李靜怡，楊清梅，高紅鈴，薛崢，閔喆

帕金森病(PD)是常見的神經(jīng)退行性病[1-3]，中老年人多見，多表現(xiàn)為運動遲緩、震顫和肌張力增高，可伴自主神經(jīng)功能障礙、認知障礙等非運動癥狀[4]。根據(jù)發(fā)病年齡，PD可分為早發(fā)型PD(EOPD)(≤50歲)和晚發(fā)型PD(LOPD)(>50歲)[5]。PD的發(fā)病機制較為復雜，目前較為確定的致病因素包括年齡增加、重金屬和農(nóng)藥接觸史、基因突變等。EOPD與遺傳和基因突變密切相關[6]，目前已知的致病基因有二十多種，包括PARK基因家族、NR4A2基因、CHCHD2基因等[7-8]。其中Parkin基因是最常見的隱性遺傳基因，一般見于遺傳性EOPD，以純合突變多見[9]。復合雜合突變也可致病，患者多較早發(fā)病且進展緩慢，對左旋多巴治療敏感[10]。本研究小組發(fā)現(xiàn)1例Parkin基因復合雜合突變的病例，特將其臨床發(fā)生、發(fā)展特征報告如下。

1 臨床資料

患者，女，47歲，因“運動遲緩、四肢震顫、僵硬24年”入院。24年前患者無明顯誘因逐漸出現(xiàn)右側肢體震顫，靜止、運動及情緒激動時均可出現(xiàn)，睡覺時消失，震顫幅度小，上肢先于下肢，伴寫字困難，有“小字征”，伴行動遲緩，協(xié)同運動減少，步幅變小，無睡眠時大喊大叫、嗅覺減退、大小便失禁。22年前左側肢體開始出現(xiàn)上述癥狀，曾于我院門診就診，按“PD”進行治療(安坦2 mg 3次/d)，癥狀控制良好，能正常工作；曾自行停藥致癥狀再發(fā)，后一直堅持服藥。其后10年，病情逐漸進展，安坦調整至早、午2 mg，晚4 mg；12年前由于情緒激動時震顫明顯影響工作而復診，加用金剛烷胺0.1 g 2～3次/d，肢體僵硬及震顫有所控制；3年前復診加用美多芭62.5 mg 4次/d，患者自覺癥狀明顯好轉，評估藥物最大改善率為48%；7個月前復診加用息寧(125 mg 1次/d)，患者因癥狀改善不明顯自行停藥，換用森福羅，后一直堅持服用安坦、金剛烷胺、森福羅、美多芭至今；半年前自行將金剛烷胺及安坦加量為4次/d，服藥方案：美多芭62.5 mg 4次/d，安坦2 mg 4次/d，金剛烷胺 0.1 mg 4次/d(服藥時間為6:30、11:20、17:20、21:30)。其間患者無胃腸道不適，此次因起步、轉身困難，輕微震顫來我院就診。入院后，患者精神、食欲、睡眠正常，大小便正常。既往史：有輕度CO2中毒史，短暫“六六粉”接觸史。生育后因避孕失敗連續(xù)4次人工流產(chǎn)，其中為2次藥物流產(chǎn)。否認重金屬接觸史，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認頭部外傷史，否認肝病史，否認精神病藥物服用史。家族史：患者弟弟有“行走不穩(wěn)”病史，具體診療情況不詳，已去世；患者父母、姐姐及兒子均未出現(xiàn)類似癥狀。查體：神志清楚，查體合作，痙攣步態(tài)，腦神經(jīng)查體(-)，四肢肌力正常，右手肌張力輕度增高，四肢腱反射可，病理征及感覺檢查(-)，共濟運動正常。輔助檢查：常規(guī)檢驗未見明顯異常；K-F環(huán)(-)；頭顱MRI平掃示腦內(nèi)多發(fā)缺血灶；EMG及誘發(fā)電位報告未見明顯異常。PD相關癥狀評分：“關”期統(tǒng)一帕金森病評定量表(UPDRS)Ⅲ 43分，漢密爾頓抑郁評分量表(HAMD)23分，漢密爾頓焦慮評分量表(HAMA)12分，MMSE 30分，PD睡眠量表(PDSS)評分127分。全外顯子組基因檢測：患者Parkin基因存在兩處雜合突變，其中一處為尚未報道過的可疑致病突變(圖1)，位于剪切位點區(qū)域內(nèi)，極有可能影響蛋白質功能，另一處為Clinvar收錄的已報道致病突變(圖2)。家系驗證結果顯示，兩處突變分別來自于父母，其父母、姐姐和兒子均只攜帶一處雜合突變(表1)。

圖1 一代測序檢出的Parkin基因可疑突變1 患者Parkin基因存在c.8T>A雜合突變(A)，導致其編碼蛋白發(fā)送p.V3E錯義突變，部分無類似病史家屬的測序結果顯示為野生型(B)

圖2 一代測序檢出的Parkin基因可疑突變2 患者Parkin基因存在c.850G>C雜合突變(A)，導致其編碼蛋白發(fā)生p.G284R錯義突變，部分無類似病史的家屬測序結果顯示為野生型(B)

表1 Parkin基因全外顯子組基因檢測結果家屬關系c.8T>A突變情況癥狀表現(xiàn)c.850G>C突變情況癥狀表現(xiàn)患者 雜合突變型帕金森綜合征雜合突變型帕金森綜合征患者父親雜合突變型無癥狀野生型無癥狀患者母親野生型無癥狀雜合突變型無癥狀患者弟弟野生型無癥狀雜合突變型無癥狀患者兒子野生型無癥狀雜合突變型無癥狀

2 討 論

Parkin基因于1998年由Kitada在研究日本常染色體隱性遺傳的 PD 時發(fā)現(xiàn)，其編碼的蛋白是一個含RING域的E3泛素連接酶，主要參與蛋白酶體依賴性蛋白質降解，維持線粒體功能的穩(wěn)定等[11]。近年研究[12]發(fā)現(xiàn)，Parkin基因功能及突變主要與PD相關，其對線粒體功能的調控可能與EOPD的發(fā)病機制密切相關。PD的發(fā)病機制與線粒體功能的破壞相關，而Parkin與PINK1在線粒體的質量控制中起著重要的作用。PINK1、Parkin基因突變，導致功能破壞的線粒體不能及時被自噬清除，進而引發(fā)氧化應激損傷等系列毒性反應。此機制可能是Parkin、PINK1等基因導致PD的重要原因[10]。

基因突變是EOPD重要發(fā)病機制之一，其中Parkin(PARK2)、PINK1(PARK6)和DJ-1(PARK7)是EOPD常見的突變基因。研究[13]發(fā)現(xiàn)，在青少年型PD(AR-JP)中，Parkin基因突變最為常見。目前，Parkin基因突變的患者已被報導有一些共同的臨床特點：起病較早，病程較長，病情進展緩慢，平均發(fā)病年齡32歲左右，平均病程11年左右[14]，對低劑量左旋多巴治療敏感，且容易出現(xiàn)某些非運動癥狀，如焦慮、抑郁、強迫癥狀等[15]。但本類型進展較散發(fā)型PD患者緩慢，嚴重程度無明顯差異[13]。Parkin基因突變的PD患者對左旋多巴反應較好，且進展緩慢，較容易出現(xiàn)藥物引起的遠期并發(fā)癥，如肌張力障礙、異動癥、劑末現(xiàn)象等，而Parkin基因不同類型的突變對PD的影響尚不能確定。目前已有研究[16]報導，c.500G>A(Ser167Asn)的多態(tài)性可能增加東方人群PD的發(fā)病風險。而另有研究[17]發(fā)現(xiàn)，c.500G>A(Ser167Asn)和c.1054G>C(Val380Leu)與PD發(fā)生并無關聯(lián)。這表明Parkin基因突變對PD的影響可能有較大的個體差異，對PD的風險及臨床癥狀有不同程度的影響，如Parkin基因2、4號外顯子雜合缺失，3號外顯子純合缺失僅表現(xiàn)為動作遲緩和行走左下肢拖步，無明顯肌張力增高和肢體震顫，有類似重癥肌無力晨輕暮重表現(xiàn)，存在四肢腱反射亢進和吸吮反射陽性等錐體束征，與常見的 PD 臨床表現(xiàn)存在差異[18]。而存在c.850G>C(p.Gly284Arg)和 c.6192A>G的Parkin基因突變PD患者主要表現(xiàn)為右下肢精細運動靈活性下降等步態(tài)異常，左下肢腱反射活躍、右下肢亢進[19]。

如上所述，不同Parkin基因突變的PD患者往往會有一些個體特異性的臨床特點。本例患者23歲起病，其后20年間，癥狀進展緩慢，符合該突變發(fā)病年齡小、進展緩慢的特點。同時，全外顯子檢測顯示Parkin基因c.8T>A和c.850G>C雙位點復合雜合突變，與Parkin基因復合雜合突變的患者較單一突變患者發(fā)病年齡更早的報道[17]符合。在治療方面，有Parkin突變的EOPD患者一般使用平均劑量(0.358±0.24)g/d的多巴胺制劑即可獲得良好的療效[16]。本例患者用少量藥物即可控制癥狀，直至43歲時才因療效減退而就診，且后續(xù)仍對多巴胺藥物反應良好，予以美多芭62.5 mg 4次/d治療即有明顯好轉。此外，患者有較重的焦慮及抑郁癥狀，睡眠情況較差，也與文獻[20]報道的Parkin基因突變癥狀特點相符。流行病學數(shù)據(jù)[21-22]顯示，散發(fā)型PD患者中，抑郁和睡眠障礙的出現(xiàn)率分別高達40%～50%和65%～95%。有研究[23]發(fā)現(xiàn)，抑郁和睡眠障礙的發(fā)生率會隨著病程延長而增高。由于Parkin基因突變的PD患者發(fā)病年齡早，病程相對較長，可能出現(xiàn)較重的抑郁及睡眠障礙。

Parkin基因的純合突變及復合雜合突變均可致病。本例患者高通量基因測序結果顯示為復合雜合突變，Parkin基因存在c.8T>A(未報導)雜合突變和c.850G>C雜合突變，導致Parkin編碼蛋白發(fā)生錯義突變。家系驗證發(fā)現(xiàn)，這兩處突變分別來自于患者的父母。理論上，同胞攜帶該相同突變的可能性為25%，本例胞弟也表現(xiàn)出類似病史，但已去世，病史資料不詳。而已檢測的其他家屬均只攜帶一個雜合突變，且未出現(xiàn)類似癥狀。這表明復合雜合突變類型可能與PD癥狀有密切聯(lián)系。有研究[19]顯示，c.850G>C雜合突變可能影響突觸功能，導致PD患者步態(tài)異常，與本例癥狀類似。攜帶有同樣c.850G>C雜合突變的復合雜合突變患者除有較重的步態(tài)障礙外，并未出現(xiàn)較重的非運動癥狀，因此c.8T>A雜合突變很可能與Parkin基因突變的PD患者的非運動癥狀有關，臨床中也確實觀察到相同病程的PD患者具有不同程度的焦慮、抑郁癥狀。針對該突變進行進一步的功能研究有利于揭示PD非運動癥狀產(chǎn)生的機制和可能的干預靶點。

綜上所述，Parkin基因突變與PD發(fā)病密切相關，突變后的功能變化機制可能為PD診療提供新的思路。因此，EOPD患者應考慮基因檢測，可以精準指導藥物治療方案，合理預測合并癥狀。