陳昌望，劉 杲，周 玲，周 濟(jì)，吳泉峰，孫建華

結(jié)腸癌屬消化系統(tǒng)較為常見的惡性腫瘤之一，特別是近來(lái)隨著國(guó)人飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，結(jié)腸癌的發(fā)病率逐漸升高，且右半結(jié)腸癌的比例明顯增大，同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道右半結(jié)腸癌患者的5年生存率明顯低于左半結(jié)腸癌，因此，針對(duì)右半結(jié)腸癌的防治已逐漸成為臨床上亟待解決的問(wèn)題之一[1-3]。目前，腹腔鏡下根治術(shù)是治療右半結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一且已得到普遍應(yīng)用，但多個(gè)研究證實(shí)，腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)且對(duì)醫(yī)師的能力要求較高，同時(shí)右半結(jié)腸解剖特殊，若出血腹腔鏡下很難控制止血，而微創(chuàng)切口右半結(jié)腸切除術(shù)相較腹腔鏡而言具有微創(chuàng)且學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)勢(shì)，因此備受臨床醫(yī)師青睞[4-6]。本研究通過(guò)分析微創(chuàng)切口與開腹手術(shù)治療右半結(jié)腸癌的臨床療效及術(shù)后麻痹性腸梗阻發(fā)生的相關(guān)性因素，以期為右半結(jié)腸癌術(shù)式的優(yōu)化選擇及降低術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)生率提供一定的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取恩施州中心醫(yī)院2016年4月—2018年6月收治的62例的結(jié)腸癌患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為研究組與對(duì)照組，其中研究組30例，采用微創(chuàng)切口右半結(jié)腸切除術(shù)，其中男20例，女10例；年齡為41～76歲，平均（53.5±4.8）歲；臨床分期：Ⅱ期18例、Ⅲ期12例；腫瘤部位：升結(jié)腸22例、回盲部8例；分化程度：高分化15例、中分化9例、低分化6例；對(duì)照組32例，采用開腹右半結(jié)腸切除術(shù)，其中男19例，女13例；年齡為43～79歲，平均（55.2±5.0）歲；臨床分期：Ⅱ期21例、Ⅲ期11例；腫瘤部位：升結(jié)腸22例、回盲部10例；分化程度：高分化14例、中分化9例、低分化9例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均病理證實(shí)為結(jié)腸癌且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②排除合并其他腫瘤者；③排除合并嚴(yán)重心、肝、肺等重要臟器功能障礙者；④所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 研究組：經(jīng)腹直肌在右上腹位置做一切口（長(zhǎng)約7 cm），而后依照完整結(jié)腸系膜切除原則[7]逐步游離腸系膜、Toldt筋膜等，然后顯露胰頭并游離十二指腸等重要解剖位置，進(jìn)而在根部離斷相應(yīng)的結(jié)腸供血血管，同時(shí)徹底清掃淋巴結(jié)，之后離斷腫瘤段腸管并將橫結(jié)腸與回腸端端吻合。對(duì)照組：采用開腹右半結(jié)腸切除術(shù)，于回結(jié)腸動(dòng)脈投影打開結(jié)腸系膜，完全暴露回結(jié)腸的血管，將血管根部的淋巴脂肪組織清除，夾閉并切斷回結(jié)腸的血管，在腸系膜上靜脈右緣從下向上切開右結(jié)腸系膜后葉，沿結(jié)腸系膜后葉和腎前筋膜之間的無(wú)血管區(qū)游離至肝區(qū)，完整切除結(jié)腸系膜前后葉，清掃淋巴脂肪組織。右結(jié)腸血管、主干、右支并夾閉切斷，沿腸系膜上靜脈向上完全暴露。需注意血管的變異，在血管根部切開各主干的動(dòng)靜脈，清除中央組淋巴結(jié)。切開胃結(jié)腸韌帶、右膈結(jié)腸韌帶、游離升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲，將右半結(jié)腸的韌帶切開，放入傷口保護(hù)裝置后，切除其右半結(jié)腸，并進(jìn)行回腸結(jié)腸吻合[8]。術(shù)后2組患者根據(jù)病情行輔助化療并門診隨訪2年。

1.3 評(píng)估指標(biāo) ①比較2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)差異；②比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異；③比較2組患者預(yù)后情況差異；④運(yùn)用單因素及多因素Logistic回歸分析法分析所有患者常見術(shù)后并發(fā)癥麻痹性腸梗阻發(fā)生的相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析應(yīng)用多因素Logistic回歸分析法分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)差異比較 2組在手術(shù)時(shí)間及清掃淋巴結(jié)枚數(shù)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在術(shù)中出血量、住院時(shí)間及肛門排氣時(shí)間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 2組右半結(jié)腸癌患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)差異比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異比較 研究組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)（表2）。

表2 2組右半結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

2.3 預(yù)后情況差異比較 門診隨訪2年，2組復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率、生存率比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)（表3）。

2.4 右半結(jié)腸癌術(shù)后麻痹性腸梗阻并發(fā)癥的單因素分析 與右半結(jié)腸癌術(shù)后麻痹性腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)的因素包括年齡、手術(shù)時(shí)間、腹部手術(shù)史及術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)（P＜0.05）(表4)。

2.5 右半結(jié)腸癌術(shù)后麻痹性腸梗阻并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析 經(jīng)多因素Logistic分析，手術(shù)時(shí)間及腹部手術(shù)史是影響右半結(jié)腸癌術(shù)后麻痹性腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表5）。

表5 右半結(jié)腸癌術(shù)后麻痹性腸梗阻并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

結(jié)腸癌的發(fā)生常被認(rèn)為與飲食習(xí)慣、家族遺傳等因素相關(guān)，目前手術(shù)切除仍是治療結(jié)腸癌的主要手段，而針對(duì)右半結(jié)腸癌，有文獻(xiàn)證明微創(chuàng)切口右半結(jié)腸切除術(shù)優(yōu)勢(shì)顯著，本研究通過(guò)分析兩種臨床上常規(guī)應(yīng)用的手術(shù)方式治療右半結(jié)腸癌的臨床療效和術(shù)后常見并發(fā)癥麻痹性腸梗阻發(fā)生的相關(guān)性影響因素，旨在為右半結(jié)腸癌的有效治療及術(shù)后并發(fā)癥的避免提供依據(jù)[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者在手術(shù)時(shí)間及清掃淋巴結(jié)枚數(shù)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在術(shù)中出血量、住院時(shí)間及肛門排氣時(shí)間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此表明微創(chuàng)切口右半結(jié)腸切除術(shù)在和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療右半結(jié)腸癌臨床療效相近的情況下，可更好的控制術(shù)中出血，同時(shí)由于手術(shù)創(chuàng)傷小，有助于加快患者短期恢復(fù)進(jìn)程[11-12]。而在預(yù)后方面，2組患者2年復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率和生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)了微創(chuàng)切口右半結(jié)腸切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的優(yōu)勢(shì)所在。

術(shù)后并發(fā)癥是患者早期恢復(fù)特別需要注意的問(wèn)題之一，研究表明麻痹性腸梗阻、吻合口瘺及切口感染等是結(jié)腸癌患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，而其中麻痹性腸梗阻最為多見[13]。本研究顯示，研究組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率（23.33%）與對(duì)照組（34.38%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2組術(shù)后麻痹性腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生率均較其他并發(fā)癥高。因此，為了降低此并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究對(duì)其相關(guān)性影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示與右半結(jié)腸癌術(shù)后麻痹性腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)的因素包括年齡、手術(shù)時(shí)間、腹部手術(shù)史及術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)，而經(jīng)多因素Logistic回歸分析，手術(shù)時(shí)間及腹部手術(shù)史是影響右半結(jié)腸癌術(shù)后麻痹性腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），分析原因可能為有腹部手術(shù)史的患者常有腹部器官解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及黏膜粘連嚴(yán)重等因素，進(jìn)而使得術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)生率升高，而手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也會(huì)增加腸道在空氣中的暴露時(shí)間，從而刺激交感神經(jīng)促進(jìn)麻痹性腸梗阻的發(fā)生[14-16]。

綜上所述，微創(chuàng)切口右半結(jié)腸切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌與開腹手術(shù)療效及預(yù)后相近的情況下，具有出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)明確了右半結(jié)腸癌術(shù)后麻痹性腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)影響因素，此有助于臨床醫(yī)師更為準(zhǔn)確的對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。