王 靜，丁 曉，孫麗萍，楊雙喜，任燕龍

吸入性肺炎是由于患者誤吸入食物和酸性物質(zhì)而引起的化學(xué)性肺炎，直接損傷肺組織而導(dǎo)致肺部發(fā)生化學(xué)性炎癥。一般常見于胃內(nèi)食物誤吸入氣管引起的肺炎[1]。臨床中老年患者常見，并且由于咳嗽反射差，呼吸道分泌物排出困難，炎癥不易吸收等問題，會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，甚至危及到生命，且具有多次復(fù)發(fā)的可能，特別是在處理不當(dāng)時(shí)，造成低氧血癥的情況發(fā)生。需要通過有效的抗感染治療，以及呼吸支持等綜合治療，同時(shí)有效地排痰，只有保持呼吸道通暢，才能更好地控制肺部感染的緩解和消失。本研究回顧性分析吸人性肺炎并低氧血癥患者，采用纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）引導(dǎo)下支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）聯(lián)合BiPAP通氣治療[2]，進(jìn)行臨床療效觀察分析。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2018年8月—2019年9月我院收治的88例吸入性肺炎患者為研究對象，隨機(jī)分層分組為試驗(yàn)組44例，年齡60～75歲，平均（64±1.35)歲；對照組44例，年齡60～75歲，平均（65±1.12)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），包括基礎(chǔ)病、患病程度、化驗(yàn)檢查結(jié)果均符合對比研究；2組患者進(jìn)行對比研究前未使用可能會(huì)影響本次試驗(yàn)的藥物以及未接受過其他治療措施。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有其他疾病引起的意識(shí)障礙；②有反復(fù)肺炎發(fā)作史（突然發(fā)生呼吸困難、咳膿痰、發(fā)熱、精神萎糜、白細(xì)胞較高、肺部有干濕啰音，胸片有雙側(cè)或右肺不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影）；③血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg；④有明確誤吸史，支氣管道內(nèi)有食物殘留；并符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外肺結(jié)核以及肺部腫瘤；②非感染性肺間質(zhì)性疾??；③患者依從性差；④不同意本研究者。

1.2 方法 2組均給予氧療、吸痰、抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡及BiPAP通氣治療。對照組接受常規(guī)綜合治療；試驗(yàn)組在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上一經(jīng)確診即行纖支鏡BAL術(shù)，在行BAL后繼續(xù)給予BiPAP通氣治療。具體步驟如下：①設(shè)置體位，測量生命體征；②檢查前30 min記錄，霧化吸入利多卡因，霧化后鼻噴利多卡因2～3次；③連接纖維支氣管鏡，調(diào)整負(fù)壓，進(jìn)一步觀察患者反應(yīng)；④取活檢組織，浸泡在1:10甲醛稀釋液的樣品瓶中，術(shù)后做標(biāo)記；⑤測量生命的相關(guān)體征，溝通注意事項(xiàng)；⑥關(guān)閉機(jī)器，取出纖維支氣管鏡，用紗布清潔鏡面分泌物，再進(jìn)一步對纖維支氣管鏡進(jìn)行清水抽洗、清毒。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定 記錄2組治療前及治療72 h 后（未吸氧態(tài)）的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、飽和度(SaO2)以及急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ)分值。療效判定：①痊愈：治療后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及胸片檢均恢復(fù)正常；②顯效：治療后病情明顯緩解，但有未恢復(fù)正常的癥狀；③進(jìn)步：治療后病情好轉(zhuǎn)，但癥狀仍然存在，變化不明顯；④無效：治療7 d后病情無明顯緩解好轉(zhuǎn)，甚至有加重的跡象。有效率的計(jì)算：痊愈和顯效合計(jì)為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果及APACHE Ⅱ分值的比較 在治療前2組的血?dú)夥治鲋笜?biāo)及APACHE Ⅱ分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而治療后試驗(yàn)組PaO2、SaO2顯著高于對照組，PaCO2、APACHE Ⅱ分值試驗(yàn)組顯著低于對照組(P＜0.01）（表1）。

表1 2組吸入性肺炎患者治療前后間血?dú)庵笜?biāo)及APACHEⅡ評(píng)分比較

2.2 TNF-α、IL-6、IL-10水平比較 TNF-α、IL-6 IL-10比較，2組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在治療后試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 2組吸入性肺炎患者血清 TNF-α、IL-6、IL-10 水平比較 (ng/L)

2.3 有效率及病死率的比較 結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率明顯高于對照組（表3），試驗(yàn)組28 d病死率優(yōu)于對照組（表4）。

表3 2組吸入性肺炎患者有效率比較

表4 2組吸入性肺炎患者28 d病死率

3 討論

吸入性肺炎并低氧血癥，很容易引起肺部大面積感染，這些產(chǎn)生的炎性介質(zhì)，使肺臟自身的功能產(chǎn)生急性衰竭，特別是對于老年患者來說容易引發(fā)多器官功能衰竭的發(fā)生。從而使吸入性肺炎伴低氧血癥的病死率逐年高漲，所以需要及時(shí)的進(jìn)行吸痰、吸氧，以抗感染、祛濃痰等綜合治療，對于吸入性肺并低氧血癥患者來說行無創(chuàng)通氣治療意義重大[3]。這是基于早期采取安全有效的無創(chuàng)治療的關(guān)鍵點(diǎn)。

對吸入性肺炎患者來說，盡早吸出誤吸的異物和氣道內(nèi)分泌物是改善肺通氣，滿足換氣的關(guān)鍵因素。從理想的操作方法和過程來說，首先要清除支氣管內(nèi)分泌物，有條件的要對肺泡也進(jìn)行清理；其次要進(jìn)行化濃痰，最后，使抗生素在氣道內(nèi)發(fā)揮殺菌的作用。對于吸入性肺炎患者來說，痰液黏稠、位置較深排出較難，常規(guī)吸痰受吸引能力的限制，對支氣管和肺泡內(nèi)形成的分泌物的清理效果一般[4]。同時(shí)也不易進(jìn)行長期、較頻的操作，會(huì)影響到氣道黏膜的完整，容易引發(fā)損傷，同時(shí)患者痛苦耐受有限，加上如果操作不當(dāng)容易帶人新的細(xì)菌，造成醫(yī)源性感染。

基于這樣的背景，近年來纖支鏡BAL的應(yīng)用，可以說更好的解決了吸痰和翻身拍背體位引流等常規(guī)治療上的難點(diǎn)和不易之處。纖支鏡可以在直觀選擇對異物、黏稠分泌物進(jìn)行有效的沖洗，并通過導(dǎo)管可以輕忪的引流和排出食物殘留，以及對于支氣管腔內(nèi)分泌物的清除，可以有效的對細(xì)菌繁殖及感染程度降到較低；并且近年來的臨床實(shí)踐進(jìn)一步證明，可稀釋刺激性較強(qiáng)的胃酸，減輕化學(xué)性刺激反應(yīng)，對于減少氣道黏膜損傷有較好的作用。同時(shí)對于纖支鏡來說，可以更好的減少肺內(nèi)炎性分泌物和炎性介質(zhì)，進(jìn)一步改善局部通氣功能[5]。對于纖支鏡來說不僅可以進(jìn)行治療，更為重要的是可以取得下呼吸道標(biāo)本，從而對病原體的診斷有重要指導(dǎo)價(jià)值，這也是近年來在臨床上利用纖支鏡取活檢能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)一些惡性疾疾，并在早期得到治療的作用價(jià)值。

本研究從吸入性肺炎伴低氧血癥的臨床癥狀出發(fā)，通過纖維支氣管鏡引導(dǎo)下BAL聯(lián)合BiPAP通氣治療，對于促進(jìn)O2交換及CO2排出，提高PaO2，降低PaCO2，提高SaO2，均有顯著的效果。并且在反復(fù)沖洗后對于炎癥介質(zhì)的消除有著積極的作用?？梢灾苯佑行У臍⒉【偈寡装Y吸收，從某種程度上也對降低抗生素的不良反應(yīng)有一定的價(jià)值。

本研究進(jìn)一步證明觀察組與對照組的比較治療中的纖支鏡BAL聯(lián)合BiPAP的治療方案在效果及有效率上明顯優(yōu)于對照組。并且在28 d病死率上觀察組明顯優(yōu)于對照組，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。