步 漲，徐 峰

0 引 言

隨著社會(huì)及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)生率正在逐年上升，其致死率與致殘率較高，已成為36歲以下青壯年中最主要的死亡原因之一[1]。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病死存在時(shí)間相關(guān)性，在傷后1 h，1～6 h及1周后存在三個(gè)死亡高峰[2]。從有機(jī)會(huì)獲救到出現(xiàn)不可逆的生理?yè)p傷發(fā)生之前存在約1 h的時(shí)間窗，臨床上稱之為“黃金一小時(shí)”[3]。然而目前國(guó)內(nèi)缺乏創(chuàng)傷?？疲瑖?yán)重創(chuàng)傷的救治并未形成標(biāo)準(zhǔn)化的流程或臨床路徑，在涉及多個(gè)?？萍安块T(mén)協(xié)同工作時(shí)往往銜接不暢[4-6]，在搶救流程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)形成“時(shí)間黑洞”，使得許多患者錯(cuò)失救治時(shí)間窗。

自20世紀(jì)60-70年代起，美國(guó)創(chuàng)傷中心的建立使得美國(guó)創(chuàng)傷相關(guān)疾病的死亡率及致殘率大幅下降，也得到了歐美其他國(guó)家的效仿并取得了不錯(cuò)的效果。但是中美兩國(guó)存在著基本國(guó)情及創(chuàng)傷疾病譜的差異，需要建立符合中國(guó)國(guó)情及地方特點(diǎn)的區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系[7-8]。合理的創(chuàng)傷救治模式的本質(zhì)優(yōu)勢(shì)是有效縮短救治等待時(shí)間，減少限速時(shí)間節(jié)點(diǎn)的“時(shí)間黑洞”，使救治流程得以優(yōu)化，在這種理念指導(dǎo)下，使用PDCA結(jié)合信息化創(chuàng)傷復(fù)蘇時(shí)間軸管理的質(zhì)量控制系統(tǒng)，大大提升了創(chuàng)傷救治的效率。

1 PDCA循環(huán)管理方法

PDCA管理方法最初應(yīng)用于工業(yè)領(lǐng)域的質(zhì)量管理，近年來(lái)被廣泛利用于醫(yī)療管理領(lǐng)域，在感染控制、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量監(jiān)控、器械消毒及供應(yīng)、手術(shù)安全核查等相關(guān)領(lǐng)域中均有應(yīng)用，該方法是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，也是螺旋式提高管理質(zhì)量的動(dòng)態(tài)過(guò)程，具有普適性。因其被戴明宣傳運(yùn)用后獲得普及,也被稱為“戴明環(huán)”。PDCA循環(huán)包括計(jì)劃(plan)、設(shè)計(jì)( design)、檢查(check)和處理(act)4個(gè)環(huán)節(jié)[9]。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷中心為江蘇省創(chuàng)傷質(zhì)控單位，在實(shí)際運(yùn)行遵循了PDCA管理原則，獲得了一定的成果。

1.1計(jì)劃階段采用回顧性系統(tǒng)分析的方法，將建立創(chuàng)傷中心前影響嚴(yán)重創(chuàng)傷救治時(shí)間的重要因素列出。①院前與院內(nèi)信息交換不通暢，院前急救無(wú)法將患者生命體征，受傷情況，嚴(yán)重程度有效告知院內(nèi)搶救室及創(chuàng)傷相關(guān)科室，而院內(nèi)也未能將搶救負(fù)荷反饋給院前，使得院內(nèi)無(wú)法提前進(jìn)行相關(guān)搶救措施的安排，甚至在某些情況下，受傷患者需要在院際間進(jìn)行二次轉(zhuǎn)運(yùn)，因此延長(zhǎng)了患者等待院內(nèi)救治的時(shí)間。②CT檢查在創(chuàng)傷的診斷與救治中具有重大價(jià)值[10]，但是在實(shí)際執(zhí)行CT檢查時(shí)，如何正確評(píng)估患者病情及外出行CT檢查時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，選擇進(jìn)行快速平掃或耗時(shí)更長(zhǎng)的增強(qiáng)掃描，均可對(duì)CT檢查的完成時(shí)間造成影響。③創(chuàng)傷患者需要建立人工氣道的種類(lèi)及時(shí)機(jī)非常具有挑戰(zhàn)性，既往急診外科及?？漆t(yī)師往往缺少相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)氣道管理的緊迫性及重要性重視不夠，且缺少獨(dú)立進(jìn)行氣管插管的技能，需要請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診后進(jìn)行氣管插管操作，這無(wú)疑會(huì)延長(zhǎng)人工氣道建立時(shí)間，而創(chuàng)傷患者可能因?yàn)槌鲅獙?dǎo)致氣管內(nèi)膜組織腫脹、水腫、軟組織變形，進(jìn)一步增加了人工氣道建立的困難。④在創(chuàng)傷患者需要進(jìn)行輸血治療時(shí)，交叉配血，血庫(kù)用血不足均可能延長(zhǎng)患者輸血時(shí)間。⑤嚴(yán)重創(chuàng)傷患者往往是多發(fā)傷，涉及多個(gè)?？剖中g(shù)治療，缺乏統(tǒng)一決策手術(shù)方案及先后次序的醫(yī)師及團(tuán)隊(duì)，日間手術(shù)室擇期手術(shù)較多，急診創(chuàng)傷手術(shù)難以及時(shí)安排房間設(shè)備及手術(shù)人員。

1.2設(shè)計(jì)階段針對(duì)計(jì)劃階段提出的問(wèn)題，我院首先建立院前及院內(nèi)信息化管理平臺(tái)，使得在院前患者的個(gè)人信息及受傷情況能傳入院內(nèi)；并建立創(chuàng)傷患者數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)搶救措施錄入系統(tǒng)，以定期分析回溯；形成了實(shí)體化的創(chuàng)傷搶救團(tuán)隊(duì)并提供獨(dú)立創(chuàng)傷復(fù)蘇單元；采用射頻識(shí)別(radio frequency identification，RFID)技術(shù)采集患者進(jìn)出復(fù)蘇室、CT室、創(chuàng)傷病房、ICU及手術(shù)室的具體時(shí)間，自動(dòng)采集數(shù)據(jù)，生成每個(gè)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的時(shí)間軸[11]。

1.3檢查階段檢查階段的目的是為了確認(rèn)實(shí)施的方案釋放已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，需要有量化的數(shù)據(jù)對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并再次討論改進(jìn)的方案，我院每月進(jìn)行急診外科內(nèi)質(zhì)控會(huì)議，由科主任主持，將本月接診的ISS≥16分的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行回溯分析，評(píng)估時(shí)間軸每個(gè)節(jié)點(diǎn)所消耗的平均時(shí)間。并由接診醫(yī)師提出每個(gè)搶救環(huán)節(jié)所遇到的問(wèn)題，并由團(tuán)隊(duì)成員討論救治過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)及不足，共同商討并總結(jié)改善相關(guān)復(fù)蘇流程。院內(nèi)初步急診復(fù)蘇的理想時(shí)間應(yīng)控制在患者在入搶救室后半小時(shí)之內(nèi)，然后盡快轉(zhuǎn)送到手術(shù)或創(chuàng)傷病房及ICU[12]。

1.4處理階段將檢查階段提出的改進(jìn)措施在實(shí)際工作中執(zhí)行，對(duì)于廣泛接受并行之有效的方法在復(fù)蘇流程中予以更新，同時(shí)將上一個(gè)PDCA循環(huán)后仍存在的問(wèn)題繼續(xù)進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)進(jìn)行再次評(píng)估及改進(jìn)。只有如此往復(fù)循環(huán)開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，才能實(shí)現(xiàn)救治水平的不斷提升[13]。

2 創(chuàng)傷復(fù)蘇時(shí)間軸管理及質(zhì)控

通過(guò)創(chuàng)傷PDCA質(zhì)控發(fā)現(xiàn)，影響最終創(chuàng)傷復(fù)蘇質(zhì)量及時(shí)間的往往是幾個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，可單獨(dú)作為質(zhì)控指標(biāo)存在[14]，而提升這些指標(biāo)則需要做到制訂并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的流程細(xì)節(jié)。見(jiàn)圖1。

圖1 PDCA循環(huán)及創(chuàng)傷復(fù)蘇時(shí)間軸流程圖

2.1院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間是指經(jīng)急救車(chē)輛轉(zhuǎn)運(yùn)的創(chuàng)傷患者從離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)至到達(dá)急診科的平均時(shí)間。同一創(chuàng)傷患者若經(jīng)多次轉(zhuǎn)運(yùn)，需計(jì)算院前總時(shí)間。其影響因素與急救呼叫與分配的模式，城市交通基礎(chǔ)建設(shè)及交通工具的選擇，以及院前院內(nèi)的銜接工作均有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)的創(chuàng)傷院前急救模式缺少完全的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15]，各地結(jié)合自身情況建立了多種模式，提升了院前轉(zhuǎn)運(yùn)的效率[16-17]。

得益于近年移動(dòng)信息技術(shù)的發(fā)展，建設(shè)院前院內(nèi)統(tǒng)一的信息化管理平臺(tái)，能使得區(qū)域急救資源調(diào)配合理化，患者的院前院內(nèi)信息得到同步傳輸及共享，使得院前急救及遠(yuǎn)程會(huì)診更加精細(xì)化從而進(jìn)一步縮短院前轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間，并將病情評(píng)估及治療干預(yù)提前[18]。

2.2團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)時(shí)間團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)時(shí)間是指嚴(yán)重創(chuàng)傷患者從到達(dá)急診科至院內(nèi)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)的平均時(shí)間，其影響因素多為創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)及組織情況，啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)。

實(shí)體化的創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括多急診外科(創(chuàng)傷外科)、麻醉、骨科、放射等專科的醫(yī)師，并由高年資急診外科醫(yī)師作為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)[19]。早期正確的啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)可以縮短處理的時(shí)間，并減少不必要的團(tuán)隊(duì)激活所造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，但啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)的條件并無(wú)完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)(American College of Surgeons Committee on Trauma，ACS-COT)[20]建議按照生理、解剖、損傷機(jī)制三方面要素，依據(jù)降階梯原則形成三階梯啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行降序優(yōu)先的判斷，或僅按照生理、解剖兩個(gè)部分的指標(biāo)形成兩階梯啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)。三階梯與兩階梯的啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)時(shí)間，救治效率及患者獲益的情況的孰優(yōu)孰劣也并無(wú)定論。

ISS評(píng)分系統(tǒng)是基于解剖學(xué)的創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，其分值高低與患者死亡率存在相關(guān)性，因此一般將ISS≥16分作為嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[21]。但將ISS評(píng)分作為團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，存在一定的局限性，如某些創(chuàng)傷表現(xiàn)為隱匿性，初次評(píng)估時(shí)并不能容易發(fā)生漏診，ISS評(píng)分低于實(shí)際外傷情況，且其并不能反應(yīng)患者的生理指標(biāo)，部分ISS<16分的創(chuàng)傷患者也需要團(tuán)隊(duì)進(jìn)行支持[22]。因此也有人提出，可在ISS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上結(jié)合患者生理指標(biāo)及需要進(jìn)行的緊急處置措施來(lái)作為啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)以縮短啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)的時(shí)間并提高準(zhǔn)確性[23]。

2.3全身快速CT完成時(shí)間全身快速CT完成時(shí)間是指嚴(yán)重創(chuàng)傷患者到達(dá)急診科至完成全身快速 CT 檢查的平均時(shí)間。該指標(biāo)反應(yīng)了患者完成病情評(píng)估并初步明確診斷所需要的時(shí)間，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的初步的處置及復(fù)蘇往往需要與評(píng)估同時(shí)進(jìn)行。按照美國(guó)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持ATLS原則[24]初步評(píng)估應(yīng)按照ABCDE的順序, 即氣道(Airway)、呼吸(Breath)、循環(huán)(Circulation)意識(shí)及功能障礙(Disablity)、暴露(Exposure)，未危及生命的則應(yīng)用創(chuàng)傷評(píng)估法(CRAMS)，即 循環(huán)(Circulation)、呼吸(Respiration)、腹部(Abdomen)、活動(dòng)(Motor)和語(yǔ)言(Speech)進(jìn)一步評(píng)估判斷病情輕重，查體和輔助檢查時(shí)推薦聯(lián)合(CRASHPLAN)，即心臟(Cardiac)、呼吸(Respiratory)、腹部(Abdomen)、脊柱(Spine)、頭部(Head)、骨盆(Pelvis)、動(dòng)脈(Arteries)、神經(jīng)(Nerves)順序行全身體格檢查?？焖俣咝У某醪皆u(píng)估無(wú)疑會(huì)將這段時(shí)間有效縮短。而對(duì)于初步評(píng)估及復(fù)蘇后未能明確出現(xiàn)部位的失血性休克患者，則推薦立即采取進(jìn)一步評(píng)估[25]。

盡管近年來(lái)超聲在創(chuàng)傷評(píng)估中扮演了越來(lái)越重要的角色，快速全身CT檢查的重要性仍不可被替代,尤其在胸腹部鈍性損傷中，被視為診斷金標(biāo)準(zhǔn)[26]?？s短患者進(jìn)行CT檢查所需要的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間也十分重要，CT室靠近創(chuàng)傷復(fù)蘇室已證明對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的存活率有顯著的積極影響，而轉(zhuǎn)運(yùn)距離超過(guò)50m以上則會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的效果[27]。外出CT檢查時(shí)應(yīng)評(píng)估患者是否經(jīng)過(guò)復(fù)蘇能暫時(shí)達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，并由創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)陪同隨時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)狀態(tài)。增強(qiáng)CT檢查雖會(huì)稍增加外出及整體CT完成時(shí)間，但增強(qiáng)CT在診斷胸腹腔內(nèi)鈍性外傷造成的隱匿性出血仍具有明顯優(yōu)勢(shì)[28]，并且可能對(duì)早期識(shí)別生命體征尚未明顯變化的失血性休克具有一定的幫助[30]，因此歐洲指南也推薦全身CT應(yīng)行頭頸部的平掃及胸腹盆的增強(qiáng)[25]。

2.4人工氣道建立時(shí)間人工氣道建立時(shí)間是指明確需建立人工氣道至完成此項(xiàng)操作的平均時(shí)間。氣道管理在創(chuàng)傷評(píng)估應(yīng)放在十分重要的地位，ATLS強(qiáng)調(diào)氣道的評(píng)估與處置的優(yōu)先級(jí)最高，創(chuàng)傷患者發(fā)生的任何病情變化，均應(yīng)對(duì)患者的氣道進(jìn)行重新的評(píng)估。氣道管理應(yīng)采用階梯管理方法，即按照創(chuàng)傷患者呼吸功能不全的程度以建立氣道，采用不同侵入程度的支持手段如喉罩、氣管插管、氣管切開(kāi)達(dá)到呼吸支持的目的[30]。

建立確定性人工氣道的金標(biāo)準(zhǔn)仍是經(jīng)口或經(jīng)鼻的氣管插管，創(chuàng)傷患者的插管難度較大，可視化喉鏡對(duì)于困難氣道的管理更具有優(yōu)勢(shì)，并能節(jié)約插管時(shí)間[31]。另外在條件受限，或確實(shí)存在罕見(jiàn)的困難氣道時(shí)，應(yīng)避免浪費(fèi)時(shí)間在建立最佳或確定氣道，采用簡(jiǎn)單方法建立非確定性的人工氣道，以縮短人工氣道建立時(shí)間[32]。

2.5輸血時(shí)間輸血時(shí)間是指從提出輸血至護(hù)士開(kāi)始執(zhí)行輸血的平均時(shí)間。2013年版 《嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識(shí)》定義了大量失血及大量輸血的概念[33]，并推薦在創(chuàng)傷大量失血時(shí)啟動(dòng)大量輸血方案(massive transfusion protocol，MTP)。MTP不單是單純恢復(fù)容量，還能提升患者的攜氧能力和止血能力以避免缺氧及創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生?，F(xiàn)行的MTP主要由止血復(fù)蘇同時(shí)早期輸血、持續(xù)輸血預(yù)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室支持三部分組成[34]。而如何正確且快速的啟動(dòng)MTP方案則成為縮短輸血時(shí)間的關(guān)鍵因素，如果MTP錯(cuò)誤的啟動(dòng)，在中國(guó)國(guó)情下不單單會(huì)帶來(lái)大量輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)浪費(fèi)寶貴的血資源。MTP的啟動(dòng)不能僅依賴單純的生命體征指標(biāo)[35]，有研究報(bào)道了一些MTP方案啟動(dòng)的預(yù)測(cè)評(píng)分方法，如TASH評(píng)分法、McLaughlin評(píng)分法、ABC評(píng)分法、PWH評(píng)分法和TICCS評(píng)分法等，但很難單純?cè)u(píng)價(jià)哪一種評(píng)分法更加準(zhǔn)確，對(duì)提升輸血效率貢獻(xiàn)更大，或更適合與中國(guó)國(guó)情[36-37]。而對(duì)于60歲以上老人，全身功能開(kāi)始減退，以上評(píng)分系統(tǒng)準(zhǔn)確性都有所下降[38]，對(duì)于啟動(dòng)MTP的評(píng)估需更加的謹(jǐn)慎。

2.6術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間是指嚴(yán)重創(chuàng)傷患者到達(dá)急診科時(shí)間至手術(shù)正式開(kāi)始的平均時(shí)間。手術(shù)或選擇性血管栓塞和出血時(shí)間的控制是降低病死率的關(guān)鍵點(diǎn)，就地開(kāi)展損傷控制性手術(shù)(damage control surgery，DCS)而非再次轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室是最節(jié)約術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間方法，這就需要在硬件準(zhǔn)備階段設(shè)置專門(mén)獨(dú)立的創(chuàng)傷復(fù)蘇室，并組建完整的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)。另外隨著損傷控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)概念的進(jìn)一步推廣及運(yùn)用，應(yīng)注意DCS應(yīng)作為DCR的一個(gè)重要組成部分進(jìn)行使用，而同為DCR理念的時(shí)間限制性的可允許性低血壓、大量輸血方案和氨甲環(huán)酸的使用應(yīng)與DCR置于同樣重要的地位，不可只單純重視DCS的作用而忽視其他復(fù)蘇手段[25]。而當(dāng)患者雖遭遇嚴(yán)重創(chuàng)傷，但血流動(dòng)力血穩(wěn)定且未出現(xiàn)酸中毒，低體溫或血凝障礙時(shí)，應(yīng)避免片面追求縮短術(shù)前時(shí)間而僅僅行DCS，應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室行初步的確定性手術(shù)，否則可能引起感染和再出血等并發(fā)癥的發(fā)生率升高，甚至對(duì)患者預(yù)后造成不良影響[39]。

3 結(jié)語(yǔ)及展望

總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平較成熟發(fā)達(dá)國(guó)家仍具有差距。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)及社會(huì)的發(fā)展帶來(lái)的創(chuàng)傷病例上漲，不斷提升嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平也成為當(dāng)務(wù)之急。通過(guò)社會(huì)對(duì)創(chuàng)傷相關(guān)疾病關(guān)注程度的加強(qiáng)，創(chuàng)傷復(fù)蘇單元及設(shè)備的建設(shè)，醫(yī)療資源的配置及創(chuàng)傷急救人員的培訓(xùn)，建立多學(xué)科的聯(lián)合救治機(jī)制及流程，并選擇合理的質(zhì)控方案以促進(jìn)持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)，是綜合提升嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平切實(shí)可行的途徑。