像(MRI)既能顯示其形態(tài)學(xué)，還可在組織功能方面對腫瘤組織進(jìn)行研究，主要包括擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)和對比增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging,DCE-MRI )[5]。為探究磁共振功能成像對直腸癌術(shù)前T分期評估和腫瘤病理學(xué)特點的評價效果，故而設(shè)計此研究，以期為直腸癌術(shù)前評估提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年12月～2020年12月我院及蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的68例診斷為直腸癌患者的臨床資料，所有納入患者術(shù)后石蠟病理均支持直腸癌診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：年齡>18歲，男女不限，術(shù)前1周內(nèi)行3.0T平掃和增強(qiáng)MRI檢查、術(shù)后有病理及免疫組化。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全及其他手術(shù)禁忌患者，既往有直腸相關(guān)手術(shù)病史，術(shù)后病理提示中-低分化及高-中分化交界性分化程度；臨床資料不全者。研究共納入患者68例，男性41例，女性27例。疾病分期：T1期5例，T2期24例，T3期27例，T4期12例。分化程度：高分化33例，中分化24例，低分化11例。本研究患者或家屬均知情并簽署知情同意書。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2檢查方法 所有納入患者檢查前一日給予腸道準(zhǔn)備，適度憋尿，交代檢查患者相關(guān)情況后仰臥位于檢查床，肘靜脈穿刺準(zhǔn)備高壓靜脈注射造影劑。影像儀器采用西門子3.0T磁共振掃描儀，線圈采用腹部18通道相控陣表面線圈結(jié)合脊柱矩陣線圈。常規(guī)盆腔掃描，包含冠狀面T1、T2加權(quán)成像，矢狀位T2加權(quán)成像及常規(guī)彌散加權(quán)掃描。動態(tài)增強(qiáng)采用T1 VIBE序列，對比劑采用釓噴酸葡胺注射液(國藥準(zhǔn)字H20093793，上海第一生化藥業(yè)有限公司，0.2mL/kg，肘靜脈注射、速度3mL/s)。所有直腸癌術(shù)后病理分期及免疫組化由我院病理科常規(guī)完成。

1.3影像資料分析 在Syngovia VA3.0工作站顯示高分辨圖像，包括矢狀位、短軸位、長軸冠位T2 WI及短軸位DWI(b=50、400、800s/mm2)。三維定位腫瘤所在平面后選擇3個腫瘤實性區(qū)域作為ROI獲得定量參數(shù)容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans) (min-1)、血管外細(xì)胞外間隙容積比 (Ve) (%)、速率常數(shù)(Kep)值(min-1)和ADC值(×10-3mm2)，3個ROI區(qū)平均值再取平均值后確定最終參數(shù)值。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 直腸腫瘤分化按照高、中、低程度分為3級，腫瘤T分期如下：T1：腫瘤生長至黏膜層；T2：腫瘤生長至肌層；T3：腫瘤生長突破肌層至漿膜下或生長至無腹膜覆蓋的腹腔動脈或直腸旁組織；T4：腫瘤穿透腹膜臟層或直接侵犯周圍器官、結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1各參數(shù)指標(biāo)與腫瘤T分期關(guān)系 直腸癌ADC隨著腫瘤T分期的增高，ADC值逐漸減少，組間對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Ktrans隨著腫瘤T分期的增高，Ktrans值逐漸增加，組間對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Ve、Kep隨著腫瘤T分期的增高，其值逐漸減增高，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各參數(shù)指標(biāo)與腫瘤T分期關(guān)系

ADC與T分期呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，具有統(tǒng)計學(xué)意義(r=-0.777，P=0.000)；Ktrans與T分期呈正相關(guān)關(guān)系，具有統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.404，P=0.001)；Ve、Kep與腫瘤T分期未見明顯相關(guān)性(rVe=0.235,PVe=0.054;rKep=-0.108,PKep=0.380)。

2.2各參數(shù)指標(biāo)與腫瘤分化程度關(guān)系 直腸癌患者ADC值隨著腫瘤細(xì)胞分化程度的變低，ADC值逐漸減小，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Ktrans、Ve、Kep值隨著腫瘤細(xì)胞分化程度的變低數(shù)值逐漸增大，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各參數(shù)指標(biāo)與腫瘤分化程度關(guān)系

ADC與腫瘤分化程度正相關(guān)關(guān)系，具有統(tǒng)計學(xué)意義(r=-0.691，P=0.000)。Ktrans與分化程度呈顯著正相關(guān)關(guān)系，具有統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.838，P=0.000)。Ve與分化程度呈相關(guān)關(guān)系，具有統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.386，P=0.001)。Kep值與分化程度呈正相關(guān)關(guān)系，具有統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.552，P=0.000)。

2.3各參數(shù)指標(biāo)與Ki67的相關(guān)關(guān)系 根據(jù)Spearman分析得出，ADC、Ktrans及Kep與Ki67呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，具有統(tǒng)計學(xué)意義。(rADC=-0.601，PADC=0.000；rKtrans= -0.471，PKtrans=0.000；rKi67= -0.301，PKi67= 0.013)。而Ve與Ki67未見明顯相關(guān)性(r= 0.151，P= 0.218)。

3 討論

直腸癌近年來發(fā)病率有逐年上升趨勢，且發(fā)病年齡有年輕化趨勢，手術(shù)治療是目前有望根治的唯一手段，直腸癌手術(shù)方式的選擇與腫瘤據(jù)肛緣的位置、腫瘤細(xì)胞的惡性程度及是否有梗阻等癥狀具有密切的關(guān)系[2]。因此術(shù)前對于患者腫瘤分期及惡性程度的評估對手術(shù)方式的選擇具有重要意義，功能性MRI可從多方位、多參數(shù)對腫瘤組織進(jìn)行測量及功能檢查，從而對腫瘤進(jìn)行初步分析，掃描前通過使用靜脈對比劑，可詳細(xì)了解腫瘤組織血流動力學(xué)及微血管的分布，從而在腫瘤的生物學(xué)行為方面進(jìn)行分析[7-8]。Liming Shi 等認(rèn)為功能性MRI成像不僅對原始腫瘤的術(shù)前評估具有較好的評估效果，對復(fù)發(fā)性腫瘤和放化療后的腫瘤體積和功能的定量測量也具有較好的前景[9]。ADC通過量化組織中水分子的擴(kuò)散程度對腫瘤組織細(xì)胞、間質(zhì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行定量評估[10]。Ktrans和Kep值可反應(yīng)腫瘤組織中灌注及組織微血管滲透性特點，可無創(chuàng)性測量新生血管的密度及功能，Ve主要顯示腫瘤細(xì)胞外間隙體積比值，根據(jù)腫瘤生長特點，間質(zhì)比例越高，腫瘤生長速度越快，惡性程度越高[7,11]。Yan Chen等認(rèn)為在腫瘤進(jìn)展中，細(xì)胞間粘附分子功能的缺失導(dǎo)致了更大的間質(zhì)空間，使得Ve明顯增高[12]。通過研究功能MRI參數(shù)對直腸癌術(shù)前分期及病理學(xué)特點的相關(guān)性，以期在術(shù)前對腫瘤組織的病理學(xué)分期及惡性程度有一定的預(yù)測作用。

研究數(shù)據(jù)提示，ADC值和Ktrans值隨著腫瘤T分期逐級減少和增大，其組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，由于較早分期腫瘤較少，局部組織結(jié)構(gòu)不成熟，組織內(nèi)新生血管及血管通透性及密度較低，使得各分期間ADC值和Ktrans值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Ve、Kep值與T分期未見明顯相關(guān)性且組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ADC、Ktrans、Ve、Kep值與腫瘤細(xì)胞分化程度均表現(xiàn)出逐級變化，且具有一定的相關(guān)性，且Ktrans、ADC與分化程度相關(guān)性較高，可能隨著腫瘤分化程度的降低，腫瘤組織的水分子擴(kuò)散程度和組織微血管灌注及滲出均顯著提高，通過Ktrans、ADC值可較好的反映出其差異。Ki67是目前常見的病理性評價組織細(xì)胞的增殖參數(shù)，對于細(xì)胞增殖的評定和化療敏感性分析及部分腫瘤預(yù)后等具有一定的指導(dǎo)意義[13-14]。數(shù)據(jù)提示ADC、Ktrans及Kep與Ki67呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。提示術(shù)前通過測定ADC、Ktrans及Kep可一定程度的預(yù)測腫瘤細(xì)胞的增殖能力，同時有望為無法行手術(shù)切除的直腸癌患者術(shù)后化療等治療手段療效預(yù)測具有一定的意義。本文屬于回顧性分析，且納入樣本量較小，缺乏大樣本、多中心相關(guān)研究加以驗證，導(dǎo)致本結(jié)果可能存在一定的偏倚。

綜上所述，ADC、Ktrans與腫瘤T分期和病理增殖性具有較好的相關(guān)性，能間接預(yù)測直腸腫瘤的增殖活性。