張?zhí)m蘭，李向敏，毛志遠(yuǎn)，晉 穎，元霄梅，于海燕，樊再雯

分子靶向藥物對攜帶敏感突變基因腫瘤的治療具有精準(zhǔn)性和敏感性，分子靶向治療已成為基因突變的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的一線治療方案[1]。相比傳統(tǒng)的放、化療，表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors，E G F R-T K I s）不僅改善了表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變的NSCLC患者的無進(jìn)展生存期和總生存期，而且提高了生活質(zhì)量。但是EGFR-TKIs也不可避免出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。目前已發(fā)現(xiàn)EGFR-TKIs繼發(fā)性耐藥的機(jī)制主要有T790M突變、C-Met基因擴(kuò)增、K-ras基因突變、BRAF基因突變、小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化、上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化等?，F(xiàn)報道2例肺腺癌患者EGFR-TKIs治療后轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌的病例。

1 病例資料

例1，男，56歲，無吸煙史。2016年8月出現(xiàn)痰中帶血，10月就診北京某三甲醫(yī)院行胸部CT檢查提示：左肺下葉占位，行PET/CT檢查提示：左肺下葉腫塊影，約2.6 cm，肺癌可能性大（圖1A）。2016年11月于北京某三甲醫(yī)院行胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)，術(shù)后病理示：肺周圍性浸潤性腺癌，術(shù)后診斷：左下肺浸潤型腺癌（pT2N1M0，ⅡB期），免疫組化：TTF-1（+）、EGFR（++）、HER2（－）、P40（－）、CEA（+++）、P53（++）、PTEN（－）、Ki-67（50%），ALK（－）。術(shù)后組織行二代基因檢測（next generation sequence，NGS），示EGFR 18外顯子G719S(12.24%) 及20外顯子S768I(11.45%)突變，TP53突變（6.63%）。2016年12月—2017年2月原空軍總醫(yī)院腫瘤科行PC方案（培美曲塞+順鉑）化療4周期。期間定期復(fù)查。2018年1月復(fù)查PET/CT，示右側(cè)腎上腺新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，大小約1.8 cm；行頭顱增強(qiáng)MRI檢查，示左側(cè)額葉新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，大小約0.8 cm（圖1B）；遂于北京某三甲醫(yī)院行腦轉(zhuǎn)移病灶伽馬刀及右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶射波刀治療。2018年2月開始口服阿法替尼，30 mg，1 qd。1個月后復(fù)查，右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤消失；腦轉(zhuǎn)移瘤較前縮小，評價療效為部分緩解（partial remission，PR），并繼續(xù)口服阿法替尼。8個月后復(fù)查頭顱MRI，示腦轉(zhuǎn)移瘤消失（圖1C），療效評估完全緩解（complete response，CR）。期間定期復(fù)查，2019年7月發(fā)現(xiàn)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)升高：28.29 ng/ml（參考值：0～24 ng/ml）；行下腹CT檢查，示腹膜后新發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大者約4.6 cm×1.6 cm（圖1D）。2019年7月31日于北京某三甲醫(yī)院行腹膜后淋巴結(jié)射波刀治療。行全血NGS檢測，仍顯示EGFR18外顯子G719S突變 (26.8%) 及20外顯子S768I 突變（26.7%），TP53突變（43.5%）。2019年9月2日行頸部CT檢查，示左側(cè)頸根部鎖骨上窩腫大淋巴結(jié)，大小約3.4 cm×2.6 cm×3.3 cm（圖1E）。遂于原空軍總醫(yī)院行左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢，病理提示：符合小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移（圖2）。免疫組化：Ki-67（90%+），P53（+），TTF-1（+），NapsinA（－），CD56（+），syn（+），NSE（－），CgA（－），Ventana方法：ALK-L（－）。同時活檢組織行NGS檢測提示：EGFR 18外顯子G719S突變（40.3%）及20外顯子S768I突變（41.5%），TP53突變（76.8%）。2019年8月28日—12月19日行CE方案（依托泊苷+卡鉑）化療6周期，化療后出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制，升白細(xì)胞治療好轉(zhuǎn)?；熯^程中每2個周期復(fù)查頸部淋巴結(jié)超聲及腹部CT，均顯示病灶縮?。▓D1F、G），療效評價為PR。2020年1—2月行左鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)局部放射治療。2個月放療結(jié)束后于原空軍總醫(yī)院行PET/CT檢查，示全身未見明顯高代謝陽性病灶，療效評價CR，外周循環(huán)腫瘤細(xì)胞陰性。2020年5月行度伐利尤單抗持治療，期間定期復(fù)查，療效持續(xù)CR。

圖1 例1治療前后病灶的變化

圖2 例1病理圖片

例2，男，46歲，無吸煙史。2017年7月體檢發(fā)現(xiàn)左肺占位，遂于原空軍總醫(yī)院行PET/CT檢查，示左肺上葉周圍性肺癌（圖3A），7月19日于胸外科行左肺上葉切除并淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理：左肺上葉中分化腺癌，診斷：左肺腺癌（pT2aN0M0 ⅠB期）；免疫組化：CK7（－）、CK20（－）、CK5/6（－）、P53（++）、P40（－）、Ki-67（50%）、TTF-1（+）、EGFR（+++），Ventana方法：ALK-L（－）。未接受輔助化療。此后定期隨訪。2018年1月患者訴活動后腰痛，數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）：3分。行脊柱MRI檢查，示多處腰、胸椎體轉(zhuǎn)移；行顱腦MRI檢查，示左側(cè)顳葉海馬轉(zhuǎn)移瘤，大小約0.4 cm（圖3B）。同時行全血NGS檢測，示EGFR 21外顯子L858R突變（57.6%），TP53突變（19.1%）。2018年1月起口服吉非替尼，250 mg，1 qd，1周后患者訴腰部疼痛完全緩解，定期應(yīng)用唑來膦酸抑制骨轉(zhuǎn)移。期間每2個月復(fù)查，脊柱轉(zhuǎn)移灶、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤緩慢進(jìn)行性增大，療效評價緩慢進(jìn)展（progressive disease，PD）。2019年1月行頭顱MRI檢查，示顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，同時行全血NGS檢測，示EGFR 21外顯子L858R突變（81.4%），EGFR 20外顯子T790M突變（7.7%），TP53突變（25.2%）；考慮吉非替尼耐藥，給予奧希替尼，80 mg，口服，1 qd。2019年2月底患者訴腰痛，部位同前，NRS法疼痛評分：6～7分，2019年3月原空軍總醫(yī)院放療科行腰5椎及髂骨局部放療，并就診北京某三甲醫(yī)院行顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤伽馬刀治療。2個月后檢查頭顱、脊柱MRI均提示轉(zhuǎn)移瘤較前縮小，療效評價PR。2019年8月出現(xiàn)右側(cè)部分視野缺損，考慮腦轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫，給予貝伐珠單抗注射液靜滴緩解腦轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫導(dǎo)致視野缺損的癥狀。2019年9月初發(fā)現(xiàn)右頸部包塊，就診北京某三甲醫(yī)院行右側(cè)頸部包塊穿刺活檢，病理結(jié)果示：中-低分化腺癌，伴部分小細(xì)胞分化，免疫組化結(jié)果：Ki-67（+70%），TTF-1（+）、Syn（－）、CD56+、CK7（+）、Napsin-A（+）、p40（－）、CK20（－），考慮為肺來源轉(zhuǎn)移瘤；全血行NGS檢測，示EGFR 21外顯子L858R錯義突變，T790M突變消失，療效評價PD。2019年10月—2020年1月行貝伐珠單抗聯(lián)合培美曲塞+卡鉑方案治療4周期，同時繼續(xù)口服奧希替尼靶向治療，1個月后頸部彩超及頭顱MRI檢查，示轉(zhuǎn)移瘤較前縮小。胸部CT檢查，示右肺上葉新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，大小約0.7 cm，療效評價局部PR。2020年4月行第5周期貝伐珠單抗聯(lián)合培美曲塞+卡鉑方案治療，治療后出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制，對癥治療好轉(zhuǎn)。全血行NGS檢測，示EGFR 21外顯子L858R突變（58.7%），伴EGFR基因擴(kuò)增，TP53突變（19.2%）、RB1突變（1.8%）。于2020年5月1日、5月22日行西妥昔單抗聯(lián)合培美曲塞+卡鉑方案治療2周期。復(fù)查胸部CT提示右肺、殘余左下肺轉(zhuǎn)移瘤，右肺尖腫塊影較前未見明顯縮??；上腹部CT及上腹部MRI提示肝右后葉下段病灶，考慮轉(zhuǎn)移，療效評價緩慢PD?；颊呔芙^行頸部腫塊局部放射治療，于2020年6月18日行第1周期西妥昔單抗+培美曲塞+依托泊苷方案治療，治療后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，對癥治療好轉(zhuǎn)。1個月后復(fù)查胸部CT，示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（圖3C），部分較前增大，療效評價緩慢PD。故調(diào)整治療方案，于2020年8月1日開始行西妥昔單抗聯(lián)合紫杉醇維持治療，目前患者一般情況差，間斷爆發(fā)痛，給予對癥止痛治療。

2 討論

EGFR-TKIs已成為驅(qū)動基因陽性的NSCLC一線治療方案，但是其耐藥性依舊不可避免。SCLC轉(zhuǎn)化是耐藥的一種方式，目前關(guān)于NSCLC轉(zhuǎn)化為SCLC常見的假說有：①腫瘤異質(zhì)性假說：發(fā)生的轉(zhuǎn)化時間節(jié)點在EGFR-TKIs治療之前；②NSCLC轉(zhuǎn)化為SCLC假說：發(fā)生的轉(zhuǎn)化時間節(jié)點在EGFR-TKIs治療之后。③分子機(jī)制假說：RB1、TP53等基因突變與SCLC轉(zhuǎn)化是相關(guān)的。Lee等[2]認(rèn)為RB1和TP53基因同時突變使得NSCLC更傾向于轉(zhuǎn)化為SCLC。Offin等[3]研究發(fā)現(xiàn)，EGFR/TP53/RB1 3個基因共突變型肺癌有更高的組織學(xué)轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。Marcoux等[4]報道RB1、TP53和PIK3CA突變是EGFR突變的腺癌轉(zhuǎn)化為SCLC、神經(jīng)內(nèi)分泌癌常見的基因突變。Hayashi等[5]認(rèn)為RB1和TP53可作為發(fā)生SCLC轉(zhuǎn)化的潛在標(biāo)志物。2例患者TP53基因在轉(zhuǎn)化前后均存在，且突變豐度在轉(zhuǎn)化時較初治時增高；而第2例患者發(fā)生SCLC轉(zhuǎn)化后可見RB1基因突變。故TP53和RB1基因同時突變提示SCLC轉(zhuǎn)化的風(fēng)險提高，預(yù)后不良。

總結(jié)2例患者的相同點如下：①2位患者均為不吸煙男性；②肺腺癌伴EGFR基因突變；③經(jīng)EGFR-TKIs治療后表型由肺腺癌轉(zhuǎn)化為SCLC，且影像學(xué)顯示遠(yuǎn)處淋巴結(jié)進(jìn)行性增大；④發(fā)生轉(zhuǎn)化時伴有NSE水平的升高；⑤轉(zhuǎn)化后對EGFR-TKIs治療不敏感。2例病例不同點在于：①第1例患者為非經(jīng)典基因共突變（EGFR 18外顯子G719s和20外顯子S768I），有文獻(xiàn)顯示少見突變?nèi)?8外顯子（G719C、G719S、G719A）、21外顯子（L861Q）和20外顯子（S768I），對EGFR-TKIs也同樣敏感[6]，故給予患者口服阿法替尼；而第2例為常見突變（21外顯子 L858R），故給予患者口服吉非替尼。②第1位患者轉(zhuǎn)化為SCLC后對標(biāo)準(zhǔn)SCLC治療方案敏感；而第2位患者轉(zhuǎn)化為SCLC后對含鉑兩藥化療方案不敏感。建議肺腺癌EGFR-TKIs治療后轉(zhuǎn)化為SCLC的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)SCLC治療方案，這類患者可能會從鉑類化療中獲益[7]。有報道稱免疫檢查點抑制劑對EGFRTKIs耐藥后轉(zhuǎn)化的SCLC的患者的治療也有效果[8]。但是目前尚缺乏關(guān)于SCLC轉(zhuǎn)化免疫治療的大型研究。根據(jù)Horn等[9]研究，考慮SCLC轉(zhuǎn)化型肺癌有SCLC的特征，故對于第1例患者給予免疫維持治療，病情維持CR；而第2例患者一般情況差，給予保守治療。

定期檢測血清腫瘤標(biāo)志物對監(jiān)測EGFR-TKIs耐藥有一定的幫助作用。2例患者均在SCLC轉(zhuǎn)化時出現(xiàn)NSE升高。周彩存教授團(tuán)隊報道1例奧希替尼治療耐藥后發(fā)生SCLC轉(zhuǎn)化的肺腺癌患者，其血清NSE的波動與治療的反應(yīng)和腫瘤的進(jìn)展是一致的[10]，胡廷婷等[11]也發(fā)現(xiàn)2例NSCLC患者EGFR-TKI耐藥后SCLC轉(zhuǎn)化時NSE水平顯著升高。Zhang等[12]報道當(dāng)NSE升高5倍是肺腺癌轉(zhuǎn)化SCLC的高危因素。因此血清NSE可做為動態(tài)監(jiān)測SCLC轉(zhuǎn)化的指標(biāo)。

肺癌患者在治療前進(jìn)行NGS檢測，不論對于評估療效，還是預(yù)測耐藥都是有意義的。而且液體活檢相對于組織活檢來說，減少了對患者的有創(chuàng)操作，且更加靈活和方便，血液、胸水、腦脊液等均可做為檢測標(biāo)本，血液檢測EGFR T790M突變的敏感性高達(dá)70%～77%[13]，但是其特異性有待于提高，故目前兩次活檢對確診EGFR-TKIs耐藥的肺腺癌患者依舊為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)多項關(guān)于轉(zhuǎn)化SCLC的分子機(jī)制的研究，或許NGS檢測可以從分子機(jī)制為NSCLC向SCLC轉(zhuǎn)化的機(jī)制提供精準(zhǔn)判斷，從而為SCLC轉(zhuǎn)化的患者提供精準(zhǔn)治療。