徐 莉，蔣正杰，黃光亮，苗鳳英

目前，傳染病依然是威脅人類生命健康最重要的危險因素之一，而新訓(xùn)部隊由于人員密集、平時密切接觸多、易感人群多等特點，更容易受到傳染病的威脅。因此，在新訓(xùn)部隊中進行免疫接種來控制傳染病的發(fā)生十分重要。但目前在新訓(xùn)部隊中的免疫接種工作仍然存在一些問題，尤其是在實施免疫接種的衛(wèi)生機構(gòu)條件、醫(yī)務(wù)人員對于接種程序和不良反應(yīng)的知識掌握以及新兵免疫接種基礎(chǔ)情況等方面情況不掌握，關(guān)于空軍新訓(xùn)部隊計劃免疫條件、接種者能力、接種反應(yīng)監(jiān)測等預(yù)防接種本底情況的研究較少，預(yù)防接種工作實施所參照的法規(guī)制度也相對滯后[1]?，F(xiàn)通過對上述三方面的基本情況進行調(diào)查研究，為今后空軍新訓(xùn)部隊預(yù)防接種工作的改進提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 整群抽取空軍某部2019年9月入伍新兵1 014名和該部所轄衛(wèi)生隊及其所屬的21名醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對象。

1.2 方法 設(shè)計新兵免疫接種基本情況自填式調(diào)查問卷，題型為單選題和不定項選擇題，內(nèi)容包括人員基本情況、免疫接種史、不良反應(yīng)史、對本次接種工作的了解程度和態(tài)度等。答題采取集中作答方式，由專人負(fù)責(zé)講解，答題完畢后當(dāng)場收回，采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析；對預(yù)防接種實施機構(gòu)的調(diào)查采用現(xiàn)場調(diào)查與問卷調(diào)查相結(jié)合的形式，實地考察接種場地和由負(fù)責(zé)人填寫調(diào)查問卷，對預(yù)防接種實施機構(gòu)的人員情況、硬件設(shè)施、制度管理和應(yīng)急方案等方面進行調(diào)查；對實施接種工作的醫(yī)務(wù)人員情況采用訪談和調(diào)查問卷相結(jié)合的形式，對醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷情況、培訓(xùn)情況、接種技術(shù)及接種不良反應(yīng)的識別和處置能力等進行評估。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共調(diào)查空軍某新訓(xùn)單位1 014名新兵，回收有效問卷953份，應(yīng)答率94.0%，年齡為17～23歲，新兵平均年齡19.4歲，中位數(shù)19歲，全部為男性，未婚；調(diào)查預(yù)防接種實施單位為本新訓(xùn)單位衛(wèi)生隊，共調(diào)查該衛(wèi)生隊的實施預(yù)防接種的醫(yī)務(wù)人員21名，其中包括11名醫(yī)師和10名衛(wèi)生員。

2.2 新兵入伍前各類疫苗接種本底情況 本次調(diào)查有37.5%的新兵保存有入伍前預(yù)防接種證，其他人對入伍前的免疫接種本底情況主要靠新兵的回憶，存在一定的回憶偏倚。多數(shù)新兵最后一次接種疫苗在國家計劃免疫期間，占86.8%；有11.6%的新兵最后一次接種疫苗在18歲之后；僅1.6%的新兵在1歲之后就未曾接種過疫苗（表1）。在一類疫苗中，乙肝疫苗的接種率最高，接種率達到68.7%；麻疹疫苗次之，接種率為34.5%；脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百白破疫苗和卡介苗接種率相對較低，接種率分別為10.0%、8.8%和6.1%；在二類疫苗中，流感疫苗接種率最高，為46.6%；水痘疫苗次之，為37.5%；狂犬病疫苗接種率為32.2%；甲肝疫苗接種率為22.7%；肺炎疫苗和輪狀病毒疫苗接種率較低，分別為2.9%和0.2%（表2）。

表1 某新訓(xùn)部隊新兵最后一次接種疫苗時間統(tǒng)計表

表2 某新訓(xùn)部隊新兵各類疫苗接種本底情況匯總表

2.3 新兵預(yù)防接種不良反應(yīng)史及處理情況 根據(jù)新兵的回憶調(diào)查，共有80人曾發(fā)生過預(yù)防接種不良反應(yīng)，發(fā)生率為8.4%。其中，有33人發(fā)生過局部明顯紅腫痛，發(fā)生率為3.5%；有26人發(fā)生過發(fā)熱，發(fā)生率為2.7%；有7人發(fā)生過嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，發(fā)生率為0.7%；有14人發(fā)生過其他不良反應(yīng)，發(fā)生率為1.4%。對這80名曾發(fā)生過不良反應(yīng)的新兵開展進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有35人在發(fā)生不良反應(yīng)后有專人對其進行過不良反應(yīng)調(diào)查，占43.8%；其余45人在不良反應(yīng)發(fā)生后并沒有專人對其進行過不良反應(yīng)調(diào)查，占56.2%。

2.4 新兵預(yù)防接種基本知識了解情況 根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，有58.1%（554/953）的新兵稱衛(wèi)生隊在進行預(yù)防接種前開展過預(yù)防接種相關(guān)知識的宣傳教育。對新兵進行預(yù)防接種相關(guān)知識的問卷調(diào)查的結(jié)果顯示，絕大多數(shù)的新兵不能完全正確選出此次新兵入伍需接種的軍隊計劃免疫種類如流腦、乙肝、流感和麻腮風(fēng)等四種疫苗，其中流腦疫苗的選擇率僅4.0%。關(guān)于接種后的注意事項，有57.9%的新兵正確的選擇了接種后需留觀30 min，84.1%的新兵正確選擇了要保持接種部位清潔，但僅有27.9%的新兵正確選擇了出現(xiàn)局部紅腫痛和輕微皮疹是正常反應(yīng)，有9.3%的新兵錯誤地選擇了接種后可揉搓接種部位加快疫苗吸收（表3）。有59.4%的新兵能夠正確認(rèn)識到過敏性休克不是正常接種反應(yīng)，但也有40.6%（387/953）的新兵不能正確區(qū)分接種正常反應(yīng)與不良反應(yīng)，其中有16.4%的新兵錯誤地認(rèn)為輕微發(fā)熱也屬于不良接種反應(yīng)。當(dāng)接種后24 h內(nèi)，出現(xiàn)局部紅腫痛硬結(jié)，輕微皮疹，發(fā)熱等癥狀，絕大多數(shù)新兵能正確選擇報告班長和前往衛(wèi)生隊就診兩項正確處理，分別為91.7%和77.8%（表4）。

表3 新兵對軍隊計劃免疫種類和注意事項了解程度統(tǒng)計表

表4 新兵對接種反應(yīng)和處理方法的選擇情況統(tǒng)計表

2.5 新兵對于預(yù)防接種的態(tài)度 絕大多數(shù)新兵認(rèn)為預(yù)防接種對預(yù)防疾病有重要意義，應(yīng)予以重視，占總?cè)藬?shù)的96.3%（918/953），僅有0.9%（9/953）的新兵認(rèn)為預(yù)防接種對人體可能有害，不應(yīng)強制接種，其余2.7%（26/953）的新兵認(rèn)為預(yù)防接種對疾病預(yù)防作用不明顯或利弊相當(dāng)，認(rèn)為預(yù)防接種可有可無；有93.1%（887/953）的新兵愿意主動進行預(yù)防接種，僅0.4%（4/953）的新兵不愿意主動進行預(yù)防接種，其余6.4%（61/953）的新兵對預(yù)防接種持無所謂的態(tài)度。

2.6 預(yù)防接種實施單位基本情況 經(jīng)調(diào)查，參與預(yù)防接種工作的醫(yī)務(wù)人員在接種工作開始前進行了1周左右的短期培訓(xùn)；此次接種現(xiàn)場未設(shè)立專用接種室，臨時接種室中候種區(qū)、接種區(qū)和觀察區(qū)三區(qū)劃分不明確，也未張貼分區(qū)標(biāo)識和注意事項，臨時接種室面積不足40 m2，配有1個普通冰箱、1個冷藏包及紫外線消毒燈，急救藥品及器械配備齊全，但未能每天定時監(jiān)測并記錄冰箱內(nèi)溫度；除缺少疫苗保存情況記錄本外，其他接種記錄齊全并嚴(yán)格按照要求填寫；制定了接種組織方案和應(yīng)急處置方案，但沒有對每種疫苗指定相應(yīng)的接種計劃。

2.7 實施預(yù)防接種的醫(yī)務(wù)人員基本情況 21名醫(yī)務(wù)人員中包括11名軍醫(yī)和10名衛(wèi)生員，其中72.7%的軍醫(yī)為本科學(xué)歷，27.3%的軍醫(yī)為碩士及以上學(xué)歷，全部軍醫(yī)均有過預(yù)防接種的工作經(jīng)歷，并了解部分疫苗，認(rèn)為自己有能力處置部分情況。軍醫(yī)對于預(yù)防接種的基本知識和操作規(guī)范了解情況較好，相關(guān)測試題平均正確率為89.1%，其中主要對需要肌內(nèi)注射的疫苗了解不全，正確率僅為54.5%；90.0%的衛(wèi)生員學(xué)歷為大專及以下，僅10.0%的學(xué)歷為本科，其中70.0%的衛(wèi)生員有過預(yù)防接種的工作經(jīng)歷，此次接種前全部衛(wèi)生員均進行過培訓(xùn)，有80.0%的衛(wèi)生員認(rèn)為自己可以識別并處置部分接種反應(yīng)，但有20.0%的衛(wèi)生員對于處置不良反應(yīng)完全沒有信心，衛(wèi)生員對于預(yù)防接種的基本知識和操作規(guī)范了解程度一般，相關(guān)測試題平均正確率為81.0%，其中主要是對不同種類疫苗同時接種的原則不了解，正確率為50.0%。使用Fisher確切概率法對軍醫(yī)和衛(wèi)生員每個問題的正確率進行分析，所有問題的總正確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.725，P＞0.05），尚不能認(rèn)為兩者正確率不同（表5）。

表5 醫(yī)務(wù)人員預(yù)防接種相關(guān)測試題正確率匯總表

3 討論

新兵來自不同地區(qū)，免疫接種本底情況差異較大，對2005年度新兵接種疫苗及免疫狀況調(diào)查顯示，973名新兵中，有明確預(yù)防接種史占55.3%，21.0%的新兵未曾接種過疫苗，23.7%是新兵不清楚自己是否接種過疫苗，此研究認(rèn)為新兵接種的疫苗和體內(nèi)抗體水平不能有效預(yù)防一些傳染病，更不能適應(yīng)戰(zhàn)時需要[2]。本研究的調(diào)查結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致，但本次調(diào)查的部分疫苗，如麻疹、百白破和狂犬疫苗等接種率明顯高于2005年的接種率，因此空軍新訓(xùn)部隊免疫接種本底情況與2005年比較在疫苗的接種種類和部分疫苗接種率方面都有所提高，但大多數(shù)疫苗的接種率依然達不到要求，所以仍需要繼續(xù)加強新兵計劃免疫工作來預(yù)防傳染病。本次調(diào)查結(jié)果卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等接種率過低，應(yīng)與新兵回憶偏倚有關(guān)，國家計免自2000年以后上述常規(guī)疫苗各地報告接種率均超過80%，因此在入伍時，應(yīng)通過索要計免接種本、要求征兵機構(gòu)提供、協(xié)調(diào)計免機構(gòu)查詢等方式，掌握新兵入伍前的準(zhǔn)確預(yù)防接種史，以此為依據(jù)設(shè)計更合理的接種方案[3]，減少重復(fù)接種與漏種的發(fā)生。目前許多新兵對于預(yù)防接種的認(rèn)識還僅僅停留在打預(yù)防針的層面，而對于預(yù)防接種的具體意義、所需接種疫苗的種類、接種前后的注意事項以及正常和不良接種反應(yīng)的識別知之甚少。由于部分官兵對疫苗接種相關(guān)知識了解程度掌握不一，對接種注射產(chǎn)生緊張、恐懼等不良情緒，受種者會出現(xiàn)暈針，如頭暈、出冷汗等現(xiàn)象[4]。而本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，40.6%新兵無法正確識別不良接種反應(yīng)，某些新兵不清楚接種后可能出現(xiàn)的正常接種反應(yīng)，以及出現(xiàn)接種反應(yīng)后，仍有2.7%的新兵會不正確地選擇不予理睬或自行服藥，可能會因此導(dǎo)致接種不良反應(yīng)無法得到及時處理或引起不必要的恐慌。因此，新訓(xùn)部隊衛(wèi)生機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)加強預(yù)防接種相關(guān)知識的宣傳教育，使每一名官兵確實了解預(yù)防接種的基本知識，同時使上級領(lǐng)導(dǎo)重視預(yù)防接種工作，配合預(yù)防接種工作的進行，確保預(yù)防接種工作高效、安全地展開[5]。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新訓(xùn)衛(wèi)生機構(gòu)冷鏈系統(tǒng)設(shè)備不完善，無嚴(yán)格的疫苗儲備、運輸、接種的管理和質(zhì)量監(jiān)測措施?；鶎有l(wèi)生單位除設(shè)備配備不齊全外，在技術(shù)人群方面缺乏嚴(yán)格的培訓(xùn)程序，操作不規(guī)范，這也是冷鏈系統(tǒng)不能維持的原因之一[6]。衛(wèi)生隊沒有專用的接種室，環(huán)境達不到接種要求，注射時人員密集，室內(nèi)通風(fēng)不好，增加了外源性污染的機會。另外，由于場地限制，組織預(yù)防接種實施時未根據(jù)實際條件劃定預(yù)診、接種、觀察3個功能區(qū)域，本次調(diào)查顯示還存在缺少記錄本、沒有規(guī)范填寫疫苗保存等情況，可能導(dǎo)致疫苗保存條件無法得到保證。下一步新訓(xùn)部隊衛(wèi)生部門應(yīng)盡可能改進預(yù)防接種的操作環(huán)境，盡力做到預(yù)診、接種、觀察3個功能區(qū)域分明，通風(fēng)良好且定時消毒，張貼預(yù)防接種注意事項等，并向國家計免標(biāo)準(zhǔn)的接種條件看齊。

在短時間內(nèi)集體接種時，工作量大，基層接種醫(yī)師不能認(rèn)真了解新兵的健康狀態(tài)、過敏史、疾病史，易導(dǎo)致過敏反應(yīng)增加和重種、錯種出現(xiàn)。接種疫苗過程中，未將疫苗液體搖勻、接種部位不正確、注射劑量及深淺度不夠準(zhǔn)確也是造成不良反應(yīng)的重要影響因素[7]，此次調(diào)查顯示，仍有20.0%的衛(wèi)生員對最基本的預(yù)防接種操作注意事項不了解。接種后沒有告知注意事項，也會增大不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能[8]。因此，相關(guān)部門每年應(yīng)組織專業(yè)人員對基層醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防接種的規(guī)范化培訓(xùn)，考核后持證上崗，確保預(yù)防接種過程中能正確識別和處理接種不良反應(yīng)，一旦發(fā)生緊急情況，能及時正確應(yīng)對。此次調(diào)查結(jié)果顯示，新兵入伍前乙肝疫苗接種率為68.7%，水痘疫苗接種率為37.5%，近年來，水痘疫情在全軍發(fā)病較高，軍隊現(xiàn)有計劃免疫種類中并無水痘疫苗，訓(xùn)練期間發(fā)生水痘疫情時，建議新訓(xùn)部隊?wèi)?yīng)向上級申請或自主籌措經(jīng)費采購疫苗，及時開展應(yīng)急接種，以阻斷疫情流行。我軍現(xiàn)有免疫規(guī)劃疫苗種類過少，在應(yīng)對戰(zhàn)爭和突發(fā)事件時，勢必會短時間內(nèi)出現(xiàn)應(yīng)急注射多種疫苗的情況，容易引起不良反應(yīng)的發(fā)生，從而造成部隊的非戰(zhàn)爭減員[9-10]，為避免此類風(fēng)險，還應(yīng)對軍隊計劃免疫做出整體調(diào)整。